Toracocéntesis diagnóstica y terapéutica
Procedimiento común en diferentes especialidades médicas: Se realizó una búsqueda sobre procedimientos diagnósticos y terapéuticos empleados por el Emergenciólogo y el Intensivista en sus respectivas áreas así como por otras especialidades médicas.
Procedimiento común en diferentes especialidades médicas: Se realizó una búsqueda sobre procedimientos diagnósticos y terapéuticos empleados por el Emergenciólogo y el Intensivista en sus respectivas áreas así como por otras especialidades médicas.
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La toracocéntesis es la técnica que permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural.
La toracocentesis (del griego thōrāko- "tórax" + kentēsis "perforación") es la punción quirúrgica de la pared torácica para evacuar por aspiración el líquido acumulado en la cavidad pleural. También se denomina: "toracentesis", "punción pleural", "paracentesis pleural ó torácica" o "pleurocentesis". Este procedimiento quirúrgico fue descrito por primera vez en 1852.
Es una técnica que aporta ventajas terapéuticas (permite eliminar el líquido de la cavidad pleural) y diagnósticas (posteriormente se analiza dicho líquido).
La toracocentesis (del griego thōrāko- "tórax" + kentēsis "perforación") es la punción quirúrgica de la pared torácica para evacuar por aspiración el líquido acumulado en la cavidad pleural. También se denomina: "toracentesis", "punción pleural", "paracentesis pleural ó torácica" o "pleurocentesis". Este procedimiento quirúrgico fue descrito por primera vez en 1852.
Es una técnica que aporta ventajas terapéuticas (permite eliminar el líquido de la cavidad pleural) y diagnósticas (posteriormente se analiza dicho líquido).
La toracocéntesis es un procedimiento diagnóstico y terapéutico en el paciente con derrame pleural. El análisis del material obtenido permitirá determinar si se trata de un exudado o un trasudado (Tabla 1). Si el derrame pleural es causado por una insuficiencia cardíaca congestiva, la toracentesis como procedimiento diagnóstico es innecesaria, a menos que persista luego del tratamiento para la insuficiencia cardíaca.
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▶ Consideraciones especiales sobre la toracocéntesis
- En los pacientes anticoagulados o con coagulopatías, la toracocentesis se llevará a cabo si hay una indicación sólida. En esos casos se evaluará al paciente en forma individual sobre la necesidad de revertir la anticoagulación o utilizar plasma congelado fresco o plaquetas.
- Se realizará con extrema precaución en los pacientes que se encuentran bajo ventilación mecánica, porque la presión positiva desplaza al pulmón hacia la pared torácica y se corre el riesgo de un neumotórax a tensión. En estas circunstancias puede ser útil la ecografía.
- En los pacientes con grave compromiso hemodinámico la toracéntesis se llevará a cabo una vez corregido dicho estado.
- En los derrames tabicados la toracocéntesis debe ser hecha por personal experimentado y bajo control ecográfico.
- La aguja de punción no debe atravesar tejido infectado de la piel o del celular subcutáneo.
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Caja de toracocéntesis (hay juegos descartables) conteniendo el siguiente material estéril:
- Gasa
- Campos quirúrgicos
- Guantes
- Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesia
- Lidocaína al 1% o 2%
- Aguja de de 18 g con mandril
- Jeringa de 35 cc o más
- Llave de 3 vías conectada a un sistema de drenaje de alta presión
- Tubos para recolectar material
Informar adecuadamente al paciente sobre el procedimiento y obtener consentimiento escrito. Todo el procedimiento es un acto quirúrgico y se debe realizar guardando la asepsia correspondiente. Conviene contar con la asistencia de un ayudante. El paciente debe estar sentado, inclinado hacia delante y con los antebrazos apoyados sobre una mesa. Luego de haber identificado por radiología y semiología la ubicación y extensión del derrame se prepara el campo quirúrgico y se anestesia con lidocaína la zona de la punción. Se aconseja marcar previamente la zona. Se recomienda la povidona yodada para la asepsia del campo quirúrgico.
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El punto de introducción de la aguja debe estar dos costillas por debajo del límite superior del derrame. No sobrepasar la novena costilla para evitar dañar el diafragma. La aguja debe penetrar inmediatamente por arriba del borde superior de la costilla y entre 5 y 10 cm por fuera de las apófisis vertebrales. Una vez que se obtiene líquido pleural se detiene el avance de la aguja, se toman muestras para analizar el material y se conecta la aguja a través de una llave de 3 vías con el sistema de aspiración. Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural. No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural. Una vez completado el procedimiento se retira la aguja con el paciente en expiración.
Si la prueba de la lactodehidrogenasa demostró que se trata de un exudado se realizarán los estudios descritos en la Tabla 2.
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El neumotórax es raro y cuando ocurre generalmente no necesita drenaje. Si el operador está seguro del procedimiento realizado, no es necesaria la radiografía de tórax de control a menos que el paciente experimente disnea, dolor torácico o hipoxemia o esté con ventilación mecánica.
Otras complicaciones de la toracocéntesis incluyen dolor, tos, e infección localizada. Cuando se extraen más de 1500 cc de líquido, se corre el riesgo de edema posexpansión pulmonar.
Para evitar complicaciones conviene observar las siguientes premisas:
- Conocimiento adecuado del equipo que se está empleando, especialmente el manejo de la llave de 3 vías.
- Determinar con seguridad el nivel del derrame. La radiografía en decúbito lateral es útil para establecer si el derrame es libre o tabicado.
- Descartar coagulopatías o trombocitopenia antes de iniciar el procedimiento.
- Limitar el drenaje terapéutico a <1500 cc.
- Retirar la aguja durante una expiración máxima para evitar el neumotórax.
En este procedimiento, se puede usar equipo de ultrasonido, TC o rayos-X y una aguja de biopsia.
La toracocentesis generalmente se realiza con guía por ultrasonido. De vez en cuando, se usa guía por TC.
Los exploradores de ultrasonido consisten en una consola que contiene una computadora y sistemas electrónicos, una pantalla de visualización para video y un transductor que se utiliza para hacer la exploración. El transductor es un dispositivo portátil pequeño que se parece a un micrófono y que se encuentra conectado al explorador por medio de un cable. El transductor envía ondas acústicas inaudibles de alta frecuencia dentro del cuerpo y luego capta los ecos de retorno de los tejidos del cuerpo. Los principios se asemejan al sonar utilizado por barcos y submarinos.
La imagen por ultrasonido es inmediatamente visible en una pantalla de visualización para video que se asemeja a un televisor o a un monitor de computadora. La imagen se crea en base a la amplitud (volúmen), frecuencia (tono) y tiempo que le lleva a la señal ultrasonora retornar desde el área del paciente que está siendo examinada hasta el transductor, como así también la composición del tejido del cuerpo y el tipo de estructura del cuerpo a través de la cual viaja el sonido.
El dispositivo para la exploración por TAC es una máquina de gran tamaño parecido a una caja, que tiene un hueco, o túnel corto, en el centro. Uno se acuesta en una angosta mesa de examen que se desliza dentro y fuera de este túnel. El tubo de rayos X y los detectores electrónicos de rayos X se encuentran colocados en forma opuesta sobre un aro, llamado gantry, que rota alrededor de usted. La estación de trabajo de la computadora que procesa información de las imágenes, se encuentra ubicada en una sala de control aparte, donde el tecnólogo opera el dispositivo de exploración y monitorea su examen en contacto visual directo, y generalmente con la capacidad de escucharlo y hablar con usted a través del uso de un parlante y un micrófono.
Una aguja de toracocentesis generalmente mide varias pulgadas de largo y el baril tiene un espesor como de una presilla grande. La aguja es hueca para que se pueda aspirar fluído a través de la misma. En algunos casos, se avanza un pequeño tubo sobre la aguja, y el líquido es removido a través del tubo luego de remover la aguja.
Toracocéntesis sonodirigida
Toracocéntesis por simulación sonodirigida
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Toracocéntesis por simulación sonodirigida
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▶ ¿Quién interpreta los resultados?
El radiólogo de intervención o el médico tratante determina los resultados del procedimiento y envía un informe al médico remitente, quien compartirá los resultados con el paciente. El radiólogo de intervención podría recomendar una visita de seguimiento luego de que se haya completado el procedimiento o tratamiento.
La visita puede incluir un examen físico, procedimientos de toma de imágen(es) y exámenes de sangre u otros exámenes de laboratorio. Durante la visita de seguimiento, el paciente puede discutir con su doctor cualquiera de los cambios o efectos secundarios que haya experimentado desde su procedimiento o tratamiento anterior.
►Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
1. Dimov V, Altaqi B. Thoracentesis: A Step-by-Step Procedure Guide with Photos. Clinical Notes. 2012.
2. Weinhaus AJ. Thoracic Wall, Pleura and Lungs. Human Gross Anatomy & Embryology. 2004.
3. Jiménez Rumí MT. Toracocentesis. Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. 2012. ISSN 1885-7124
4. Broaddus C, Light RW. Pleural effusion. In: Mason RJ, Broaddus CV, Martin TR, et al, eds.Textbook of Respiratory Medicine
5. Celli BR. Diseases of the diaphragm, chest wall, pleura, and mediastinum. In: Goldman L, Schafer AI, eds.Goldman's Cecil Medicine
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