Aneurisma de la aorta Torácica
Cómo actuar, cuando derivar al especialista y al cirujano: Cursa de manera silenciosa y progresa lentamente hasta un punto de inflexión, tras el cual el diámetro aórtico se agranda con mayor rapidez, pudiendo terminar en disección o ruptura aórtica.
Autor(es): Cikach F, Desai MY, Roselli EE
Enlace: Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 June; 85(6): 481-492
|
➲ Válvula aórtica bicúspide y aneurisma de la aorta ascendente
Paciente masculino de 45 años con hipertensión arterial grado 1 que llega a la consulta para evaluación de válvula aórtica bicúspide y aneurisma de la aorta ascendente. Tiene varios familiares de primer grado con el mismo problema y su hermano fue sometido a una operación aórtica programada. Por pedido de su médico de atención primaria se le efectuó ecocardiografía que mostró aorta pulsátil con dilatación de 4, 6 cm de diámetro. |
➲ Síndrome de Marfan en una joven
Mujer de 24 años con síndrome de Marfán. Tiene varios familiares con la misma condición y varios de ellos fueron sometidos a reparación profiláctica de la aorta. Se controló anualmente su raíz aórtica que en la actualidad tiene 4,6 cm de diámetro, habiendo aumentado 3 mm en relación con la última determinación. Presenta insuficiencia aórtica grado 2+ (en una escala de 1+ a 4+), según la ecocardiografía, pero está asintomática. |
El aneurisma de la aorta torácica (AAT) exige su detección, control y tratamiento en tiempos adecuados para prevenir la disección aguda o la ruptura. Solo el 5% de los pacientes tienen sintomatología antes de su ruptura y para el 95% restante el primer síntoma es a menudo la muerte. La mayoría de los casos se detectan en forma casual mediante estudios por imágenes indicados debido a algún otro problema.
Al presente artículo se adicionó el acápite de Aneurisma de la Aorta Torácica Roto (AATR) para fines de conocimiento y manejo de esta complicación a nivel prehospitalario y de las salas de emergencias de los centros de salud de tercer nivel.
El AAT se está detectando más a menudo debido a los mejores métodos actuales y a los mayores conocimientos de médicos y pacientes. Se calcula una incidencia de 10,4 por 100.000 años paciente, pero se la considera una cifra inferior a la real, pudiendo llegar a 16,3 por 100.000 años paciente en los sobres según una estadística sueca.
Los factores de riesgo son:
- Genéticos, como el síndrome de Loeys Dietz y el de Marfan.
- Trastornos que aumentan el estrés de la pared aórtica, como la hipertensión arterial, la adicción a la cocaína, el levantamiento de pesos extremos, los traumatismos y la coartación de aorta.
► El diámetro aumenta con la edad y con la superficie corporal
La aorta torácica comprende la raíz, la aorta ascendente, el arco y parte de la aorta descendente.
Las dimensiones normales de los segmentos aórticos difieren según la edad, el sexo y la superficie corporal. El tamaño de la raíz aórtica también puede variar según como se la mida, debido a su forma de trébol.
El AAT se define como un diámetro aórtico por lo menos un 50% mayor que el límite superior de lo normal.
La aorta aumenta su diámetro 0,7 – 1,9 mm por año si no está dilatada y las aortas de mayores diámetros crecen más rápidamente. El diámetro aórtico de los hombres es mayor que el de las mujeres.
El cuadro 1 indica el límite superior de los valores normales para la aorta ascendente y la aorta descendente según edad, sexo y superficie corporal obtenidos en un estudio efectuado con TC sin contraste.
Cuadro 1 Diámetro de la aorta ascendente según sexo, grupo etario y superficie corporal. Valores en mm.
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
La clasificación de los aneurismas en grupos se debe a que el AAT puede ser causado por una variedad de trastornos hereditarios esporádicos.
► Aortopatía de la válvula aórtica bicúspide
El 1% - 2% de las personas tienen una válvula aórtica bicúspide, con predominancia entre los hombres. La dilatación aórtica se produce en el 35% - 80% de las personas con esta anomalía valvular, quienes tienen un riesgo de disección 8 veces mayor que la población general.
Los mecanismos que conducen al aneurisma son muy debatidos, aunque es probable que contribuyan la combinación de defectos genéticos que producen el debilitamiento de la pared aórtica y efectos hemodinámicos.
La evidencia de la contribución de estos últimos a la dilatación aórtica proviene del hallazgo de que los patrones de la fusión de la cúspide de la válvula aórtica bicúspide producen cambios en el flujo transvalvular, ocasionando más estrés en regiones específicas de la aorta ascendente.
El AAT es asintomático en la mayoría de los pacientes y habitualmente se lo detecta en estudios por imágenes. Se lo debe buscar activamente en pacientes con antecedentes familiares de síndrome de Marfán, Loeys-Dietz, o Ehlers-Danlos o antecedentes familiares de disección de aorta y en pacientes con una válvula aórtica bicúspide o con una enfermedad autoinmune como la de Takayasu o la arteritis de células gigantes.
► "A los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal se les deben efectuar estudios por imágenes del resto de la aorta"
Cuadro 2
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Algunos pacientes llegan a la consulta con dolor torácico que puede estar relacionado con compresión local debida al gran tamaño de la aorta. Ronquera, disfagia, tos crónica pueden ser manifestaciones iniciales, especialmente en pacientes con aneurisma de la aorta descendente o anomalía aórtica congénita.
La radiografía de tórax patológica, con una sombra aórtica prominente o ensanchamiento mediastinal debe dar lugar a más evaluación para AAT. Además, a los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal se les deben efectuar estudios por imágenes del resto de la aorta.
Cuadro 3
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG
| |||||||||||||||||||||
El estudio a emplear depende del contexto médico, así de como de la disponibilidad y los conocimientos y experiencia de cada institución.
Es muy importante obtener una imagen por multidetector de compuerta cardíaca en pacientes con aneurisma de la raíz aórtica para evitar artefactos debidos al movimiento y posibles mediciones erróneas.
Se debe derivar a los pacientes con diagnóstico nuevo de AAT a un cardiólogo con conocimientos y experiencia en enfermedad aórtica o a un cardiocirujano especializado en cirugía aórtica, según sea el tamaño inicial del aneurisma.
► Tratamiento de la presión arterial con beta-bloqueantes
El tratamiento clínico de los pacientes con AAT históricamente se limitó al tratamiento estricto de la presión arterial (PA) a fin de reducir el estrés de la pared aórtica, principalmente con beta-bloqueantes.
► Utilidad de los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA) Estudios del síndrome de Marfán en un modelo murino revelaron que el BRA losartán atenuaba el crecimiento de la raíz aórtica. Sin embargo, grandes estudios aleatorizados en seres humanos no mostraron que el losartán fuera mejor que los beta-bloqueantes para moderar el crecimiento de la raíz aórtica. Se están efectuando otros estudios de los BRA en el síndrome de Marfán.
► Las guías actuales recomiendan la normalización estricta de la PA y el cese del tabaquismo para los pacientes con un aneurisma pequeño que no necesita cirugía y para aquellos que se consideran no aptos para la cirugía o la intervención percutánea (nivel de evidencia C, el más bajo).
Para los pacientes con AAT, se considera razonable indicar beta-bloqueantes. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los BRA se pueden emplear combinados con los beta-bloqueantes, ajustados a una PA más baja tolerable sin efectos adversos (nivel de evidencia B).
La PA recomendada es inferior a 140/90 mm Hg, o 130/80 mm Hg en los pacientes con diabetes o nefropatía crónica (nivel de evidencia B). No obstante, los autores de este artículo recomiendan que la PA < 130/80 mm Hg para todos los pacientes con aneurisma de aorta y la frecuencia cardíaca 70 latidos por minuto o menos, según tolerancia.
► Limitación de la actividad
Las limitaciones de la actividad para los pacientes con AAT se basan en su mayor parte sobre la teoría; ciertas actividades pueden exigir más modificación que otras. Por ejemplo, se debe desaconsejar el levantamiento de grandes pesos, ya que puede aumentar la PA.
El aumento del estrés de la pared, en teoría, podría iniciar la disección o la ruptura. No obstante, la actividad aeróbica de intensidad moderada raras veces se asocia con aumentos significativos de la PA y se la debe estimular. Estados emocionales estresantes se asociaron con la disección aórtica y por eso las medidas para disminuir el estrés pueden ser beneficiosas.
► Recomendaciones
No levantar nada que pese más de la mitad del peso corporal del paciente y evitar retener la respiración o hacer la maniobra de Valsalva
Si bien no existen guías sobre las limitaciones de la actividad, en los pacientes con AAT el enfoque de los autores se basa sobre el diámetro aórtico:
|
También se recomienda no levantar nada que pese más de la mitad del peso corporal del paciente y evitar retener la respiración o hacer la maniobra de Valsalva durante este ejercicio.
Las limitaciones de la actividad deben ser estrictas y personalizadas en los pacientes con síndrome de Marfán, Loeys-Dietz, o Ehlers-Danlos debido a su mayor riesgo de disección o ruptura, incluso si la aorta es de tamaño normal.
Los autores a veces recomiendan la prueba de esfuerzo para evaluar la frecuencia cardíaca y la PA en respuesta al ejercicio, y están creando protocolos para ayudar a personalizar las recomendaciones para la actividad.
◈ Cirugía del AAT
► "Los AAT sintomáticos se deben operar independientemente de su tamaño"
La cirugía para prevenir la ruptura o la disección sigue siendo el tratamiento definitivo del AAT cuando se alcanzan los umbrales para el tamaño. Los AAT sintomáticos se deben operar independientemente de su tamaño, si bien raras veces son sintomáticos a menos que sufran ruptura o disección.
► Tamaño y otros factores
El tratamiento se debe adecuar a la situación clínica del paciente, sus antecedentes familiares y el riesgo estimado de ruptura o disección, además de los resultados del reemplazo aórtico programado de cada institución.
Por ejemplo, en pacientes jóvenes y por lo demás sanos con AAT y antecedentes familiares de disección aórtica (que es más probable que tengan trastornos del tejido conjuntivo, como el síndrome de Marfán, Loeys-Dietz o Ehler-Danlos) se puede optar por la reparación cuando el aneurisma llega casi al diámetro del de la aorta del miembro de la familia cuando sufrió la disección.
Por otro lado, el AAT de etiología degenerativa (por ej, relacionado con tabaquismo o hipertensión) que mide menos de 5,5 cm en un paciente anciano con enfermedades concomitantes tiene menor riesgo de un episodio catastrófico como disección o ruptura, que el riesgo de la cirugía.
► Umbrales para la cirugía
A fin de evitar la cirugía de urgencia, de alto riesgo en la aorta con disección aguda, la cirugía en el aneurisma de la aorta ascendente de etiología degenerativa habitualmente se sugiere cuando el aneurisma llega a 5,5 cm o su crecimiento documentado es mayor de 0,5 cm/año.
Además, en pacientes que serán sometidos a cirugía por enfermedad valvular o coronaria, se recomienda el reemplazo aórtico profiláctico si la aorta ascendente es mayor de 4,5 cm. El umbral para la intervención es menor en pacientes con enfermedad del tejido conjuntivo (> 5,0 cm para el síndrome de Marfán, 4,4–4,6 cm para el síndrome de Loeys-Dietz).
Estudios de observación sugieren que el riesgo de complicaciones aórticas en pacientes con aortopatía de válvula aórtica bicúspide es bajo, aunque significativamente mayor que en la población general.
Basadas sobre estos datos, las guías del American College of Cardiology/ American Heart Association de 2014 sobre valvulopatías sugirieron un umbral quirúrgico de 5,5 cm en ausencia de enfermedad valvular significativa o antecedentes familiares de disección de una aorta de menor diámetro.
Un estudio de 2015 sobre el riesgo de disección en pacientes con aortopatía de la válvula aórtica bicúspide efectuado por el grupo de los autores halló gran aumento del riesgo de disección aórtica para los diámetros de aorta ascendente mayores de 5,3 cm y aumento gradual del riesgo para los diámetros de la raíz aórtica mayores de 5,0 cm.
Además, se halló un riesgo de disección casi constante del 3% - 4% en los diámetros de 4,7 – 5,0 cm, que revela que la actitud expectante tiene sus riesgos inherentes.
► "En la experiencia quirúrgica de los autores con esta población, la tasa de mortalidad hospitalaria y el riesgo de ACV debido a la cirugía aórtica fueron del 0,25% y el 0,75%, respectivamente."
|
Por consiguiente, la decisión de operar el aneurisma de aorta cuando la válvula aórtica es bicúspide debe tener en cuenta los factores específicos del paciente y los resultados institucionales. Una declaración de aclaración de las guías del American College of Cardiology/American Heart Association se publicó en 2015, recomendando cirugía para pacientes con un diámetro aórtico de 5,0 cm o más si el paciente es de bajo riesgo y se opera con un equipo especializado, en una institución con conocimientos y experiencia en cirugía de aorta. No obstante, las recomendaciones actuales son de operar a los 5,5 cm si las condiciones anteriores no se cumplen.
► Índice diámetro aórtico/estatura
Aunque solo el tamaño se emplea para orientar la intervención quirúrgica, una revisión reciente del International Registry of Aortic Dissection reveló que el 59% de los pacientes sufrían disección aórtica con diámetros menores de 5,5 cm y que los pacientes con ciertas enfermedades del tejido conjuntivo con el síndrome de Loeys-Dietz o el aneurisma torácico familiar tenían propensión a la disección con diámetros menores.
Índices del tamaño, tales como la relación entre el diámetro de la aorta y la estatura del paciente se implementaron en recomendaciones para ciertas poblaciones de pacientes (por ej, 10 cm2/m en el síndrome de Marfan) y estratifican mejor el riesgo que solo los puntos de corte del tamaño.
Este índice también se aplicó para pacientes con aortopatía asociada con válvula aórtica bicúspide y a aquellos con dilatación aórtica y válvula aórtica tricúspide. El índice > 10 cm2/m se asoció con disección aórtica en estos grupos y este punto de corte proporciona mejor estratificación para el pronóstico de muerte que las medidas tradicionales del tamaño.
► Al cardiólogo cuando se diagnostica el problema
El paciente se debe derivar a un cardiólogo que tenga interés especial en enfermedades aórticas. Esto permitirá decisiones terapéuticas apropiadas en forma y tiempo, así como sobre los estudios por imágenes, el seguimiento y la derivación a cirugía.
► Al cirujano relativamente pronto
Para la consulta quirúrgica no se debe esperar hasta que el tamaño de la aorta alcance los umbrales para la intervención quirúrgica. Es beneficioso para el estado de ánimo del posible candidato a cirugía tener pronto conversaciones sobre los tipos de operaciones disponibles, sus resultados y los riesgos y beneficios de las mismas.
Si el tamaño de la aorta permanece estable el paciente puede ser controlado por el cardiólogo hasta que se documente un tamaño o crecimiento significativo, momento en el que el paciente y el cirujano pueden volver a reunirse para discutir las opciones terapéuticas definitivas.
► Al genetista
Si uno o más familiares de primer grado del paciente con AAT o disección sufren enfermedad aneurismática, la derivación al genetista es muy importante para efectuar pruebas para múltiples genes involucrados en estos problemas.a
► Pesquisa inicial y seguimiento
El seguimiento de la AAT depende del tamaño aórtico inicial o la velocidad del crecimiento o ambos. Para los pacientes que consultan por primera vez con AAT, es razonable obtener estudios por imágenes definitivos con TC o angiografía por resonancia magnética (ARM), para repetir el estudio a los seis meses a fin de documentar la estabilidad. Si las dimensiones aórticas permanecen estables, se efectuara seguimiento anual con TC o ARM.
La ARM puede ser preferible a la TC en el largo plazo a fin de limitar la exposición a la radiación.
La ecocardiografía se debe emplear si la raíz aórtica o la aorta ascendente se ven bien, pero en la mayoría de los pacientes la visión de la aorta ascendente media a distal es limitada. La ecocardiografía también evalúa el tamaño y la función del ventrículo izquierdo y permite controlar la valvulopatía aórtica.
► Pesquisa de los miembros de la familia
Los autores de este artículo recomiendan la pesquisa de todos los familiares de primer grado de los pacientes con AAT. La enfermedad asintomática se debe investigar con ecocardiograma más TC o ARM. En pacientes con fuertes antecedentes familiares, se recomiendan tanto para el paciente como para sus familiares la pesquisa genética y pruebas para mutaciones conocidas.
Si se identifica una mutación en una familia, se debe efectuar la pesquisa genética para esa mutación y estudios por imágenes de la aorta en todos los familiares de primer grado. Se recomienda una pesquisa similar en los familiares de primer grado de pacientes con aortopatía de válvula aórtica bicúspide.
En pacientes con niños pequeños, se recomienda un ecocardiograma del niño para descartar una válvula aórtica bicúspide o dilatación aórtica. Si se detecta o se sospecha una anomalía se debe efectuar ARM cuidadoso para evaluar las dimensiones aórticas.
➥ Caso 1
El paciente con una válvula aórtica bicúspide tenía una raíz aórtica de 4,6 cm, un aneurisma de la aorta ascendente y varios miembros de la familia afectados.
Se deberían obtener estudios por imágenes de la aorta en la visita inicial del paciente con TC con multidetector de compuerta cardíaca con contraste o ARM y además una consulta con un cirujano especialista en aorta.
Estos estudios se deberían repetir seis meses después para detectar si hubo crecimiento aórtico en relación con los estudios iniciales y a partir de allí anualmente. También se puede efectuar un ecocardiograma en la visita inicial a fin de determinar si hay enfermedad valvular.
La cirugía probablemente se recomendaría cuando la raíz alcanzara un índice superficie/estatura >10 cm2/m, o si la válvula se volviera muy disfuncional durante el seguimiento.
➦ Caso 2
La joven con síndrome de Marfán tiene un aneurisma de la raíz aórtica de 4,6 cm e insuficiencia aórtica 2+. La paciente pregunta acerca del umbral para considerar la operación. Es una pregunta complicada.
Comenzando con los criterios de tamaño, los pacientes con síndrome de Marfán se deben considerar para la reparación programada de la raíz aórtica cuando el diámetro es mayor de 5 cm. Sin embargo, el índice superficie de corte diámetro/estatura >10 cm2/m puede proporcionar una medida más sólida para las decisiones médicas que el diámetro aórtico solo.
Otros factores, como el grado de insuficiencia aórtica y el remodelado perjudicial del ventrículo izquierdo pueden obligar a que se considere la reparación de la raíz aórtica con un diámetro de 4,5 cm. Estos factores, incluida la tasa de crecimiento y la evaluación del cirujano sobre su capacidad para conservar la válvula aórtica durante la reparación, se deben considerar colectivamente en esta situación.
► Tratamiento ambulatorio en Sala de Emergencias
Se considera urgencia médica cualquier enfermedad o complicación que no comprometa de forma inmediata la vida del paciente en las próximas 24 horas pero sino es corregido a tiempo puede pasar a convertirse en una emergencia médica, es decir, que si compromete la vida del paciente en menos de una hora. La Emergencia médica del AAT es su ruptura (AATR) y muerte del paciente.
➠ "El Emergenciólogo supervisará el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, en caso de este ser debutante con AAT o descuidado de un tratamiento anterior, le indicará la terapia preventiva inicial para complicaciones futuras como el AATR"
El papel preventivo de monitoreo y seguimiento conjunto con cirujanos y cardiólogos expertos en aneurismas de los casos ambulatorios detectados con grandes AAT es un elemento esencial por parte del Emergenciólogo para reducir el indice de mortalidad del AATR, en los archivos de Sala de Emergencias deben reposar imágenes para comparar su evolución en visitas futura y alertar a los demás especialistas sobre una potencial emergencia médica. La PA < 130/80 mm Hg es la recomendada para todos los pacientes con aneurisma de aorta y la frecuencia cardíaca debe ser 70 latidos por minuto o menos, según tolerancia. Según las presentes Guías, debe ser inferior a 140/90 mm Hg, o 130/80 mm Hg en los pacientes con diabetes o nefropatía crónica (nivel de evidencia B).
➠ "El objetivo del tratamiento clínico del AAT en sala de Emergencias está dirigido control estricto de la PA a fin de reducir el estrés de la pared aórtica. Se recomienda egresar al paciente con la combinación de un beta-bloqueantes + un IECA ó BRA"
Para los pacientes con AAT, se considera razonable indicar beta-bloqueantes. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los BRA se pueden emplear combinados con los beta-bloqueantes, ajustados a una PA más baja tolerable sin efectos adversos (nivel de evidencia B).
Por el Dr. Rafael Pérez García
Se considera urgencia médica cualquier enfermedad o complicación que no comprometa de forma inmediata la vida del paciente en las próximas 24 horas pero sino es corregido a tiempo puede pasar a convertirse en una emergencia médica, es decir, que si compromete la vida del paciente en menos de una hora. La Emergencia médica del AAT es su ruptura (AATR) y muerte del paciente.
➠ "El Emergenciólogo supervisará el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, en caso de este ser debutante con AAT o descuidado de un tratamiento anterior, le indicará la terapia preventiva inicial para complicaciones futuras como el AATR"
El papel preventivo de monitoreo y seguimiento conjunto con cirujanos y cardiólogos expertos en aneurismas de los casos ambulatorios detectados con grandes AAT es un elemento esencial por parte del Emergenciólogo para reducir el indice de mortalidad del AATR, en los archivos de Sala de Emergencias deben reposar imágenes para comparar su evolución en visitas futura y alertar a los demás especialistas sobre una potencial emergencia médica. La PA < 130/80 mm Hg es la recomendada para todos los pacientes con aneurisma de aorta y la frecuencia cardíaca debe ser 70 latidos por minuto o menos, según tolerancia. Según las presentes Guías, debe ser inferior a 140/90 mm Hg, o 130/80 mm Hg en los pacientes con diabetes o nefropatía crónica (nivel de evidencia B).
➠ "El objetivo del tratamiento clínico del AAT en sala de Emergencias está dirigido control estricto de la PA a fin de reducir el estrés de la pared aórtica. Se recomienda egresar al paciente con la combinación de un beta-bloqueantes + un IECA ó BRA"
Para los pacientes con AAT, se considera razonable indicar beta-bloqueantes. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los BRA se pueden emplear combinados con los beta-bloqueantes, ajustados a una PA más baja tolerable sin efectos adversos (nivel de evidencia B).
Imágenes de Aneurisma de la Aorta Torácica: Las imágenes empleadas en los casos de emergencias con fines quirúrgicos inmediatos son las radiografías de Tórax PA (1), en caso de no ameritar cirugía (Por el factor tiempo) se puede realizar también una lateral. Una vez egresado y con fines de seguimiento ambulatorio se podrán realizar las demás imágenes (2 y 3) por su cardiólogo de cabecera.
1. La tradicional Radiografía de Tórax PA: Los hallazgos suelen ser incidentales o por criterios clínicos en la consulta.
2. Angiografía con medio de contraste de la Aorta torácica: Se requieren criterios clínicos para su realización.
3. Imagen tridimensional: Se observa un patrón globoso en forma de vejiga inflada correspondiente al aneurisma localizado a nivel de la curvatura entre el arco aórtico y la aorta descendente.
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG
|
Por el Dr. Rafael Pérez García
➠ "A nivel prehospitalario las principales herramientas para salvar un AAT roto son detectarlo a tiempo y trasladarlo lo más rápido posible con fines quirúrgicos al centro de atención de tercer nivel correspondiente"
El AAT puede pasar por desapercibido pero cuando aparecen los síntomas de forma súbita manifestándose específicamente con un dolor torácico en inminente que el aneurisma ha sufrido una ruptura. De acuerdo a la situación clínica del paciente (Dolor torácico, síncope, hipotensión etc.) la situación clínica del paciente por un Aneurisma de Aorta Torácica Roto (AATR) deberá ser asistida como la emergencia de cualquier síndrome coronario. El despacho de unidades del 911 al lugar de la llamada será inmediato y los paramédicos abordarán al paciente como un coronario y se tendrá un equipo de médico Emergenciólogo, médicos ayudantes, enfermería y una unidad de cuidados intensivos listas para recibir al paciente "Desconocido aún como un AATR", en caso del personal prehospitalario se entere por información del antecedente clínico de un AAT deberá sospechar de un AATR notificarlo inmediatamente de forma directa o indirectamente al Emergenciólogo quién notificará al cirujano del servicio para un abordaje inmediato.
➠ "A nivel prehospitalario la emergencia médica AATR siempre será trasladado a un centro de tercer nivel, previamente informado y preparado, para su recepción y reanimación inmediata"
➠ "A nivel prehospitalario la emergencia médica AATR siempre será trasladado a un centro de tercer nivel, previamente informado y preparado, para su recepción y reanimación inmediata"
El shock hipovolémico, aún con transfusiones de muchos líquidos, es la frustración del personal paramédico en estos casos porque en algunos pacientes por mas rápido que se actúe, todavía con conocimiento real de AAT suelen fallecer en el lugar de la escena o durante el transporte. Sin embargo otros dan tiempo para llegar al hospital donde se deberá actuar con rapidez. La oxigenación, asegurar la respiración del paciente son partes esenciales en estos casos. Las compresiones por "Desconocimiento de AAT" pueden agravar el cuadro clínico debido a mayor ruptura vascular por la presión aumentada en la aorta debido a la debilidad de las paredes, por consiguiente aceleran la muerte del paciente.
► A nivel de Sala de Emergencias, también es importante la prevención
El AAT roto es una de las emergencias médicas más frustradoras por la rapidez de su evolución y muerte inmediata del paciente, la mayor parte de las veces en su domicilio, durante el transporte al centro de salud o al llegar a Sala de Emergencias. Es de vital importancia para el medico emergenciólogo tener conocimiento y registro de emergencias medicas anteriores de AAT para poder sospechar en caso del reconocimiento del nombre del paciente el potencial desenlace de un AATR, debido a que en algunas circunstancias los mismos han pasado por otras causas por sala de emergencias y el hallazgo ha sido fortuito por radiografía de tórax postero anterior.
Todos los Emergenciólogos deberán registrar en sus archivos datos clínicos del paciente y fotos de radiografías u otro estudio de imágenes que se le haya realizado o lleve el paciente, demostrando AAT.
➠ "El objetivo de registrar la información es actuar y orientar inmediatamente al personal prehospitalario y de cirugía sobre el probable o inminente diagnóstico de un AATR para resolver la emergencia médica en la mayor brevedad posible".
Afortunadamente, los centros de tercer nivel cuentan con quirófano de Emergencia, por lo que el Emergenciólogo una vez avisado al Cirujano torácico, si lo hubiese y/o al Cirujano general sobre la emergencia médica, deberá velar por el correcto equipamiento del quirófano de Emergencia, trasladar medicamentos, equipos y personal necesario al espacio físico, de ser necesario y asegurar la presencia de los cirujanos y el anestesiólogo en el quirófano para cuando llegue el AATR.
A su llegada al centro de salud y para reducir el nivel de contagio externo, el personal de emergencia (Emergenciólogo, médicos, técnicos o enfermeras) recibirán a la puerta de entrada la camilla con el paciente y lo continuaran trasladando rápidamente al quirófano de emergencia. Se deberá tener listo un Rayo X portátil en el quirófano o emergencia para hacer la radiografía que confirmará el diagnóstico de AATR. La misma se realizará durante el proceso de canalización y sedación del paciente de forma rápida.
➠ "Es importante saber que el reconocimiento inmediato del AATR influirá sobre la atención rápida y el pronostico del mismo."
Aunque el AAT asintomático es de manejo clínico entre el Cardiólogo y el cirujano, si está muy dilatado y es descubierto accidentalmente por el médico Emergenciólogo, este deberá indagar sobre la patología y archivar datos e información como medida de detección y terapéutica quirúrgica inmediata del AATR. Del mismo modo durante sus visitas por otras causas que ameritan estudios radiográficos el Emergenciólogo podrá hacer comparaciones para confirmar si el AAT se ha dilatado mas o no para alertar a Cardiologos, cirujanos y su equipo de trabajo. El emergenciólogo por sospecha preventiva podrá ingresar al paciente para fines de seguimiento conjunto entre cirugía y cardiología quienes determinaran finalmente si se opera o se egresa del centro de salud.
➠ "Es importante saber que el reconocimiento inmediato del AATR influirá sobre la atención rápida y el pronostico del mismo."
Aunque el AAT asintomático es de manejo clínico entre el Cardiólogo y el cirujano, si está muy dilatado y es descubierto accidentalmente por el médico Emergenciólogo, este deberá indagar sobre la patología y archivar datos e información como medida de detección y terapéutica quirúrgica inmediata del AATR. Del mismo modo durante sus visitas por otras causas que ameritan estudios radiográficos el Emergenciólogo podrá hacer comparaciones para confirmar si el AAT se ha dilatado mas o no para alertar a Cardiologos, cirujanos y su equipo de trabajo. El emergenciólogo por sospecha preventiva podrá ingresar al paciente para fines de seguimiento conjunto entre cirugía y cardiología quienes determinaran finalmente si se opera o se egresa del centro de salud.
► Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
1. Elefteriades JA, Farkas EA. Thoracic aortic aneurysm clinically pertinent controversies and uncertainties. J Am Coll Cardiol 2010; 55(9):841–857. doi:10.1016/j.jacc.2009.08.084
2. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: executive summary. Anesth Analg 2010; 111(2):279–315. doi:10.1213/ANE.0b013e3181dd869b
3. Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, Gayari MM, Ilstrup DM, Melton LJ 3rd. Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms: a population- based study. JAMA 1998; 280(22):1926–1929. pmid:9851478
4. Olsson C, Thelin S, Ståhle E, Ekbom A, Granath F. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002. Circulation 2006; 114(24):2611–2618. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.630400
5. Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, et al. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc 2004; 79(2):176–180. pmid:14959911
6. US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Center for Injury Prevention and Control. WISQARS leading causes of death reports, 1999 – 2007. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/ leadcaus10.html. Accessed May 21, 2018.
7. Hansen MS, Nogareda GJ, Hutchison SJ. Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection. Am J Cardiol 2007; 99(6):852–856. doi:10.1016/j.amjcard.2006.10.055
8. Goldfinger JZ, Halperin JL, Marin ML, Stewart AS, Eagle KA, Fuster V. Thoracic aortic aneurysm and dissection. J Am Coll Cardiol 2014; 64(16):1725–1739. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.025
9. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
10. Wolak A, Gransar H, Thomson LE, et al. Aortic size assessment by noncontrast cardiac computed tomography: normal limits by age, gender, and body surface area. JACC Cardiovasc Imaging 2008; 1(2):200–209. doi:10.1016/j.jcmg.2007.11.005
11. Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg 2002; 74(5):S1877–S1880; discussion S1892–S1898. pmid:12440685
12. Smith AD, Schoenhagen P. CT imaging for acute aortic syndrome. Cleve Clin J Med 2008; 75(1):7–17. Pmid :18236724
13. Cury M, Zeidan F, Lobato AC. Aortic disease in the young: genetic aneurysm syndromes, connective tissue disorders, and familial aortic aneurysms and dissections. Int J Vasc Med 2013 (2013); 2013: 267215. doi:10.1155/2013/267215
14. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002; 39(12):1890–1900. doi:10.1016/S0735-1097(02)01886-7
15. Fedak PW, Verma S, David TE, Leask RL, Weisel RD, Butany J. Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve. Circulation 2002; 106(8):900–904. pmid: 12186790
16. Della Corte A, Bancone C, Quarto C, et al. Predictors of ascending aortic dilatation with bicuspid aortic valve: a wide spectrum of disease expression. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31(3):397–405. doi:10.1016/j.ejcts.2006.12.006
17. Jackson V, Petrini J, Caidahl K, et al. Bicuspid aortic valve leaflet morphology in relation to aortic root morphology: a study of 300 patients undergoing open-heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40(3):e118–e124. doi:10.1016/j.ejcts.2011.04.014
18. Michelena HI, Khanna AD, Mahoney D, et al. Incidence of aortic complications in patients with bicuspid aortic valves. JAMA 2011; 306 (10):1104–1112. doi:10.1001/jama.2011.1286
19. Verma S, Siu SC. Aortic dilatation in patients with bicuspid aortic valve. N Engl J Med 2014; 370 (20):1920–1929. doi:10.1056/NEJMra1207059
20. Barker AJ, Markl M, Bürk J, et al. Bicuspid aortic valve is associated with altered wall shear stress in the ascending aorta. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5 (4):457–466. doi:10.1161/CIRCIMAGING.112.973370
21. Hope MD, Hope TA, Meadows AK, et al. Bicuspid aortic valve: four dimensional MR evaluation of ascending aortic systolic flow patterns. Radiology 2010; 255 (1): 53–61. doi:10.1148/radiol.09091437
22. Abdulkareem N, Soppa G, Jones S, Valencia O, Smelt J, Jahangiri M. Dilatation of the remaining aorta after aortic valve or aortic root replacement in patients with bicuspid aortic valve: a 5-year follow-up. Ann Thorac Surg 2013; 96 (1):43–49. doi:10.1016/j.athoracsur.2013.03.086
23. Regeer MV, Versteegh MI, Klautz RJ, et al. Effect of aortic valve replacement on aortic root dilatation rate in patients with bicuspid and tricuspid aortic valves. Ann Thorac Surg 2016; 102 (6):1981–1987. doi:10.1016/j.athoracsur.2016.05.038
24. Habashi JP, Judge DP, Holm TM, et al. Losartan, an AT1 antagonist, prevents aortic aneurysm in a mouse model of Marfan syndrome. Science 2006; 312 (5770):117–121. doi:10.1126/science.1124287
25. Brooke BS, Habashi JP, Judge DP, Patel N, Loeys B, Dietz HC 3rd. Angiotensin II blockade and aortic-root dilation in Marfan’s syndrome. N Engl J Med 2008; 358 (26):2787–2795. doi:10.1056/NEJMoa0706585
26. Chiu HH, Wu MH, Wang JK, et al. Losartan added to ß-blockade therapy for aortic root dilation in Marfan syndrome: a randomized, open-label pilot study. Mayo Clin Proc 2013; 88(3): 271–276. doi:10.1016/j.mayocp.2012.11.005
27. Groenink M, den Hartog AW, Franken R, et al. Losartan reduces aortic dilatation rate in adults with Marfan syndrome: a randomized controlled trial. Eur Heart J 2013; 34(45): 3491–3500. doi:10.1093/eurheartj/eht334
28. Lacro RV, Dietz HC, Sleeper LA, et al; Pediatric Heart Network Investigators. Atenolol versus losartan in children and young adults with Marfan’s syndrome. N Engl J Med 2014; 371(22):2061–2071. doi:10.1056/NEJMoa1404731
29. Ziganshin BA, Mukherjee SK, Elefteriades JA, et al. Atenolol versus losartan in Marfan’s syndrome (letters). N Engl J Med 2015; 372(10):977–981. doi:10.1056/NEJMc1500128
30. Franken R, den Hartog AW, Radonic T, et al. Beneficial outcome of losartan therapy depends on type of FBN1 mutation in Marfan syndrome. Circ Cardiovasc Genet 2015; 8(2):383–388. doi:10.1161/CIRCGENETICS.114.000950
31. Elefteriades JA. Thoracic aortic aneurysm: reading the enemy’s playbook. Curr Probl Cardiol 2008; 33(5): 203–277. doi:10.1016/j.cpcardiol.2008.01.004
32. Idrees JJ, Roselli EE, Lowry AM, et al. Outcomes after elective proximal aortic replacement: a matched comparison of isolated versus multicomponent operations. Ann Thorac Surg 2016; 101(6):2185– 2192. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.12.026
33. Hiratzka LF, Creager MA, Isselbacher EM, et al. Surgery for aortic dilatation in patients with bicuspid aortic valves: a statement of clarification from the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151(4):959–966. doi:10.1016/j.jtcvs.2015.12.001
34. Tzemos N, Therrien J, Yip J, et al. Outcomes in adults with bicuspid aortic valves. JAMA 2008; 300(11):1317–1325. doi:10.1001/jama.300.11.1317
35. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg 2002; 73(1):17–28. pmid:1183400736.
36. Nishimura RA, Otto CM, Bono RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129(23):2440–2492. doi:10.1161/CIR.0000000000000029
37. Wojnarski CM, Svensson LG, Roselli EE, et al. Aortic dissection in patients with bicuspid aortic valve–associated aneurysms. Ann Thorac Surg 2015; 100(5):1666–1674. doi:10.1016/j.athoracsur.2015.04.126
38. Hiratzka LF, Creager MA, Isselbacher EM, et al. Surgery for aortic dilatation in patients with bicuspid aortic valves: a statement of clarification from the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2016; 133(7):680–686. doi:10.1161/CIR.0000000000000331
39. Pape LA, Tsai TT, Isselbacher EM, et al; International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Investigators. Aortic diameter > or = 5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection: observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2007; 116(10):1120–1127. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.702720
40. Loeys BL, Schwarze U, Holm T, et al. Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF-beta receptor. N Engl J Med 2006; 355(8):788– 798. doi:10.1056/NEJMoa055695
41. Guo DC, Pannu H, Tran-Fadulu V, et al. Mutations in smooth muscle alpha-actin (ACTA2) lead to thoracic aortic aneurysms and dissections. Nat Genet 2007; 39(12):1488–1493. doi:10.1038/ng.2007.6
42. Svensson LG, Khitin L. Aortic cross-sectional area/height ratio timing of aortic surgery in asymptomatic patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123(2):360–361. pmid:11828302
43. Svensson LG, Kim KH, Lytle BW, Cosgrove DM. Relationship of aortic cross-sectional area to height ratio and the risk of aortic dissection in patients with bicuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126(3):892–893. pmid:14502185
44. Masri A, Kalahasti V, Svensson LG, et al. Aortic cross-sectional area/height ratio and outcomes in patients with a trileaflet aortic valve and a dilated aorta. Circulation 2016; 134(22):1724–1737. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022995
No hay comentarios:
Publicar un comentario