Cinco pruebas diagnósticas que se pueden evitar en Emergencias
Recomendaciones basadas en la evidencia: Utilización racional de los recursos "La lista la realizó un grupo de expertos en emergencias que trabajan en hospitales comunitarios y universitarios".
Recomendaciones basadas en la evidencia: Utilización racional de los recursos "La lista la realizó un grupo de expertos en emergencias que trabajan en hospitales comunitarios y universitarios".
Autor(es): Jeremiah D. Schuur, MD, MHS; Dylan P. Carney, MS; Everett T. Lyn, MD; Ali S. Raja, MD, MBA, MPH; John A. Michael, MD, FRCPC; Nicholas G. Ross, MD, MS; Arjun K. Venkatesh, MD, MBA
Enlace: JAMA Intern Med. 2014;174(4):509-515.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
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Los médicos de emergencias se sumaron a sus colegas de otros campos de la medicina al publicar una lista con los cinco procedimientos que habría que evitar en los departamentos de Emergencias.
En el período 2003-2011, el costo de la consulta de los departamentos de Emergencias aumentó un 240 por ciento (de 560 a 1354 dólares), según asegura el equipo del doctor Jeremiah D. Schuur, del Hospital de Brigham y las Mujeres y de Partners Healthcare, Boston.
En un esfuerzo para frenar las pruebas costosas, un panel de expertos identificó un "Top Five" de las pruebas, tratamientos y decisiones (ya sea al internarlos o externarlos) que consideran que son de poco valor y pueden ser controladas por el médico de emergencia y evitadas en la mayoría de los pacientes.
El panel de expertos consideró 64 pruebas, tratamientos y decisiones antes de seleccionar el siguiente Top Five:
1. No solicite tomografía computada (CT) cervical luego de un trauma en pacientes que no cumplen ciertos criterios.
2. No solicite TC para diagnosticar embolismo pulmonar sin determinar primero el riesgo del paciente para embolia pulmonar.
3. No solicite resonancia magnética lumbar para pacientes con dolor en la zona de la espalda baja sin características de alto riesgo.
4. No solicite TC cerebral para pacientes con un traumatismo craneal moderado que no cumplen ciertos criterios establecidos de riesgo.
5. No solicite estudios de coagulación para pacientes sin sangrado a menos que sospeche reciben terapia anticoagulante o tienen un desorden de la coagulación.
El panel de expertos estuvo conformado por 7 médicos de emergencias de 6 servicios de emergencias de Massachusetts, estos 6 servicios reciben más de 320000 visitas anuales. Los integrantes dijeron que su proceso provee un método que otros servicios de emergencias pueden utilizar para identificar objetivos de sobreutilización de recursos que pueden ser controlados por los profesionales para mejorar el valor de los servicios prestados.
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Recomendaciones basadas en evidencias: Notase en el cuadro intramed que principalmente los estudios de imágenes secundarios como las TAC y RMN así como los test de la coagulación salvo llevar tratamiento anticoagulante están contraindicados en Emergencias por considerarse innecesarios.
► "La medicina de emergencias está sufriendo una enorme presión para mejorar el valor de los servicios prestados", dicen los autores.
El equipo convocó a un panel de expertos para desarrollar la lista de los cinco tests que suelen indicar los médicos de Emergencias. Esos procedimientos son costosos, proporcionan poca información y figuran en los consensos de la comunidad médica de ER.
"Esto no será una sorpresa" para los médicos de Emergencias, según afirmó Schuur por correo electrónico. "La lista la realizó un grupo de expertos en emergencias que trabajan en hospitales comunitarios y universitarios", agregó.
"Luego la evaluaron médicos, médicos asistentes y enfermeros de seis departamentos de Emergencias. El acuerdo fue generalizado. Esto promueve que el cambio de la práctica clínica gane respaldo", dijo Schuur.
Aseguró que los departamentos de Emergencias y los hospitales "pueden hacer que los médicos eviten estos tests si, por ejemplo, combinan las decisiones basadas en la evidencia con las historias clínicas electrónicas para que los especialistas cuenten con los mejores indicios al solicitar los exámenes".
"Además, tendríamos que hacer más visibles los costos y los usos de estos tests que se podrían incluir en los formularios de solicitud de exámenes", dijo.
Schuur también opinó que las expectativas sociales en la perfección del diagnóstico médico deberían cambiar.
"Mientras los médicos estén preocupados por las demandas judiciales o se los sancione por equivocarse en uno de cada 10.000 diagnósticos, muchos seguirán solicitando tests con beneficios mínimos", sostuvo.
Los autores de un editorial sobre la lista plantean que los lectores de JAMA Internal Medicine se preguntarán por qué los editores de la revista decidieron publicar este ranking de la medicina de emergencias. Y dicen que lo hicieron porque es "un enfoque metodológicamente sólido".
El aporte de Schuur et al, de Partners Healthcare, a la campaña Elegir Sabiamente (Choosing Wisely, por su nombre en inglés) del Consejo Estadounidense de Medicina Interna es "tan importante en lo metodológico (amplio debate universitario, encuestas a médicos, transparencia, técnica de Delphi modificada y fundamentos científicos sólidos) como en sus recomendaciones finales", escribe el equipo de la doctora Deborah Grady, de University of California, San Francisco.
"Esperamos que el artículo de Schuur et al estimule a otras sociedades profesionales para adoptar métodos claros y transparentes de diseño y revisión de las listas con un aporte significativo de los médicos", agregan los editorialistas.
Una beca de investigación de la Asociación de Residentes de Medicina de Emergencias financió el estudio. Los autores declararon no tener conflictos de interés.
Los test diagnósticos, tratamientos y órdenes de internación realizadas por los médicos de emergencias representan el 10% del gasto en salud en EE.UU.. Desde el año 2003 al 2011 el costo promedio de la visita a un servicio de emergencias aumentó un 240%, de $560 a $1354.
El autor principal y miembro del panel de expertos Dr. Jeremiah D. Schuur contesto las siguientes preguntas a JAMA.
► ¿Por qué creó un top five de acciones clínicas subvaloradas en el departamento de emergencias?
Dr. Schuur: Leí en un artículo que me conmovió, cómo los médicos tienen la responsabilidad de ser administradores de recursos como parte de su misión de mejorar la salud. Entonces pensé que era importante que lo hagamos. Este trabajo resalta la idea de que la especialidad médica controla en gran medida el conocimiento y las guías de prácticas, por lo cual también pueden identificar pruebas, tratamientos y procedimientos que no son beneficiosos uniformemente para los pacientes.
► Usted enfatiza en la “accionabilidad”. ¿De qué se trata y cuál es la importancia en esta lista?
Dr. Schuur: La accionabilidad es importante en la medicina de emergencias debido a que trabajamos en estrecha colaboración con otras especialidades y confiamos en otros profesionales e instituciones para continuar el cuidado del paciente. Por ejemplo, solicitar estudios preoperatorios es algo que en emergencias se pide frecuentemente al ingresar al paciente. Mientras realizamos las órdenes, los cirujanos deciden sobre qué debe solicitarse. Esta es una ventaja que no debe modificarse en el departamento de emergencias. Existen otros casos donde un paciente se presenta con una lesión en la cabeza, es tratado y luego enviado a casa, sin realizar interconsultas, siendo el médico de emergencias el único responsable de todas las decisiones.
► ¿Es posible que muchos médicos de emergencias no tomen estas 5 recomendaciones por miedo a ser demandados por no hacer todo lo necesario para tratar al paciente?
Dr. Schuur: Es sabido que los médicos temen a la mala praxis pero nuestras recomendaciones están estructuradas de tal manera que puede evitarse realizar algunos procedimientos en forma segura. La mejor manera de evitar acciones legales es practicar medicina de alta calidad, y el top five seleccionado está fuertemente avalado por la evidencia clínica.
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1. Hartman M, Martin AB, Benson J, Catlin A; National Health Expenditure Accounts Team. National health spending in 2011: overall growth remains low, but some payers and services show signs of acceleration. Health Aff (Millwood). 2013;32(1):87-99.
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