Intubación endotraqueal en situaciones difíciles
6 consejos para su realización: No importa dónde se encuentre usted o su paciente, existen algunas técnicas de intubación clave que pueden aumentar la probabilidad de tasas de éxito de "primer pase".
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► "Optimizando las tasas de primer paso"
La intubación endotraqueal (IET) es una de las herramientas principales en la caja de herramientas de vía aérea del Paramédico. A pesar de la controversia sobre la necesidad de intubación en un entorno fuera del hospital, la mayoría de los Paramédicos prehospitalarios con experiencia pueden relacionar una situación en la que los procedimientos básicos fueron insuficientes para preservar la permeabilidad de la vía aérea del paciente.
La intubación prehospitalaria plantea retos especiales. Además de acomodar la anatomía de las vías respiratorias y el hábito corporal del paciente, el Paramédico también debe lidiar con las secreciones, la emesis y la presentación deficiente de la posición.1 Luego está el entorno operativo menos que ideal: poca iluminación (demasiado brillante o demasiado oscura), mal tiempo (lluvia, nieve, calor) y espacios reducidos, por no mencionar a los pacientes que habitualmente se presentan en el piso.
► "6 Consejos para la intubación endotraqueal en situaciones difíciles…"
A pesar de los desafíos únicos de IET en un entorno fuera de la sala de operaciones, hay varios puntos clave a tener en cuenta que pueden aumentar la probabilidad de tasas de éxito de "primer paso".
♦ 1. Practicar IET temprano, a menudo
IET es una habilidad perecedera; Dado que los paramédicos solo pueden intubar tan raramente como una vez al año2, la preparación y la práctica continuas son esenciales. La intubación es análoga a una situación en la que un oficial de la ley que, en toda una carrera, nunca tenga que descargar su arma de servicio. Sin embargo, si surge la situación, el oficial debe ser exacto. Para lograr esto, los oficiales deben pasar una prueba de rango al menos una o dos veces al año.
♦ 2. Confirmar la necesidad de intubación endotraqueal.
Dada la poca información que existe sobre la eficacia de la intubación en pacientes críticos como paro cardíaco3,2 y lesión cerebral traumática4,3, el paramédico debe estar absolutamente seguro de que una tarea de baja criticidad y alta frecuencia como la IET Es absolutamente necesario para un mejor resultado del paciente. Si la vía aérea no puede manejarse mediante maniobras básicas y ventilaciones manuales, la intubación o el uso de una vía aérea supraglótica se vuelven críticos.
♦ 3. Posicionar al paciente.
Los Paramédicos escuchan esto todo el tiempo, pero durante la adquisición de habilidades iniciales rara vez se practica la técnica. Esto puede deberse en parte a las limitaciones de los maniquíes de las vías respiratorias utilizados en la práctica de laboratorio; hay una falta de material de relleno disponible durante la práctica, y los instructores no pueden enfatizar la demostración de la técnica. Sin embargo, la mayoría de los profesionales experimentados en las vías respiratorias sugerirán que la colocación correcta de la cabeza, el cuello y los hombros del paciente es un factor importante para el éxito de la intubación.
Cuando se realiza correctamente, el lóbulo de la oreja del paciente debe alinearse con la muesca esternal [CL1]. Es posible que la cabeza deba estar ligeramente elevada o que los hombros necesiten relleno para lograr esto. Para pacientes muy obesos, es posible que se deba construir una "montaña de manta" rápidamente para lograr una posición óptima de la vía aérea [CL2].
♦ 4. Lento y constante gana la carrera.
La laringoscopia directa es una técnica deliberada. Es esencial identificar todas las estructuras anatómicas a medida que la hoja de laringoscopia avanza hacia la abertura glótica. Bonificación: hay menos daño en los tejidos blandos si se aplica la cantidad mínima de fuerza con la cuchilla.
♦ 5. Esté preparado para evacuar
La vía aérea, eso es. Dado que la emesis y otras secreciones comúnmente se presentan en las vías respiratorias no controladas, sería conveniente recoger primero el catéter de succión duro antes del tubo ET.
♦ 6. Ir directo al grano.
Recuerde que un tubo endotraqueal es curvo; sin embargo, la forma óptima del tubo debe ser recta, con una ligera curvatura de 15 a 25 grados en la punta, justo cerca del manguito del obturador [CL3]. Esto permite una visión mucho más abierta de la abertura glótica cuando se avanza el tubo desde el lado de la boca. Nunca use el canal de la cuchilla como "guía" cuando inserte el tubo; esto bloquea completamente la vista, lo que hace que el procedimiento sea ciego.
► "Haz que tu entorno funcione para tí"
El entorno fuera del hospital es, por definición, no controlado. Los Paramédicos y los Técnicos de Emergencias Médicas están capacitados para "adaptarse y superar" en situaciones caóticas. En relación con la IET, hay varios consejos, trucos y perlas que se deben tener en cuenta cuando se toma la decisión de intubar al paciente.
La posición correcta del paciente tiene que ver con la ubicación, la ubicación, la ubicación. El hecho de que el paciente se presente en una cierta posición y ubicación, no debe limitar la reacción del Paramédico. Si el Paramédico no puede visualizar la vía aérea cuando el paciente está en posición supina en el piso, reubique al paciente en la camilla, donde una combinación de relleno y la colocación correcta del soporte para la espalda pueden mejorar la alineación del lóbulo de la oreja con la muesca del esternón.
Haz que el entorno funcione para ti, no al revés. Deje caer rápidamente una chaqueta o abrigo en el suelo para ayudar a colocar al paciente en una posición de intubación. Si el ambiente es demasiado brillante, pídale a alguien que se pare sobre su vista para bloquear la luz adicional. Si el ambiente es muy oscuro, un faro puede ayudar a iluminar su entorno inmediato mientras prepara su equipo.
Los compartimentos de los pacientes en ambulancias son notoriamente estrechos para los procedimientos de IET, incluso en las configuraciones de "camiones monstruos". El asiento del proveedor a menudo está demasiado cerca de la cabeza de la camilla para permitir la colocación correcta del Paramédico. Considere la posibilidad de intubar al paciente justo antes de cargar la ambulancia; entrarse en el borde del piso de la ambulancia en la parte posterior del compartimiento puede colocar al paramédico en una posición óptima a medida que la camilla se levanta a la posición de "carga".
Grandes cantidades de emesis o sangrado pueden superar incluso los mejores esfuerzos de succión. Si la fuente del líquido es gastrointestinal, y su protocolo lo permite, considere la posibilidad de aspirar el estómago para desviar el líquido de la vía aérea superior.
Es difícil visualizar la apertura glótica de un paciente con una vía aérea "alta anterior". Algunos paramédicos solicitarán a un segundo socorrista que aplique una presión leve en los lados de los anillos cricoides anteriores para empujar la abertura glótica a la vista. Puede ser mejor para el Paramédico realizar esta tarea durante la laringoscopia primero, de modo que se logre una posición óptima [CL4]. Luego, haga que el segundo socorrista tome la presión para que el Paramédico pueda hacer avanzar el tubo ET.
La intubación endotraqueal es un procedimiento difícil de realizar de manera consistente. Realizarlo en un entorno fuera del hospital lo hace mucho más desafiante. Seguir ciertos consejos y adaptarse al entorno ayudará a mejorar la tasa de aprobación por primera vez, lo que puede mejorar las posibilidades de supervivencia del paciente crítico.
Los Paramédicos y los Técnicos de Emergencias Médicas están capacitados para "adaptarse y superar" en situaciones caóticas. En relación con la IET, hay varios consejos, trucos y perlas que se deben tener en cuenta cuando se toma la decisión de intubar al paciente.
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1. Prekker ME et al. El proceso de manejo de la vía aérea prehospitalaria: desafíos y soluciones durante la intubación endotraqueal paramédica. Medicina de Terapia Intensiva. 2014 junio; Vol. 42 (6), pp. 1372-8.
2. Wang HE et al. Experiencia procesal con intubación endotraqueal extrahospitalaria. Medicina de Terapia Intensiva. 2005 agosto; Vol. 33 (8), pp. 1718-21.
3. Studnek JR et al. La asociación entre los intentos de intubación endotraqueal prehospitalaria y la supervivencia al alta hospitalaria en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario. Medicina de Emergencia Académica. 2010 sep; Vol. 17 (9), pp. 918-25
4. Karamanos E et al. ¿La intubación endotraqueal prehospitalaria se asocia con mejores resultados en el traumatismo craneal grave aislado? Un análisis de cohorte emparejado. Medicina Prehospitalaria Y De Desastres. 2014 febrero; Vol. 29 (1), pp. 32-6.
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