Traumatismo abdominal cerrado
¿Cuál es la mejor prueba de evaluación?: El traumatismo abdominal cerrado a menudo es un desafío diagnóstico. De los datos hallados se infiere que el examen FAST es la prueba más precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesión intrabdominal.
Autor(es): Nishijima D. K. Simel D. L., Wisner D. H.
Enlace: JAMA 2012;307:1517-1527.
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Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%) son causa de una considerable proporción de las muertes por traumatismo.
Los choques vehiculares y las caídas son las causas más frecuentes de traumatismo cerrado, que a menudo constituye un desafío diagnóstico. Los pacientes con lesiones graves y hemorragia persistente exigen diagnóstico y tratamiento inmediatos (laparotomía o embolización arteriográfica). Los pacientes con traumatismo de aspecto menos grave o sin lesión aparente en el examen inicial pueden sin embargo tener lesiones intrabdominales graves y el retraso en el diagnóstico de estas lesiones es una causa importante de morbimortalidad prevenible.
▶ Pacientes hemodinámicamente inestables
El examen abdominal para detectar lesión intrabdominal en pacientes inestables suele no ser fiable debido a la frecuencia de factores concomitantes tales como otras lesiones, intubación endotraqueal y alteración de la conciencia por lesiones neurológicas o embriaguez. Debido a que estos pacientes a menudo están demasiado inestables para poder trasladarlos a fin de obtener una tomografía computarizada (TC), se emplean pruebas diagnósticas a la cabecera del paciente, como la ecografía o el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) para determinar rápidamente la necesidad de laparotomía exploratoria.
▶ Pacientes hemodinámicamente estables
En los pacientes hemodinámicamente estables, la TC abdominal es la prueba diagnóstica por imágenes de referencia para identificar las lesiones abdominales. La TC abdominal helicoidal es sensible (97%-98%) y específica (97%-99%) para las lesiones abdominales.
Las recomendaciones traumatológicas actuales aconsejan la TC abdominal para pacientes con examen físico no fiable; dolor abdominal con la palpación, contusiones de la pared abdominal o fracturas múltiples de costillas o líquido intraperitoneal en la ecografía. Sin embargo, menos del 20% de las TC abdominales obtenidas en pacientes con traumatismo cerrado muestran una lesión intrabdominal y menos del 3% tienen lesiones que necesitan intervención quirúrgica.
Cuando se abusa de su empleo, las TC abdominales contribuyen a aumentar los gastos sanitarios, así como el riesgo de nefropatía inducida por la sustancia de contraste y el riesgo de neoplasia inducida por la radiación.
El objetivo de este estudio fue evaluar sistemáticamente la precisión de los síntomas, los signos, las pruebas de laboratorio y los estudios por imágenes para identificar las lesiones intrabdominales en pacientes con traumatismo abdominal cerrado.
Se incluyó la ecografía abdominal (Focused Assessment With Sonography for Trauma [FAST]) porque cuando es realizada por un médico del servicio de urgencias puede ser parte de la evaluación clínica inicial para la lesión intrabdominal.
▶ Pacientes hemodinámicamente estables
En los pacientes hemodinámicamente estables, la TC abdominal es la prueba diagnóstica por imágenes de referencia para identificar las lesiones abdominales. La TC abdominal helicoidal es sensible (97%-98%) y específica (97%-99%) para las lesiones abdominales.
Las recomendaciones traumatológicas actuales aconsejan la TC abdominal para pacientes con examen físico no fiable; dolor abdominal con la palpación, contusiones de la pared abdominal o fracturas múltiples de costillas o líquido intraperitoneal en la ecografía. Sin embargo, menos del 20% de las TC abdominales obtenidas en pacientes con traumatismo cerrado muestran una lesión intrabdominal y menos del 3% tienen lesiones que necesitan intervención quirúrgica.
Cuando se abusa de su empleo, las TC abdominales contribuyen a aumentar los gastos sanitarios, así como el riesgo de nefropatía inducida por la sustancia de contraste y el riesgo de neoplasia inducida por la radiación.
El objetivo de este estudio fue evaluar sistemáticamente la precisión de los síntomas, los signos, las pruebas de laboratorio y los estudios por imágenes para identificar las lesiones intrabdominales en pacientes con traumatismo abdominal cerrado.
Se incluyó la ecografía abdominal (Focused Assessment With Sonography for Trauma [FAST]) porque cuando es realizada por un médico del servicio de urgencias puede ser parte de la evaluación clínica inicial para la lesión intrabdominal.
Se efectuó una búsqueda estructurada en las bases de datos MEDLINE (1950- enero de 2012) y EMBASE (1980-enero de 2012) para identificar los estudios sobre el diagnóstico de las lesiones intrabdominales. Se efectuó otra búsqueda estructurada de los estudios que evaluaron la ecografía a la cabecera del paciente. Se incluyeron los estudios de exactitud diagnóstica para lesión intrabdominal que compararon por lo menos un dato con un estándar de referencia (TC abdominal, lavado peritoneal diagnóstico, laparotomía, autopsia y/o evolución clínica) para lesión intrabdominal. Doce estudios sobre datos clínicos y 22 estudios sobre ecografía reunieron los criterios de inclusión para la extracción de datos.
Todos los estudios analizados fueron prospectivos e incluyeron un estándar de referencia.
▶ Prevalencia de lesión intrabdominal en pacientes que llegan a la consulta con traumatismo abdominal
La prevalencia de lesión intrabdominal en pacientes adultos de servicios de urgencias con traumatismo abdominal cerrado en todos los estudios con evidencia de nivel 1 y 2 (n = 23 estudios con 15 750 pacientes) fue del 13% (IC del 95, 10%-17%). Entre todos los estudios con evidencia de nivel 1 y 2 que comunicaron la prevalencia de lesiones clínicamente significativas, el 4,7%(IC del 95%, 2,5%-8,6%) necesitó cirugía o embolización arteriográfica de las lesiones.
▶ Precisión de los datos de la historia clínica y el examen físico
Factores de riesgo. El mecanismo del traumatismo (caída, peatón atropellado por un vehículo, choque de auto, choque de motocicleta u otras causas) no identificó a los pacientes con probabilidades de sufrir una lesión intrabdominal. Fue más probable que sufrieran una lesión abdominal aquellos pacientes que necesitaron intubación en el momento o en el servicio de urgencias.
▶ Síntomas abdominales y examen
En pacientes con traumatismo abdominal cerrado, el dolor abdominal como síntoma (Cociente de probabilidades [CP], 1,6; IC del 95%, 1,3-2,0) y el dolor abdominal con la palpación (CP 1,4; IC del 95%, 1,3-1,5) tuvieron menor valor pronóstico para identificar la lesión intrabdominal en relación con otros datos. El dolor de rebote fue infrecuente, pero su presencia tuvo alto CP (6,5; IC del 95%, 1,8-24). La distensión abdominal (CP, 3,8; IC del 95%, 1,9-7,6) o la defensa abdominal (CP, 3,7; IC del 95% CI, 2,3-5,9) parece ser más fiable que el dolor de rebote debido a los intervalos de confianza más estrechos. El signo del cinturón de seguridad (excoriación o equimosis secundaria al cinturón de seguridad sobre el abdomen) en pacientes que sufrieron una colisión vehicular también es útil (CP 5,6-9,9).
▶ Datos extrabdominales
La hipotensión al llegar al servicio de urgencias (presión sistólica <90 mm Hg; CP, 5,2; IC del 95%, 3,5-7,5) es uno de los signos más útiles para todos los pacientes con traumatismo abdominal. También tienen mayor probabilidad de lesión abdominal los pacientes con alteración del estado mental (escala de coma de Glasgow < 14; CP, 1,8-2,0), así como los que llegan con fractura femoral junto con el traumatismo abdominal (CP, 2.9; IC del 95%, 2,1-4,1).
▶ Exámenes complementarios
Las pruebas de laboratorio que sugieren una lesión intrabominal son el déficit de bases < −6 mEq/l, el aumento de las transaminasas hepáticas, la hematuria, la anemia, y las alteraciones en la radiografía de tórax.
▶ Ecografía (examen FAST)
El examen FAST es por lejos la prueba a la cabecera del paciente más precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesión intrabdominal. El examen FAST positivo indica la probabilidad de lesión intrabdominal con un CP de 69 (IC del 95%, 38-101). El examen FAST normal disminuye la probabilidad de lesión intrabdominal (CP, 0,18; IC del 95%, 0,11-0,25).
▶ Exactitud de la impresión de los médicos sobre la lesión intrabdominal y reglas de decisión clínica.
Se compararon las impresiones clínicas globales de los médicos acerca de la lesión intrabdominal (relevadas antes de la TC) con las reglas de decisión clínica en dos estudios con evidencia nivel 1 . Ambos estudios mostraron que el CP aumentaba apropiadamente para una lesión intrabdominal a medida que aumentaba la impresión de los médicos de la probabilidad de dicha lesión.
Se estudiaron combinaciones de datos porque los datos individuales y la impresión clínica no identifican con exactitud a los pacientes que no sufren lesión intrabdominal tras un traumatismo abdominal. El examen físico normal (estado mental normal y falta de defensa y de dolor abdominal con la palpación) además de las pruebas de laboratorio (aspartato aminotransferasa, recuento de leucocitos y hematocrito) normales sugirieron una probabilidad muy baja de lesión intrabdominal (CP, 0,06; 95% CI, 0,01-0,45). El agregado de la radiografía de tórax normal y el examen FAST normal podrían descartar una lesión intrabdominal (CP, 0,05; 95% CI, 0-0,80) si no fuera por los amplios intervalos de confianza. Igualmente, frente a la falta de hematuria, de dolor abdominal y del reborde costal con la palpación, de radiografía de tórax patológica y de fractura del fémur junto con estado mental normal y hematocrito inicial del 30% la lesión abdominal fue muy poco probable y los intervalos de confianza fueron los más estrechos de todas las combinaciones de datos (CP, 0.10; 95%CI, 0,06-0,17).
▶ Exactitud de los datos para detectar lesiones intrabdominales clínicamente significativas
En un estudio de evidencia de nivel 1, las características de las pruebas para los síntomas, signos, estudios complementarios y radiografías para identificar pacientes con lesiones intrabdominales clínicamente significativas (cirugía terapéutica o embolización arteriográfica) no fueron sustancialmente diferentes de los de cualquier lesión abdominal. Sin embargo, cuando los médicos registraron su impresión global de cualquier lesión tras incorporar los resultados de sus hallazgos clínicos, de los exámenes de laboratorio y de las radiografías (escala ordinal de lo menos probable a los más probable), los investigadores hallaron un aumento escalonado de la prevalencia de estas lesiones intrabdominales clínicamente significativas (0,34%, 0%, 2,0%, 21%, y 52%, respectivamente, para la sospecha creciente).
Dos estudios de evidencia de nivel 1 evaluaron las combinaciones de datos explícitos para identificar pacientes con lesiones clínicamente significativas. La ausencia de dolor abdominal o del reborde costal con la palpación, de hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg), de hematuria (≥ 25 eritrocitos/campo de gran aumento) y anemia (hematocrito < 30%), junto con estado mental normal, es la mejor combinación de datos para descartar la lesión intrabdominal clínicamente significativa (CP, 0,02; IC del 95%, 0-0,29).
Tres estudios de evidencia de nivel 1 y 2 presentaron datos que permitieron ver la eficacia del examen FAST para detectar lesiones clínicamente significativas. Uno de estos estudios definió como lesión clínicamente significativa aquélla que necesitó una laparotomía terapéutica (en lugar de laparotomía diagnóstica) dentro de las 24 horas del traumatismo. Otros dos estudios la definieron como la lesión que exige la laparotomía terapéutica o la embolización arteriográfica.
Para identificar a estos pacientes, el examen FAST positivo tuvo un CP de 16 (95% CI, 12-21) mientras que con el examen FAST negativo disminuyó la probabilidad de una lesión significativa (CP, 0.26; 95% CI, 0,10-0,67).
Posiblemente, ninguna combinación explícita de datos clínicos mejora la precisión para identificar una lesión intrabdominal en relación con la impresión clínica. Son necesarios más estudios para determinar el impacto de la impresión clínica antes y después del examen FAST a fin de poder definir mejor la importancia del FAST con combinaciones explícitas de datos o sin ellas.
▶ Prevalencia de lesión intrabdominal en pacientes que llegan a la consulta con traumatismo abdominal
La prevalencia de lesión intrabdominal en pacientes adultos de servicios de urgencias con traumatismo abdominal cerrado en todos los estudios con evidencia de nivel 1 y 2 (n = 23 estudios con 15 750 pacientes) fue del 13% (IC del 95, 10%-17%). Entre todos los estudios con evidencia de nivel 1 y 2 que comunicaron la prevalencia de lesiones clínicamente significativas, el 4,7%(IC del 95%, 2,5%-8,6%) necesitó cirugía o embolización arteriográfica de las lesiones.
▶ Precisión de los datos de la historia clínica y el examen físico
Factores de riesgo. El mecanismo del traumatismo (caída, peatón atropellado por un vehículo, choque de auto, choque de motocicleta u otras causas) no identificó a los pacientes con probabilidades de sufrir una lesión intrabdominal. Fue más probable que sufrieran una lesión abdominal aquellos pacientes que necesitaron intubación en el momento o en el servicio de urgencias.
▶ Síntomas abdominales y examen
En pacientes con traumatismo abdominal cerrado, el dolor abdominal como síntoma (Cociente de probabilidades [CP], 1,6; IC del 95%, 1,3-2,0) y el dolor abdominal con la palpación (CP 1,4; IC del 95%, 1,3-1,5) tuvieron menor valor pronóstico para identificar la lesión intrabdominal en relación con otros datos. El dolor de rebote fue infrecuente, pero su presencia tuvo alto CP (6,5; IC del 95%, 1,8-24). La distensión abdominal (CP, 3,8; IC del 95%, 1,9-7,6) o la defensa abdominal (CP, 3,7; IC del 95% CI, 2,3-5,9) parece ser más fiable que el dolor de rebote debido a los intervalos de confianza más estrechos. El signo del cinturón de seguridad (excoriación o equimosis secundaria al cinturón de seguridad sobre el abdomen) en pacientes que sufrieron una colisión vehicular también es útil (CP 5,6-9,9).
▶ Datos extrabdominales
La hipotensión al llegar al servicio de urgencias (presión sistólica <90 mm Hg; CP, 5,2; IC del 95%, 3,5-7,5) es uno de los signos más útiles para todos los pacientes con traumatismo abdominal. También tienen mayor probabilidad de lesión abdominal los pacientes con alteración del estado mental (escala de coma de Glasgow < 14; CP, 1,8-2,0), así como los que llegan con fractura femoral junto con el traumatismo abdominal (CP, 2.9; IC del 95%, 2,1-4,1).
▶ Exámenes complementarios
Las pruebas de laboratorio que sugieren una lesión intrabominal son el déficit de bases < −6 mEq/l, el aumento de las transaminasas hepáticas, la hematuria, la anemia, y las alteraciones en la radiografía de tórax.
▶ Ecografía (examen FAST)
El examen FAST es por lejos la prueba a la cabecera del paciente más precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesión intrabdominal. El examen FAST positivo indica la probabilidad de lesión intrabdominal con un CP de 69 (IC del 95%, 38-101). El examen FAST normal disminuye la probabilidad de lesión intrabdominal (CP, 0,18; IC del 95%, 0,11-0,25).
▶ Exactitud de la impresión de los médicos sobre la lesión intrabdominal y reglas de decisión clínica.
Se compararon las impresiones clínicas globales de los médicos acerca de la lesión intrabdominal (relevadas antes de la TC) con las reglas de decisión clínica en dos estudios con evidencia nivel 1 . Ambos estudios mostraron que el CP aumentaba apropiadamente para una lesión intrabdominal a medida que aumentaba la impresión de los médicos de la probabilidad de dicha lesión.
Se estudiaron combinaciones de datos porque los datos individuales y la impresión clínica no identifican con exactitud a los pacientes que no sufren lesión intrabdominal tras un traumatismo abdominal. El examen físico normal (estado mental normal y falta de defensa y de dolor abdominal con la palpación) además de las pruebas de laboratorio (aspartato aminotransferasa, recuento de leucocitos y hematocrito) normales sugirieron una probabilidad muy baja de lesión intrabdominal (CP, 0,06; 95% CI, 0,01-0,45). El agregado de la radiografía de tórax normal y el examen FAST normal podrían descartar una lesión intrabdominal (CP, 0,05; 95% CI, 0-0,80) si no fuera por los amplios intervalos de confianza. Igualmente, frente a la falta de hematuria, de dolor abdominal y del reborde costal con la palpación, de radiografía de tórax patológica y de fractura del fémur junto con estado mental normal y hematocrito inicial del 30% la lesión abdominal fue muy poco probable y los intervalos de confianza fueron los más estrechos de todas las combinaciones de datos (CP, 0.10; 95%CI, 0,06-0,17).
▶ Exactitud de los datos para detectar lesiones intrabdominales clínicamente significativas
En un estudio de evidencia de nivel 1, las características de las pruebas para los síntomas, signos, estudios complementarios y radiografías para identificar pacientes con lesiones intrabdominales clínicamente significativas (cirugía terapéutica o embolización arteriográfica) no fueron sustancialmente diferentes de los de cualquier lesión abdominal. Sin embargo, cuando los médicos registraron su impresión global de cualquier lesión tras incorporar los resultados de sus hallazgos clínicos, de los exámenes de laboratorio y de las radiografías (escala ordinal de lo menos probable a los más probable), los investigadores hallaron un aumento escalonado de la prevalencia de estas lesiones intrabdominales clínicamente significativas (0,34%, 0%, 2,0%, 21%, y 52%, respectivamente, para la sospecha creciente).
Dos estudios de evidencia de nivel 1 evaluaron las combinaciones de datos explícitos para identificar pacientes con lesiones clínicamente significativas. La ausencia de dolor abdominal o del reborde costal con la palpación, de hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg), de hematuria (≥ 25 eritrocitos/campo de gran aumento) y anemia (hematocrito < 30%), junto con estado mental normal, es la mejor combinación de datos para descartar la lesión intrabdominal clínicamente significativa (CP, 0,02; IC del 95%, 0-0,29).
Tres estudios de evidencia de nivel 1 y 2 presentaron datos que permitieron ver la eficacia del examen FAST para detectar lesiones clínicamente significativas. Uno de estos estudios definió como lesión clínicamente significativa aquélla que necesitó una laparotomía terapéutica (en lugar de laparotomía diagnóstica) dentro de las 24 horas del traumatismo. Otros dos estudios la definieron como la lesión que exige la laparotomía terapéutica o la embolización arteriográfica.
Para identificar a estos pacientes, el examen FAST positivo tuvo un CP de 16 (95% CI, 12-21) mientras que con el examen FAST negativo disminuyó la probabilidad de una lesión significativa (CP, 0.26; 95% CI, 0,10-0,67).
Posiblemente, ninguna combinación explícita de datos clínicos mejora la precisión para identificar una lesión intrabdominal en relación con la impresión clínica. Son necesarios más estudios para determinar el impacto de la impresión clínica antes y después del examen FAST a fin de poder definir mejor la importancia del FAST con combinaciones explícitas de datos o sin ellas.
La presencia o la ausencia de dolor abdominal con la palpación no es diagnóstica de lesión intrabdominal ni la descarta. El dolor de rebote, la distensión abdominal, la defensa abdominal, el signo del cinturón de seguridad y la hipotensión tienen CP que indican la necesidad de evaluar rápidamente al paciente. Aunque la mayoría de las pruebas complementarias carecen de especificidad, el déficit de bases, la hematuria, el aumento de las transaminasas hepáticas y la anemia deben alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión intrabdominal.
Los datos del examen FAST son los más fiables. El examen FAST positivo indica una gran probabilidad de lesión intrabdominal y esta prueba puede ser más eficaz que la impresión global del médico. En pacientes con gran probabilidad clínica, el examen FAST positivo confirma la lesión intrabdominal. EL examen FAST negativo no excluye suficientemente una lesión intrabdominal. No obstante, dos estudios aleatorizados controlados demuestran una reducción segura del empleo de la TC abdominal con un protocolo que incluye el examen FAST.
Son necesarios ciertos recaudos sobre un examen FAST normal. Primero, su exactitud exige un operador con experiencia. Los médicos que ejecutan la prueba deben tener capacitación previa, ya que para tener un buen nivel de desempeño son necesarios de 20 a 50 exámenes. Segundo, el sesgo de publicación sugiere que el resultado normal del FAST quizás no tiene un CP tan favorable como el que se sugiere en los estudios publicados. El impacto de este sesgo se infiere cando se comparan los dos estudios en los que la impresión clínica global se determinó antes vs después del examen FAST. Cuando el examen FAST se incluyó como parte de la impresión clínica, la impresión global de ausencia de lesión abdominal fue meno exacta, lo que sugiere que los médicos subestiman la posibilidad de un examen FAST falso negativo. Sería mejor emplear el examen FAST como uno de varios datos explícitos (combinaciones de datos del examen físico y datos de laboratorio). Desafortunadamente, ninguna combinación de datos ha sido validada independientemente y prospectivamente para su empleo difundido.
Los datos del examen FAST son los más fiables. El examen FAST positivo indica una gran probabilidad de lesión intrabdominal y esta prueba puede ser más eficaz que la impresión global del médico. En pacientes con gran probabilidad clínica, el examen FAST positivo confirma la lesión intrabdominal. EL examen FAST negativo no excluye suficientemente una lesión intrabdominal. No obstante, dos estudios aleatorizados controlados demuestran una reducción segura del empleo de la TC abdominal con un protocolo que incluye el examen FAST.
Son necesarios ciertos recaudos sobre un examen FAST normal. Primero, su exactitud exige un operador con experiencia. Los médicos que ejecutan la prueba deben tener capacitación previa, ya que para tener un buen nivel de desempeño son necesarios de 20 a 50 exámenes. Segundo, el sesgo de publicación sugiere que el resultado normal del FAST quizás no tiene un CP tan favorable como el que se sugiere en los estudios publicados. El impacto de este sesgo se infiere cando se comparan los dos estudios en los que la impresión clínica global se determinó antes vs después del examen FAST. Cuando el examen FAST se incluyó como parte de la impresión clínica, la impresión global de ausencia de lesión abdominal fue meno exacta, lo que sugiere que los médicos subestiman la posibilidad de un examen FAST falso negativo. Sería mejor emplear el examen FAST como uno de varios datos explícitos (combinaciones de datos del examen físico y datos de laboratorio). Desafortunadamente, ninguna combinación de datos ha sido validada independientemente y prospectivamente para su empleo difundido.
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