¿Es tiempo de abandonar el uso rutinario del drenaje quirúrgico?
Evaluación de 709 duodenopancreatectomías: El propósito de este estudio fue evaluar la asociación entre la colocación primaria de un drenaje y la formación de una fístula pancreática postoperatoria y la subsecuente necesidad de un manejo directo con drenaje secundario, después de una duodenopancreatectomía.
Autor(es): Dres. Mehta VV, Fisher SB, Maithel SK, Sarmiento JM, Staley CA, Kooby DA
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La fístula pancreática postoperatoria (FPP) es una complicación potencialmente devastadora después de la resección pancreática, vista en el 5% al 30% de los pacientes.1-4 Dependiendo de su gravedad, la FPP puede asociarse con complicaciones infecciosas, reoperación, mayor duración de la estadía hospitalaria, readmisión1,4,5 e incluso muerte.6 Históricamente, los cirujanos han colocado rutinariamente drenajes en muchos procedimientos abdominales para controlar potenciales filtraciones de distintas anastomosis. No obstante, esa práctica ha sido abandonada por muchos cirujanos en las últimas 2 décadas, porque no se han observado beneficios con el drenaje abdominal de rutina, en varios ensayos controlados y randomizados sobre resecciones de colon y recto7, vesícula biliar8 e hígado.9,10 En el año 2001, investigadores del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), publicaron su ensayo prospectivo y randomizado de 179 pacientes sometidos a pancreatectomía parcial y que habían sido randomizados para colocar o no un drenaje al final del procedimiento.11 Hallaron tasas estadísticamente similares de morbilidad global y de mortalidad entre los grupos (drenaje vs no drenaje), pero el grupo con drenaje experimentó una tasa más alta de abscesos intraabdominales y de fístulas pancreáticas (p < 0,02).
Los partidarios del ensayo del MSKCC abandonaron la práctica de drenar rutinariamente después de una pancreatectomía parcial; los detractores argumentaron que el tamaño de la muestra de ese ensayo era inadecuado para abordar las asociaciones entre drenaje inicial y manejo postoperatorio de la FPP. Reportes retrospectivos limitados, continuaron poniendo en duda el valor del uso rutinario del drenaje primario, mostrando tasas similares de FPP y complicaciones en los grupos con drenaje y sin drenaje12,13; sin embargo, esos estudios habían sido de baja potencia estadística para investigar adecuadamente el manejo de esos eventos adversos, o mostraban resultados conflictivos. El estudio más reciente, realizado en 2011 por Fisher y col.13, reportó tasas más altas de fístula pancreática en el grupo con drenaje, pero también reportó tasas más altas de readmisión y drenaje secundario mediante radiología intervencionista, en el período postoperatorio, para aquellos sujetos que no habían tenido un drenaje.
Desde enero de 2005 hasta agosto de 2012, todos los pacientes que fueron sometidos a duodenopancreatectomía en el Emory University Hospital fueron identificados en la base de datos de resección pancreática de la institución, mantenida prospectivamente. Los registros médicos de los pacientes fueron revisados retrospectivamente en forma consecutiva, para recolectar detalles sobre los pacientes, enfermedad, características del tratamiento e información de la evolución postoperatoria. Este estudio fue aprobado por el Emory University Institutional Review Board.
► Población de pacientes
Los factores investigados en los pacientes fueron: edad, sexo e índice de masa corporal (IMC, kg/m2), calculado usando la fórmula [peso (kg)/altura (cm2) x 1000]. Las condiciones médicas de comorbilidad incluyeron antecedentes de tabaquismo, consumo importante de alcohol (de acuerdo con la definición del CDC de ingesta crónica de más de 2 tragos/día para los hombres y 1 trago/día para las mujeres)15, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes, hipertensión y la presencia de un stent biliar preoperatorio (endoscópico o percutáneo). Los valores preoperatorios de laboratorio fueron evaluados, incluyendo albúmina, bilirrubina total, plaquetas, relación normalizada internacional (RIM), tiempo de protrombina y clearence de creatinina.
► Características quirúrgicas
Los detalles operatorios fueron obtenidos de los protocolos de cirugía y anestesia. Los pacientes fueron sometidos a duodenopancreatectomía con preservación del píloro (DPPP) o a duodenopancreatectomía estándar (DPE). Los detalles investigados incluyeron pérdida estimada de sangre, duración de la operación, requerimiento de transfusión de sangre, reconstrucción venosa portal y diámetro del conducto pancreático (mm). El tipo más común de anastomosis pancreática realizada fue la pancreaticoyeyunostomía en 2 planos, término-lateral, conducto a mucosa. Fueron revisados los informes de anatomía patológica de los especímenes resecados.
► Drenajes pancreáticos
La colocación de un drenaje intraabdominal en el momento de la operación fue definida como “drenaje primario”. Los drenajes primarios fueron colocados a discreción del cirujano y fueron situados cerca de la anastomosis pancreática. En los sujetos que recibieron un drenaje primario se obtuvieron rutinariamente los valores de laboratorio de amilasa, durante el período postoperatorio a la iniciación de la ingesta oral. Un “drenaje secundario” fue definido como un drenaje colocado en el período postoperatorio por un radiólogo intervencionista, para manejar colecciones líquidas peripancreáticas o abscesos intraabdominales. Se examinaron los registros de imágenes para identificar a todos los pacientes en los que se colocó un drenaje secundario.
► Complicaciones postoperatorias y fístula pancreática
Las complicaciones fueron recolectadas de los documentos de egreso con resúmenes comprehensivos, de las notas de progreso diario y de las notas clínicas de las visitas a consultorio en el seguimiento postoperatorio. Las complicaciones postoperatorias fueron graduadas de acuerdo con la Clavien Classification of Surgical Complications.16 La FPP fue definida de acuerdo con el esquema de gradación propuesto por el International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) en 2005.17 En resumen: las fístulas de Grado A son asintomáticas, identificadas por la elevación de la amilasa sérica y no requieren tratamiento directo; las fístulas de Grado B son clínicamente significativas, con signos de infección o dolor abdominal, drenaje persistente y pueden requerir un drenaje secundario u otra intervención; las fístulas de Grado C son severas, con pacientes cumpliendo criterios de sepsis, frecuentemente requieren manejo intensivo con admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e intervenciones agresivas. Los datos sobre reoperación, duración de la estadía, readmisión hospitalaria dentro de los 30 días y mortalidad dentro de los 30 días, fueron registrados.
► Estadísticas
Las comparaciones fueron efectuadas usando la prueba t de Student para variables cuantitativas y la prueba de chi cuadrado/exacta de Fisher para las variables categóricas. Se realizaron análisis univariados y multivariados de regresión logística binaria con las variables preoperatorias, para dos objetivos finales específicos: desarrollo de FPP y necesidad de colocar un drenaje secundario. Las variables que demostraron asociación con cada objetivo final a un nivel de p ≤ 0,2 en el análisis univariado, fueron ingresadas en el modelo multivariado. La significación estadística fue definida como una p < 0,05 y los análisis fueron efectuados usando el programa IBM SPSS Statistics Version 20.
Desde enero de 2005 hasta agosto de 2012, un total de 709 pacientes fueron sometidos a duodenopancreatectomía en el Emory University Hospital. El tipo de operación fue tanto una DPPP (n = 540, 76,2%) como una DPE (n = 169, 23,8%). La media de la edad de los pacientes fue de 62,4 años (rango 15 a 89 años) y 357 (50,4%) eran mujeres. Las razas fueron agrupadas en blanca (n = 497, 70,1%), negra (n = 159, 22,4%) y otra (n = 53, 7,5%). Aproximadamente la mitad de los pacientes (51,2%) fueron sometidos a la colocación preoperatoria de un stent biliar ya sea endoscópicamente (86,5%) p percutáneamente (15,7%). Se resecó un adenocarcinoma periampular en 451 pacientes (63,3%), con el siguiente desglose: ductal pancreático (n = 321, 71%), ampular (n = 74, 16%), biliar (n = 28, 6%), duodenal (n = 21, 5%) y no categorizado (n = 7, 2%). La pancreatitis crónica fue diagnosticada por histología en 87 pacientes (12,3%). “Otros” diagnósticos anatomopatológicos incluyeron tumores neuroendócrinos y neoplasias quísticas pancreáticas, tales como neoplasias mucinosas papilares intraductales, cistoadenomas mucinosos y tumores sólidos seudopapilares (Tabla 1).
TABLA 1: Detalles demográficos y anatomopatológicos
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► Datos demográficos y preoperatorios
De los 709 pacientes, en 251 (35,4%) se colocó un drenaje primario. Los pacientes que tuvieron un drenaje primario fueron ligeramente más jóvenes, comparado con aquellos sin drenaje primario (60,0 vs 62,5 años; p = 0,030). No hubo diferencias significativas en el sexo, IMC, comorbilidad, datos preoperatorios de laboratorio y colocación preoperatoria de un stent, entre el grupo con drenaje primario y el grupo sin drenaje. No hubo diferencia significativa en la distribución de los adenocarcinomas diagnosticados (p = 0,764) u otras neoplasias (p = 0,067) en el grupo con drenaje primario vs el grupo sin drenaje, aunque los pacientes del grupo con drenaje primario tuvieron menor probabilidad de tener una pancreatitis crónica (7,2% con drenaje primario vs 15,1% sin drenaje; p = 0,002).
Características operatorias
Los pacientes que fueron sometidos a una DPE (Whipple clásica) tuvieron colocación más frecuente de drenajes primarios, cuando se los comparó con los pacientes sometidos a una DPPP (45,8% DPE vs 11,8% DPPP; p < 0,0001). Los pacientes con drenaje primario tuvieron mayor probabilidad de tener una operación más prolongada (294 minutos vs 200 minutos; p = 0,021), mayor pérdida de sangre (572 mL vs 282 mL; p < 0,0001), tuvieron mayor probabilidad de ser sometidos a una resección/reconstrucción portal (14,3% vs 8,5%; p = 0,022) y tuvieron mayor probabilidad de recibir transfusión intraoperatoria de glóbulos rojos (9,6% vs 2,2%; p < 0,0001). Los pacientes con drenaje primario tuvieron un conducto pancreático con un tamaño medio mayor, según lo referido por el cirujano actuante (3,8 mm vs 2,2 mm; p < 0,0001; Tabla 2).
• TABLA 2: Características operatorias
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► Complicaciones
El análisis de las complicaciones postoperatorias y su manejo se presenta en la Tabla 3. Hubo 16 muertes (2,3%) dentro del período de 30 días después de la resección pancreática, que no estuvieron influenciadas por el uso de un drenaje primario (p = 0,796). Los pacientes que recibieron un drenaje primario tuvieron mayor probabilidad de sufrir complicaciones (68,1% vs 54,1%; p < 0,0001) y, específicamente, complicaciones infecciosas (57,3% vs 47,6%; p = 0,0001). La tasa de complicaciones mayores (clasificadas con puntaje Clavien de 3, 4, o 5) no fue significativamente diferente entre aquellos que tuvieron drenajes primarios y aquellos que no lo tuvieron (36,3% vs 30,2%; P = 0,236).
• TABLA 3: Complicaciones postoperatorias
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De los 709 pacientes, 109 (15,4%) desarrollaron una FPP. Los pacientes con drenaje primario tuvieron una tasa más alta de formación de fístula pancreática (24,3% vs 10,5%; p < 0,0001). La tasa de FPP clínicamente significativa (grados B y C del ISGPF) fue también más alta en el grupo con drenaje primario (16,3% vs 7,6%; p = 0,001). Los pacientes que recibieron un drenaje primario tuvieron también mayor probabilidad de colocación de un drenaje secundario (8,4% vs 6,3%; p = 0,358) y no hubo una diferencia significativa en el tiempo transcurrido antes de la colocación del drenaje secundario (17,1 días vs 14,5 días; p = 0,494). Las tasas de reoperación (5,6% con drenaje primario vs 5,7% sin drenaje; p = 1,0) y de readmisión dentro de los 30 días (17,5% vs 16,8%; p = 0,892) fueron similares entre los 2 grupos. La duración media de la estadía hospitalaria fue 2,5 días más prolongada en el grupo de pacientes con drenaje primario (13,8 días vs 11,3 días; p = 0,001).
► Factores de riesgo para la colocación de un drenaje secundario
Se efectuó un análisis de regresión para identificar las variables asociadas con la colocación de un drenaje secundario (Tabla 4). No hubo factores de riesgo clínicamente relevantes, basados en los datos demográficos o preoperatorios de laboratorio, que estuvieran asociados con la necesidad de esa intervención. El análisis univariado mostró tasas más bajas de colocación de drenaje secundario con un diagnóstico operatorio de adenocarcinoma (Tasa de riesgo [TR] 0,42, Índice de confianza [IC] 0,24 a 0,75; p = 0,004). Un diagnóstico distinto de adenocarcinoma o de pancreatitis crónica confirió un riesgo aumentado de necesidad de un drenaje secundario (TR 2,04, 95% IC 1,12ª 3,72; p = 0,019). En relación con las características operatorias que puedan predecir la colocación de un drenaje secundario, sólo la transfusión intraoperatoria de glóbulos rojos fue un factor de riesgo en el análisis univariado (TR 2,88, 95% IC 1,004 a 8,26; p = 0,018). En las comprobaciones ulteriores, mediante análisis multivariado de regresión, el diagnóstico de adenocarcinoma persistió como un factor independiente que fue protector contra la necesidad de la colocación de un drenaje secundario en el período postoperatorio. La colocación de un drenaje primario, pérdida estimada de sangre > 250 mL, tiempo prolongado de cirugía y tamaño del conducto, no fueron identificados como factores independientes de riesgo para un drenaje secundario (Tabla 5)
• TABLA 4: Factores univariados de riesgo para la colocación de un drenaje secundario. Todos los pacientes (n = 709)
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• TABLA 5: Factores multivariados de riesgo para la colocación de un drenaje secundario y fístula pancreática (Grados A/B/C del ISGPF). Todos los pacientes (n = 709).
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► Factores de riesgo para la fístula pancreática
Usando un modelo similar de regresión multivariada, los autores buscaron identificar cualquier característica operatoria que pudiera ser un factor de riesgo para el desarrollo subsecuente de una FPP (Tabla 5). El diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma no estuvo independientemente asociado con la formación de una FPP. Adicionalmente, la mayor duración de la operación, pérdida estimada de sangre > 250 mL, transfusión intraoperatoria y reconstrucción de la vena porta, no estuvieron asociadas con la formación de una FPP. Este análisis demostró un riesgo significativamente reducido de FPP con el diámetro más grande del conducto (TR 0,83, 95% IC 0,70 a 0,99; p = 0,04). La colocación de un drenaje primario al momento de la operación fue un factor independiente de riesgo para el desarrollo de una FPP (TR 3,32, 95% IC 1,67 a 6,60; p = 0,001).
► Discusión
El propósito de este estudio fue evaluar la necesidad de la colocación de un drenaje secundario y la tasa de formación de FPP en pacientes sometidos a duodenopancreatectomía, en presencia o ausencia de un drenaje primario. Otros objetivos finales examinados incluyeron tasa de reoperación, readmisión dentro de los 30 días, morbilidad y muerte. En esta cohorte grande de pacientes de una única institución, que fueron sometidos a duodenopancreatectomía, los autores no hallaron una diferencia significativa en las tasas de drenajes secundarios relacionadas con el uso de drenajes primarios. Los pacientes con un drenaje primario tuvieron una duración más larga de la estadía hospitalaria; no hubo diferencia en las tasas de reoperación, readmisión dentro de los 30 días o muerte. Los pacientes con drenaje primario tuvieron tasas más altas de complicaciones globales e infecciosas y una tasa más alta de FPP global y clínicamente significativa. Cuando se comparan las características operatorias de los pacientes que tuvieron un drenaje primario con aquellos que no lo tuvieron, el grupo con drenaje primario tuvo un porcentaje mayor de pacientes con adenocarcinoma y pacientes sometidos a resección de la vena porta. Ninguno de esos factores fue predictivo de la colocación de un drenaje secundario o de la formación de una FPP en el análisis de regresión multivariado, aunque la colocación de un drenaje primario probó ser un factor de riesgo independiente para la formación de una FPP.
Hasta el presente, sólo 1 ensayo controlado y randomizado ha evaluado directamente el impacto de la colocación de un drenaje primario en el momento de la resección pancreática en los Estados Unidos.11 El análisis de ese centro con 179 pacientes sometidos a cualquier resección pancreática en el MSKCC, estableció alguna duda en relación con el drenaje primario rutinario. Ese estudio demostró una tasa similar de colocación de drenaje secundario (9,1% drenaje vs 5,5% no drenaje; p > 0,05), para complicaciones relacionadas con la sección o anastomosis pancreática, sin diferencia significativa entre los grupos con y sin drenaje primario. Ellos también demostraron que ambos grupos tuvieron características operatorias altamente similares en relación con la pérdida de sangre, tasa de resección de la vena porta y duración de la operación; la colocación de un drenaje primario no ofreció beneficios aparentes, teniendo ambos grupos (con y sin drenaje primario) tasas similares de complicaciones intrahospitalarias (63% drenaje primario vs 57% sin drenaje; p > 0,05), duración de la estadía hospitalaria (mediana 9 días para ambos grupos, p > 0,05) y muerte (2% para ambos grupos, p > 0,05). Similarmente al presente estudio, esos autores hallaron un aumento estadísticamente significativo en los pacientes que desarrollaron una FPP y abscesos intraabdominales en el grupo con drenaje primario versus el grupo sin drenaje (22% vs 9%; p < 0,02).
Aunque los autores de ese estudio concluyeron que “la colocación rutinaria de drenajes (al momento de la pancreatectomía) es innecesaria y puede incluso ser peligrosa para el paciente”, subsisten limitaciones que restringen la validez de ese estudio, en la época actual de las duodenopancreatectomías electivas. Dado que la comunidad quirúrgica se ha movido lejos del uso rutinario de drenajes primarios en la cirugía abdominal, esos datos no ofrecen una guía sobre qué factores del paciente o de la enfermedad deberían afectar la selección, para aquellos que podrían beneficiarse con la colocación de un drenaje primario. En función del tamaño del estudio, la tasa de eventos adversos fue muy baja para permitir comparaciones estadísticas detalladas con variables relacionadas con la FPP y otras complicaciones. Además, los tipos de operación en el estudio fueron variables e incluyeron tanto a las duodenopancreatectomías (estándar y con preservación del píloro) como a la pancreatectomía distal abierta (22% de todas las operaciones). El manejo quirúrgico del remanente pancreático ha sido un área de intenso enfoque en los estudios que buscan minimizar la temida complicación de la FPP18 y el análisis combinado de los 2 tipos de operaciones puede tener menos relevancia en la actualidad, porque las operaciones distales son realizadas frecuentemente laparoscópicamente.19,20
Varios factores relacionados con el remanente pancreático, que han sido identificados como predictores de la FPP, pueden ser usados por los cirujanos para identificar pacientes con riesgo alto de desarrollar esa complicación. Las características clave que han sido descritas incluyen una calidad blanda de páncreas21-23 y un conducto de pequeño tamaño.24 Una pérdida estimada de sangre alta25 y la transfusión de sangre en la sala de operaciones24, también han sido implicadas como predictores independientes de FPP.
La presente investigación no abordó directamente la textura pancreática, porque no se adoptó un esquema graduado formal hasta más recientemente y la cantidad de datos perdidos hizo inapropiado el análisis de esa variable. Usando el diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma como un marcador aproximado de la dureza del páncreas, los autores encontraron, en el análisis multivariado, que esa malignidad era protectora contra la necesidad de un drenaje secundario (TR 0,32, 95% IC 0,13 a 0,81; p < 0,02). En relación con el tamaño del conducto, la literatura identifica al tamaño pequeño como un factor de riesgo para la formación de una FPP24, lo que sugiere que se debería seleccionar a esos pacientes como candidatos óptimos para la colocación de un drenaje, pero en un estudio, el tamaño medio del conducto pancreático fue 1,2 mm mayor en el grupo con drenaje. Ese hallazgo es contrario a la intuición, pero dada la gran complejidad de las operaciones en pacientes que recibieron un drenaje primario (Tabla 2), otros detalles operatorios pueden tener una influencia más fuerte sobre la decisión del cirujano de colocar un drenaje al final de la operación. Concordante con la literatura, el análisis multivariado de este trabajo encontró que el tamaño más grande del conducto era aún protector contra la FPP (TR 0,83, 95% IC 0,70 a 0,99; p < 0,04).
En los estudios que buscan validar la utilidad clínica del drenaje primario, se ha propuesto que varios niveles para la amilasa y el volumen del débito del drenaje le permiten al equipo quirúrgico detectar rápidamente quien puede experimentar una rotura anastomótica y fístula pancreática.26,27 Otros estudios prospectivos se han enfocado en optimizar el manejo del drenaje primario para minimizar la morbilidad después de la resección pancreática, ofreciendo un fuerte apoyo al efecto beneficioso de la remoción temprana del drenaje primario después de la duodenopancreatectomía, con disminución significativa de las tasas de fístula pancreática y abscesos intraabdominales.28,29 Aunque esas guías clínicas pueden usar un drenaje primario para ayudar en la detección de una FPP, muchas de las que pueden ser detectadas serán fístulas clínicamente insignificantes de Grado A, que no requieren cambios en el manejo y muchas fístulas de Grado B pueden ser manejadas conservadoramente.17 Los datos de este trabajo no muestran diferencia en el manejo de esos objetivos finales, con tasas similares de colocación de drenaje secundario, reoperación y readmisión, en los grupos con y sin drenaje primario, y arrojan más dudas sobre la utilidad clínica de un drenaje primario como una técnica en el manejo profiláctico de la FPP.
Este estudio detallado de una única institución, sobre 709 pacientes consecutivos que fueron sometidos a una duodenopancreatectomía electiva, en un centro asistencial con un gran volumen de casos, es uno de los más grandes que haya sido reportado. El trabajo de los autores brindó una evidencia cada vez mayor de que la colocación rutinaria de un drenaje primario es innecesaria y puede contribuir a una mayor morbilidad en la resección pancreática. Los autores abogan en contra del uso rutinario de un drenaje primario en la duodenopancreatectomía electiva.
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