Oxigenoterapia en Emergencias Médicas
El Oxígeno (O2) en terapias es considerado un fármaco gaseoso: La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia.
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Se define como oxigenoterapia al uso del oxígeno con fines terapéuticos. El oxígeno (O2) para uso medicinal debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura. La hipoxemia (hipoxia-hipóxica) se define como la disminución de la presión arterial de oxígeno (PaO2< 60 mHg) y de la saturación de la Hemoglobina en sangre arterial (< 93%). La hipoxia se define como la disminución de la disponibilidad de oxígeno en los tejidos. Puede existir hipoxia sin que necesariamente exista hipoxemia.
► "La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxígeno utilizado en esta terapia es considerado un fármaco en forma gaseosa, administrado por vías aéreas."
Si bien el suministro de oxígeno suplementario tiene como objetivo prevenir hipoxemia (hipoxia hipóxica : paO2 < 60 mmHg), así como tratar y prevenir los síntomas (incremento del trabajo cardiorespiratorio, irritabilidad y depresión del SNC, cianosis) y las complicaciones de la misma (hipoxia, acidosis metabólica, etc.), es necesario que la oxigenoterapia se complemente con estrategias adicionales, ya que una baja disponibilidad de oxígeno (O2) a los tejidos (hipoxia) puede tener distintas etiologías, ya que esta no depende únicamente del suministro suplementario de oxígeno, depende también de la ventilación, de la concentración y saturación de la hemoglobina y del gasto cardiaco.
Asumir que el suministro de oxígeno suplementario es suficiente para corregir la hipoxemia sin considerar causas adicionales de hipoxia, frecuentemente implica riesgos para la vida del paciente. Además del oxígeno suplementario, otras intervenciones deben ser consideradas para tratar integralmente cualquiera de los cuatro tipos conocidos de hipoxia:
- hipoxia hipóxica (baja paO2 y baja Sat Hb%),
- hipoxia anémica (baja concentración de hemoglobina).
- hipoxia por estancamiento (bajo gasto cardiaco),
- hipoxia disociativa (disminución de la capacidad de saturación de Hb, aumento de la afinidad de la Hb por el oxígeno).
La terapia de oxígeno se utiliza con eficacia desde hace más de medio siglo en los pacientes con insuficiencia respiratoria; Ya en 1944 Barach trató con oxígeno algunos pacientes con enfisema. Pese a las críticas que le hicieron entonces colegas, en la actualidad, el oxígeno es la única terapia segura que puede ralentizar o estabilizar la evolución de la enfermedad cardíaca pulmonar crónica secundaria a la vasoconstricción hipóxica.
La administración controlada de oxígeno se introduce en los años sesenta, cuando Campbell, diseñó unas mascarillas de oxígeno que permitían regular la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) proporcionada. En esos mismos años, diversos grupos de investigadores, liderado por el Dr. T. Petty, realizaron los primeros estudios sistemáticos con oxigenoterapia crónica. Describieron una mejoría en la tolerancia al ejercicio y una reducción de la hipertensión pulmonar.
En años posteriores la evidencia acumulada indicaba así mismo una disminución de la hospitalización y mortalidad de los pacientes tratados con oxígeno. De esta inquietud nacieron los estudios, ya clásicos, Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) y el del British Medical Research Council (MRC). El primero, norteamericano, estudiaba a pacientes con EPOC y oxígeno continuo (una media de 17,4 h/día) frente a oxígeno nocturno (12 h/día). En cambio, el estudio del MRC analizaba a pacientes con EPOC que no recibían oxigenoterapia, frente a los que sí la recibían (una media de 15 h/día). Ambos estudios demostraron el aumento de la supervivencia en los pacientes con oxigenoterapia, supervivencia que era mayor cuantas más horas de oxígeno recibían. Estos estudios sentaron las bases de la oxigenoterapia crónica domiciliaria en pacientes con EPOC, indicaciones que, por extensión, se aplican a las otras enfermedades pulmonares crónicas, aunque su utilidad no se haya demostrado suficientemente.
► "A día de hoy ya no tiene razón de existir desconfianza por la terapia de oxígeno, ya que los estudios hemodinámicos y longitudinales que interesan a la supervivencia del paciente confirman una reducción de presión con la reducción concomitante en la resistencia media arterial pulmonar vascular."
La primera fuente de oxígeno fueron botellas o cilindros de gas comprimido. A principios de los años setenta aparece el concentrador. En 1965 se introdujo el oxígeno líquido: Union Carbide y Petty, desarrolló un pequeño sistema portátil de peso y tamaño adecuados a las necesidades de los pacientes. La oxigenoterapia crónica domiciliaria se ha realizado clásicamente con bombonas de oxígeno y concentradores estacionarios, pero en los últimos años se han incorporado los sistemas de llenado de botellas y de portátiles de oxígeno líquido, mochilas portátiles de oxígeno líquido y concentradores portátiles.
Hay que recordar que la hipertensión precapilar transforma el ventrículo derecho de "bomba de volumen" en "bomba de presión" y que el agotamiento resultante tiene un mal pronóstico a mediano plazo (cuatro años estimados a partir del primer episodio). En el caso de los pacientes con fibrosis el pronóstico resulta peor que aquellos con enfisema. La hipertensión arterial pulmonar crónica (dicción antigua: corazón pulmonar crónico) afecta a por lo menos el 10% de los pacientes que son hospitalizados por enfermedades del corazón.
► "Es importante saber que existe una relación directa entre la duración diaria del tratamiento y la evolución clínica y que miles de pacientes utilizan oxígeno durante todo el día durante más de diez años.".
En condiciones normales del estímulo nervioso que regula el sistema respiratorio, el ritmo respiratorio está ligado a la existencia de quimiorreceptores que son sensibles a la concentración de CO2, de iones hidrógeno y de oxígeno en el organismo. En el hombre los quimiorreceptores están localizados primordialmente en las grandes arterias del tórax y del cuello; la mayor parte se encuentran en los cuerpos carotídeos y aórtico.
Es dudoso que estos quimiorreceptores sean esenciales para la regulación de la respiración en condiciones normales, ya que en estas condiciones el ritmo respiratorio depende de la actividad de neuronas situadas en el sistema nervioso central en el bulbo y la protuberancia que son sensibles al dióxido de carbono (CO2) y la concentración de hidrogeniones, sobre todo. La hipoxia celular puede deberse a:
En condiciones normales del estímulo nervioso que regula el sistema respiratorio, el ritmo respiratorio está ligado a la existencia de quimiorreceptores que son sensibles a la concentración de CO2, de iones hidrógeno y de oxígeno en el organismo. En el hombre los quimiorreceptores están localizados primordialmente en las grandes arterias del tórax y del cuello; la mayor parte se encuentran en los cuerpos carotídeos y aórtico.
Es dudoso que estos quimiorreceptores sean esenciales para la regulación de la respiración en condiciones normales, ya que en estas condiciones el ritmo respiratorio depende de la actividad de neuronas situadas en el sistema nervioso central en el bulbo y la protuberancia que son sensibles al dióxido de carbono (CO2) y la concentración de hidrogeniones, sobre todo. La hipoxia celular puede deberse a:
- Disminución de la cantidad de O2 o de la presión parcial de dioxígeno en el gas inspirado.
- Disminución de la ventilación alveolar.
- Alteración de la relación ventilación/perfusión.
- Alteración de la transferencia gaseosa.
- Aumento del shunt intrapulmonar.
- Descenso del gasto cardíaco.
- Shock.
- Hipovolemia.
- Disminición de la hemoglobina o alteración química de la molécula.
Ante un paciente con sospecha de hipoxia, no se justifica esperar la determinación de gases arteriales para tomar la decisión de iniciar el suministro de oxigeno como primer estrategia de tratamiento. La cianosis central (labios lengua y mucosas) es un signo que se presenta cuando la PaO2 es < 50 mmg y la saturación de hemoglobina es < 85%, aun cuando esta mejore o desaparezca como consecuencia de la oxigenoterapia, es deseable evaluar la respuesta de manera integral con la evolución global del paciente al tratamiento, así como con oximetría de pulso y gasometría, después de lo cual se determinarán la o las causas de hipoxia y se establecerán las estrategias más convenientes.
► "Lo que se pretende con la oxigenoterapia es satisfacer las necesidades de oxígeno a los tejidos. Esta medida terapéutica se basa en aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y consecuentemente el contenido arterial de oxígeno (pO2, SaO2) para así mejorar el transporte de este gas y, en definitiva, evitar la hipoxia tisular."
Es importante recordar que el transporte de oxígeno está en función de tres factores, que son la saturación de oxígeno de la hemoglobina, la concentración de hemoglobina y el volumen minuto. Por tanto, las condiciones patológicas que los alteren serán, lógicamente, las indicaciones de oxigenoterapia:
1) Disminución de la saturación de oxígeno: insuficiencia respiratoria aguda.
2) Disminución de la hemoglobina: anemia severa.
- En este apartado podemos incluir la intoxicación por monóxido de carbono, ya que la afinidad de este gas por la hemoglobina es muchísimo mayor que la del oxígeno, formándose así carboxihemoglobina. Por tanto, aunque en realidad no disminuye la hemoglobina, deja de estar disponible para el transporte de oxígeno.
4) Por último, en todo enfermo en situación crítica. En la tabla 1 se detallan las situaciones clínicas de Emergencia que requieren oxigenoterapia.
Tabla 1. Situaciones clínicas de Emergencia que requieren la administración de oxigenoterapia.
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► Prescripción
Debe prescribirse fundamentádose en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La oxigenoterapia normobárica consiste en administrar O2 a distintas concentraciones, entre el 21 y el 100 %. Para ello se pueden utilizar mascarillas, cánulas nasales, tiendas de oxígeno, etc. La oxigenoterapia hiperbárica consiste en administrar dioxígeno al 100 % mediante mascarilla o casco, mientras el paciente se encuentra en el interior de una cámara hiperbárica.
En las personas sanas la hemoglobina presenta una saturación de oxígeno del 90 al 95 %, con lo que el aporte de O2 a los tejidos es muy superior del que ellos necesitan para vivir, siendo la extracción de O2 por los tejidos de un 25 % del que transporta la sangre. La sangre aporta a los tejidos una cantidad de O2 muy por encima del que se utiliza normalmente (consumo de oxígeno). En efecto, los tejidos, en reposo, emplean sólo unos 5 mililitros de los 20 ml de oxígeno que hay en cada 100 ml de sangre.
Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la concentración de oxígeno en la mezcla del gas suministrado y utilizar un dispositivo adecuado de administración.
La fracción inspirada de oxígeno (FIO2) es la concentración o proporción de oxígeno en la mezcla del aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de oxígeno, la FIO2 es del 50%.
► Dispositivos de Administración.
De acuerdo al volumen de gas proporcionado, los dispositivos de suministro de oxígeno suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo.
I. Los dispositivos de alto flujo suministran un volumen de gas mayor de 40 L/min, lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el dispositivo. A excepción de la bolsa- válvula-mascarilla, estos dispositivos utilizan un tubo corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli, el flujo de oxígeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire. Dependiendo de la marca, la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24% al 50%. Una observación muy importante a tomar en cuenta, como se muestra en la tabla 2, es que a medida que la FiO2 se incrementa, el volumen de la mezcla de gas suministrado disminuye, incluso por debajo de 40 L/min cuando se selecciona una FiO2 del 50%, por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanta a ajustar el flujo de oxígeno necesario, con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir reinhalación de CO2. Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100%, sin embargo, como ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40 L/min., con el riesgo de reinhalación de CO2.
Figura 1. Nebulizador.
► Dispositivos de Administración.
De acuerdo al volumen de gas proporcionado, los dispositivos de suministro de oxígeno suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo.
I. Los dispositivos de alto flujo suministran un volumen de gas mayor de 40 L/min, lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el dispositivo. A excepción de la bolsa- válvula-mascarilla, estos dispositivos utilizan un tubo corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli, el flujo de oxígeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire. Dependiendo de la marca, la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24% al 50%. Una observación muy importante a tomar en cuenta, como se muestra en la tabla 2, es que a medida que la FiO2 se incrementa, el volumen de la mezcla de gas suministrado disminuye, incluso por debajo de 40 L/min cuando se selecciona una FiO2 del 50%, por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanta a ajustar el flujo de oxígeno necesario, con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir reinhalación de CO2. Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100%, sin embargo, como ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40 L/min., con el riesgo de reinhalación de CO2.
Tabla 2. Suministro de oxígeno con dispositivos de alto flujo.
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Figura 1. Nebulizador.
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Las ventajas de estos dispositivos son:
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida y
2) Es posible controlar temperatura, humedad y FiO2.
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en:
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida y
2) Es posible controlar temperatura, humedad y FiO2.
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en:
Sistemas cerrados: en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio ambiente, pero existe mayor posibilidad de reinhalación de CO2 si el volumen de gas suministrado no es el suficiente para permitir su lavado. Ejemplos de estos dispositivos son:
Sistemas abiertos: en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio ambiente, por lo que la posibilidad de reinhalación de Co2 es menor pero la FiO2 es más difícil de garantizar. Ejemplo de estos dispositivos son:
- Casco cefálico e incubadora: son los dispositivos más representativos, en estos la mayor concentración de O2 tiende a acumularse en las partes bajas.
- Bolsa-válvula-mascarilla de reanimación. Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de un nebulizador, si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al 100% ya que su diseño integra bolsa reservorio y válvulas unidireccionales, incluso es posible adaptar válvula de presión positiva continua durante la espiración, la cual previene colapso alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilación mecánica. Los flujos de oxígeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 L/min.
Figura 2. Casco ceflico y Bolsa-válvula-mascarilla.
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1. Pieza en "T" o collarín de traqueostomía. En pacientes con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el paciente.
Figura 3. Pieza en "T" y Collarín de traqueostomía.
2. Tienda facial. Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la vía aérea superior del paciente.
Figura 4. Tienda facial.
II. Los dispositivos de bajo flujo proporcionan menos de 40L/min de gas, por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente. Todos estos dispositivos utilizan un vaso humidificador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxígeno inspirado.
Figura 5. Vaso humidificador, también conocido como Borboteador.
Figura 3. Pieza en "T" y Collarín de traqueostomía.
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2. Tienda facial. Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la vía aérea superior del paciente.
Figura 4. Tienda facial.
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II. Los dispositivos de bajo flujo proporcionan menos de 40L/min de gas, por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente. Todos estos dispositivos utilizan un vaso humidificador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxígeno inspirado.
Figura 5. Vaso humidificador, también conocido como Borboteador.
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En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o crónicas con hipoxemia leve a moderada, con dificultad respiratoria leve. Los dispositivos de bajo flujo más frecuentemente utilizados son:
Canulas nasales.
- Ventajas. Es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en la mayoría de los pacientes, ya que permite el libre movimiento del niño y la alimentación vía oral mientras se administra oxígeno.
- Indicaciones. Suministro de oxígeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o crónica con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperación post anestésica.
- Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada, pero puede calcularse de manera aproximada multiplicando por cuatro el flujo de oxígeno suministrado y sumar 21. Por ejemplo si el flujo de oxígeno suministrado es de 3 L/min, la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33 % aproximadamente ( [3 x 4]+21=33%). No se recomienda el suministro a flujos de oxígeno superiores de 6 L/min., debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado; a un flujo máximo de oxígeno de 6 L/min, la FiO2 máxima suministrada por cánulas nasales es de 40 a 45%. Existe el riesgo de obstrucción de los orificios de suministro y obstrucción de fosas nasales.
Figuras 6. Cánulas o Puntas nasales (detalle).
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Máscara simple de oxígeno.
- Ventajas. Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxígeno (FiO2 40 a 60%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Pose orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando parcialmente la mezcla del oxígeno con el aire ambiente.
- Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia y dificultad leve a moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2.
- Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Flujos superiores 8L/min no aumentan la concentración del oxígeno inspirado; FiO2 máxima suministrada de 60%.
Figura 7. Mascarilla simple de oxígeno pediátrica y de adultos también conocida como de Venturi.
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Máscara de oxígeno con reservorio.
- Ventajas: Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxígeno (FiO2 40 a 100%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Usualmente de plástico, posee orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, lo anterior limita la mezcla del oxígeno con el aire ambiente, adicionalmente cuenta con una bolsa reservorio, además cuenta con un reservorio con válvula unidireccional que se abre durante la inspiración permitiendo flujo de oxígeno al 100% desde el reservorio incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente. También es útil para la administración de gases anestésicos.
- Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia y dificultad moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 L/min, para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalación de CO2. Flujos mayores de 10 a 15 L/min son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena constantemente y se garantice oxígeno al 100% durante la inspiración.
- Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Es necesario vigilar el funcionamiento de las válvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para garantizar FIo2 > 80%.
Figura 8. Mascarilla pediátrica y de adulto con reservorio.
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Tabla 2. Fracción Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo flujo
Flujo de O2 L/min FiO2 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 5-6 40 6-7 50 6 60 7-8 60 7 70 8 80 9 90 10 99 4-10 60-100 EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► "La finalidad de la oxigenoterapia en las Emergencias Médicas es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la hemoglobina."
Para ello un Emergenciólogo deberá tener presente que la cantidad de O2 en el gas inspirado debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo tisular. El efecto directo es aumentar la presión del O2 alveolar, que trae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.1
Cuando con estas medidas no se consigue aumentar el aporte de O2 a los tejidos, se puede recurrir a la oxigenoterapia hiperbárica, pues con esta modalidad terapéutica se consigue incrementar hasta 27 veces el transporte de O2 en sangre, pero en este caso el aumento es por el O2 directamente disuelto en el plasma. La cámara hiperbárica es utilizada en emergencias médicas como la enfermedad por descompresión en buzos, aeroembolismo o embolia gaseosa, enfermedades infecciosas agresivas como la gangrena gaseosa. La oxigenoterapia debe ser aplicada cuando existe disminución de la cantidad de O2 en la sangre, ya sea por insuficiencia respiratoria, insuficiencia circulatoria, anemia, atmósfera enrarecida con humos o gases, etc., pudiendo llevar a varias situaciones de hipoxia:
- Hipoxia atmosférica: La oxigenoterapia es útil para corregir por completo la concentración baja de oxígeno en los gases inspirados y, por lo tanto, proporcionar una terapéutica 100 % eficaz que suele pasar en lugares de gran altura.
- Hipoxia por hipoventilación: En estas situaciones la oxigenoterapia puede ser muy beneficiosa, aumentando hasta en 5 veces el oxígeno disponible.
- Hipoxia de difusión:Aquí la terapia con oxígeno puede aumentar la presión parcial de oxígeno en los pulmones desde un valor de 100 mm de Hg hasta 600 mm de Hg. Ello origina un gran incremento del gradiente de difusión entre alvéolos y sangre; tal gradiente se eleva desde un valor normal de 60 mm de Hg hasta uno tan alto como de 560 mm de Hg, es decir, un aumento de casi el 800 %. Este efecto es beneficioso en casos como el edema pulmonar, porque entonces el pulmón puede aumentar la captación de O2.2
- Hipoxia isquémica: Es llamada hipoxia por deficiencia circulatoria. En esta, la oxigenoterapia normobárica es menos útil, pues el problema en este caso es una circulación sanguínea disminuida, no una falta de O2. Sin embargo, con la oxigenoterapia la sangre normal puede aportar una pequeña cantidad de O2 extra a los tejidos porque, aunque la hemoglobina estará saturada, el O2 disuelto depende de la presión parcial y aumentará (como mucho un 10 % más). En estos casos y ante la evidencia de hipoxia local, debemos intentar la oxigenoterapia hiperbárica con la que se consigue aumentar hasta los 2000 mm de Hg (respirando 100 % oxígeno a 2,5 ATA) la presión parcial de dioxígeno a expensas del O2 disuelto en el plasma (Ley de Henry).
- Oxígeno en enfermedades especiales: También está indicado en enfermedades de curso lento que determinan un estado de hipoxia tisular crónica, es decir, una oxigenación insuficiente de las células, cuya supervivencia garantiza, aunque en condiciones de sufrimiento metabólico. Esta condición se presenta en ciertas formas asmáticas, enfisematosas, bronquíticas o de descompensación cardiocirculatoria.
Para conocer el contenido de oxígeno en sangre lo podemos hacer de dos maneras:
- Utilizando una gasometría arterial, que consiste en extraer sangre de la arteria y medir la concentración de oxígeno.
- La pulsioximetría, que consiste en poner un pequeño aparato en el dedo del paciente que va calculando la saturación de oxígeno de la hemoglobina en los capilares. Es la más usada, ya que su molestia es mínima para el paciente. En contrapartida, la gasometría proporciona más información porque permite medir otros parámetros importantes de la función cardiorrespiratoria.
Figura 8: Contenido de oxigeno: Variación en la cantidad de oxígeno que hay disuelto y combinado en 100 ml de sangre normal (contenido de oxígeno) cuando se modifica la presión parcial de oxígeno.
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A continuación los sistemas de flujo, ya mencionados con imágenes incluidas anteriormente, que utilizarán el personal prehospitalario, de emergencias y cuidado crítico, con sus criterios correspondientes:
Sistemas de alto flujo. Mezcla de aire y oxígeno, usando:
- Un flujómetro instalado
- Fuente de oxígeno: generalmente una toma mural que brinda oxígeno desde una central hospitalaria
- Un nebulizador donde se diluye el oxígeno con aire usando el efecto Venturi. (Solo administra gas a presión atmosférica)
- Unidad térmica: en general lo proporcionan frío y seco, por lo que la mezcla de gas suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad del corporal.
- Tubo corrugado: su diseño evita su obstrucción por acodaduras, tiende a condensar el agua, por lo que se recomienda su eliminación en dirección contraria al paciente.
- Tubo en T, tienda facial o collarín de traqueotomía, casco cefálico. Tienen la finalidad de evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separe del paciente.
- Fuente de oxígeno y fuente de aire medicinal: generalmente una toma mural para cada uno que brindan oxígeno y aire desde una central hospitalaria
- Un mezclador o blender que permite regular con precisión la FiO2 deseada: Cuando se carece del mismo, un flujómetro conectado a la toma mural de oxígeno puede ser utilizado, la FIO2 no será posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha dicho anteriormente.
- Un flujómetro y un vaso borboteador para humidificación del gas suministrado: Generalmente se encuentran adaptados al blender.
- Cánulas nasales o mascarillas. Tienen la finalidad de evitar que la mezcla de gas se separe de la vía aérea superior del paciente.
► "El oxígeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en la dosis y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medición de los gases arteriales."
La administración inadecuada del oxígeno, tanto en la modalidad como en la dosis (concentración y tiempo), puede ser contraproducente en ciertas enfermedades, en las que puede incluso empeorar su situación, como puede ocurrir en ciertos enfermos respiratorios crónicos, en los que una inhalación excesiva de oxígeno podría determinar una elevación de la concentración del gas en sangre que es capaz de inhibir el estímulo que procede de los receptores sensibles. Esto deprime el ritmo respiratorio incluso en presencia de una concentración elevada de CO2. A esta situación se le conoce como evento paradójico, en el que un pequeño aumento en la concentración de oxígeno en sangre puede conducir a una parada de la función respiratoria, y se da con mayor frecuencia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC (bronquitis crónica y/o enfisema).
La toxicidad por oxígeno se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones presentadas en el siguiente cuadro:
1. Hemodinámicas:
4. Contaminación bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulización y humidificación. 5. Disminución de la hemoglobina. 6. El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. 7. Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de quemadura intratraqueal. 8. El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxígeno, por lo que deben tenerse a mano extintores de fuego. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
► "Independientemente del sistema de suministro de oxígeno empleado, este debe ser sometido a un proceso de desinfección, el agua para humidificación debe ser estéril y durante su preparación y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevención de infecciones."
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxígeno de flujo bajo (incluyendo cánulas y mascarilla) no representan riesgos clínicamente importantes de infección, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente.
Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con vía aérea artificial, generan un importante riesgo de infección, principalmente por la colonización del agua que se condensa en la tubería, de aquí que esta deba drenarse periódicamente y en dirección contraria al paciente para reducir el riesgo de infección. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos y la ausencia de recomendación por parte del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), la guía de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comité de infecciones en cada institución. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 días.
La utilización del oxígeno es algo común en todos los centros de salud desde las salas de emergencias hasta las habitaciones o salas de internamiento, también a nivel prehospitalario. Sin embargo el uso mecánico y sin criterio de oxigenación por parte del personal de la salud puede conducir a producir iatrogenias en los pacientes. El oxígeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en la dosis y por el tiempo requerido. Se debe valorar si la condición patológica se beneficia del uso de O2. La toxicidad por oxígeno se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas. El proceso de desinfección de los sistemas de suministro de oxígeno que se estén empleando es requisito protocolar, el agua para humidificación debe ser estéril y durante su preparación y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevención de infecciones.
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➲ Medicina hiperbárica
► El tanque de oxígeno
► Oxigenoterapia para pacientes graves
➲ Guía para uso de oxígeno en el hogar
1. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. Second edition. Washintong,1988.
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4. American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical practice guideline. Selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients. Revision & Update. Reprinted from Respir Care 2002; 47:707-716.
5. Bazuaye EA, Stone TN, Corris PA, et al. Variability of inspired oxygen concentration with nasal cannulas. Thorax 1992; 47:609-611.
6. Branson R. Respiratory care equipment. Lippincott Williams & Wilkins. New York, 1999.
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8. Restrepo, Darío Maldonado, editores. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, 1986.
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