Hemodinamia en pacientes con síndrome coronario agudo
Efectos de la activación prehospitalaria: La activación prehospitalaria del laboratorio de hemodinamia reduce los tiempos de reperfusión y la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST tratados con angioplastia primaria.
Autor(es): Shavadia J, Roe M, Wang T y colaboradores
Enlace: Cardiovascular Interventions 11(18):1837-1847, Sep 2018
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En el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), la activación prehospitalaria del laboratorio de hemodinamia (LH) permite una angioplastia primaria (AP) más rápida. Sin embargo, para implementar la activación prehospitalaria del LH se requieren protocolos de tratamiento integrados entre los hospitales con capacidad de realizar AP y los sistemas de emergencias médicas (SEM).
La hipótesis de los investigadores fue que hay un uso subóptimo y una gran variabilidad interhospitalaria de la activación prehospitalaria del LH, como se ha observado con la implementación de otras estrategias prehospitalarias para el tratamiento del SCACEST. La asociación entre la activación prehospitalaria del LH y los tiempos de reperfusión no ha sido bien caracterizada.
Se evaluó el registro nacional de datos cardiovasculares ACTION para describir el uso y la variabilidad interhospitalaria de la activación prehospitalaria en pacientes con diagnóstico de SCACEST, realizado en ámbitos prehospitalarios y trasladados por el SEM a hospitales con capacidad de AP. Luego, se evaluó la asociación entre la estrategia de activación prehospitalaria con los tiempos de reperfusión y la mortalidad intrahospitalaria.
El registro ACTION es una extensa iniciativa para la mejoría de la calidad promovida por el American College of Cardiology y la American Heart Association, de carácter voluntario, que consiste en un registro continuo que incluye a pacientes admitidos a los hospitales participantes con diagnóstico de SCA, de quienes se obtienen datos utilizando herramientas y definiciones estandarizadas para la recolección de información.
La población de estudio estuvo compuesta por 39 026 pacientes con diagnóstico prehospitalario de SCACEST tratados con AP entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de marzo de 2017.
Se excluyeron los sujetos que: fueron transferidos a un hospital participante del ACTION desde otro centro; que ingresaron primero a un centro sin capacidad de AP; que presentaron paro cardíaco al momento del primer contacto médico (PCM); que presentaron demoras en el tratamiento de reperfusión por causas no relacionadas con el SEM; aquellos transportados por sus propios medios, familia o ambulancias aéreas; los que tuvieron demoras mayores de 240 minutos entre el PCM y la AP, y aquellos en los que el LH se activó 60 minutos antes de su llegada al hospital o después de esta.
Se excluyeron también a los pacientes cuyos tiempos de activación del laboratorio y de reperfusión no estuviesen completos en el registro.
La población así definida fue de 27 840 pacientes con SCACEST tratados en 744 hospitales con capacidad de AP en Estados Unidos.
El PCM se definió como el momento en que el paciente fue evaluado por primera vez por un integrante del SEM. La activación del dispositivo se definió como el momento en que el primer dispositivo de reperfusión fue activado o colocado luego de haber pasado una guía por la lesión coronaria.
El término “puerta” indica el momento de ingreso a un hospital capaz de realizar AP. La activación prehospitalaria del LH se definió como una alerta emitida por el SEM que ocurría más de 10 minutos antes de la llegada al hospital.
Se hicieron comparaciones de acuerdo a si ocurrió o no activación prehospitalaria del LH, las características basales, los tiempos de reperfusión y los resultados intrahospitalarios, utilizando las pruebas de chi al cuadrado, de la suma de rangos de Wilcoxon, para variables categóricas y continuas, respectivamente.
Los h del LH.ospitales fueron asignados a una de tres categorías (baja, intermedia y alta) basados en la proporción de cateterismos realizados con activación prehospitalaria.
Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Se utilizó el programa estadístico SAS 9.4.
De los 27 840 pacientes elegibles con SCACEST, el 40.9% tuvo una activación prehospitalaria mayor de 10 minutos desde su ingreso al hospital.
El 33.5% tuvo una activación menor de 10 minutos después, y el 25.6% restante la tuvo al momento de la llegada al hospital o luego de haber ingresado. Las características basales de los grupos eran similares en todas las variables, excepto en el hecho de que el grupo con activación prehospitalaria presentaba mayor probabilidad de ser de raza blanca.
Los tiempos desde el momento del ingreso al hospital hasta la colocación del dispositivo fueron, en promedio, de 40 minutos en el grupo con tiempo de activación prehospitalaria mayor de 10 minutos, de 48 minutos en el grupo con tiempo menor de 10 minutos, y 59 minutos para el grupo con activación hospitalaria (p < 0.001 para todos los grupos).
La activación prehospitalaria se asoció con tiempos desde el ingreso hasta la colocación del dispositivo de 12 minutos menos, en promedio, con mayor proporción de pacientes que alcanzaron tiempos desde el PCM hasta la colocación del dispositivo menores o iguales a 90 minutos, en comparación con el grupo sin activación prehospitalaria (76.6% a 68.6%; p < 0.001).
En parte, esto se debió a que los pacientes en el grupo de preactivación ingresaron directamente al LH cuando llegaron al hospital en mayor proporción que aquellos en quienes no hubo activación prehospitalaria.
Esta asociación se observó tanto en pacientes que consultaron en horarios laborales como en horarios no laborales. Consecuentemente, los individuos del grupo preactivado pasaron menos tiempo en el departamento de emergencias que los no preactivados.
Cuanto mayor fue el tiempo de preactivación, mayor fue la probabilidad de tiempos más cortos desde el ingreso hasta la colocación del dispositivo.
La mortalidad observada fue menor en el grupo con activación prehospitalaria (2.8% a 3.6%; p < 0.01). Al ajustar estos resultados por riesgo, la asociación perdió significación estadística (odds ratio [OR]: 0.87; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.75 a 1.01).
La preactivación del LH no se asoció con diferencias en la incidencia de insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico.
Se observó una variabilidad interhospitalaria elevada entre los 463 centros elegibles evaluados con respecto al uso de la activación prehospitalaria del LH. La media de activación prehospitalaria fue del 38%; en el análisis por tercilos, los correspondientes al bajo tuvieron una media de preactivación del 19%, los de intermedia, 38% y los de alta, 58%.
Los centros pertenecientes a la categoría de baja proporción de uso de preactivación tenían mayor probabilidad de ser centros urbanos, académicos y con una menor atención anual de SCACEST, en comparación con los de las otras dos categorías.
Los hospitales de esta categoría, en comparación con los de intermedia y alta, tuvieron menor cantidad de pacientes evaluados directamente en el LH, mayores tiempos desde el ingreso hasta la colocación del dispositivo y menor proporción pacientes con tiempo entre el PCM y la colocación del dispositivo menor de 90 minutos.
Los pacientes tratados en hospitales con baja proporción de cateterismo con activación prehospitalaria del LH presentaron mayor mortalidad intrahospitalaria, aun luego de ajustar por riesgo, en comparación con los de categoría alta (OR: 1.33; IC 95%: 1.08 a 1.63).
El análisis del uso de la estrategia de activación prehospitalaria del LH reveló los siguientes hallazgos principales:
1) el 41% de los pacientes con diagnóstico prehospitalario de SCACEST tuvo una preactivación mayor de 10 minutos antes de la llegada al hospital;
2) la activación prehospitalaria se asoció con un retraso significativamente menor en los tiempos de reperfusión, tanto en horarios laborales como no laborales;
3) los hospitales con alta proporción de activación prehospitalaria tuvieron menos mortalidad intrahospitalaria, aun después del ajuste por riesgo, que los hospitales con baja proporción de implementación de la estrategia estudiada.
► "La activación prehospitalaria del LH es un elemento clave para reducir las demoras en la implementación de la AP como tratamiento del SCACEST."
Se observó que la activación previa al ingreso hospitalario ocurrió en el 75% de los pacientes con diagnóstico prehospitalario de SCACEST, pero solo el 41% de estas activaciones fue realizada con más de 10 minutos previos a la llegada al centro con capacidad de AP.
Cada 10 minutos de retraso en la notificación se observó una asociación con un aumento en los tiempos desde el ingreso hasta la colocación del dispositivo. Actualmente, la activación prehospitalaria se define únicamente como el hecho de si ocurrió o no. Sin embargo, los hallazgos de este estudio implicarían que el tiempo de preactivación también tendría un papel importante.
La activación prehospitalaria se relacionó con tiempos menores de reperfusión, tanto en horarios laborales como en no laborales.
No obstante, a pesar de la activación prehospitalaria, la mayoría de los pacientes con SCACEST son evaluados nuevamente en el departamento de emergencias, y una baja proporción de ellos son directamente trasladados al LH.
Finalmente, se demostró que la estrategia de activación prehospitalaria del LH responde a diferentes necesidades de los sistemas de atención de SCACEST en cada región.
En el grupo con activación prehospitalaria hubo tiempos de PCM a la llegada al hospital más largos, lo que sugiere que la preactivación juega un papel importante en los escenarios en los que la distancia de traslado a hospitales con capacidad de AP es mayor.
A pesar de realizarse electrocardiogramas tempranamente luego del PCM, se observó demora en la activación de los LH. Esto requiere el análisis de cuándo ocurre la activación del LH en la secuencia de procesos prehospitalarios en la atención del SCACEST.
A nivel del sistema, se demostró que la utilización de la estrategia de preactivación varía sustancialmente. Los pacientes tratados en hospitales con alta proporción de activación prehospitalaria se relacionan con menores tiempos de reperfusión y menor mortalidad que los de proporción intermedia o baja.
Los hallazgos de este estudio demuestran una relación continua entre el tiempo de notificación previa a la llegada al hospital y el retraso intrahospitalario en la reperfusión. Esto debería ser tenido en cuenta cuando se establecen protocolos de tratamiento de SCACEST, con el fin de optimizar los tiempos entre la activación prehospitalaria y la llegada al hospital con capacidad de AP.
Entre las limitaciones del estudio se encuentran el hecho de que la participación en el registro ACTION es voluntaria, lo cual puede hacer que existan diferencias entre los centros participantes y los no participantes. Al ser un estudio observacional pueden existir confundidores no medidos y, de esta forma, su efecto sobre los tiempos de reperfusión y las metas clínicas no ser evaluados.
Las diferencias regionales en los protocolos de preactivación, las capacidades de los SEM y los procesos de activación de los LH y su influencia sobre los tiempos de reperfusión no pudieron ser evaluados.
Por último, el registro ACTION no reúne información pertinente a la activación prehospitalaria en pacientes inicialmente diagnosticados con SCACEST, pero que luego tuvieron un diagnóstico alternativo, por lo que no se puede evaluar el efecto de una falsa activación del LH en el desenlace clínico de los pacientes.
- Menos de la mitad de los pacientes transportados por el SEM con diagnóstico de SCACEST llegaron a centros con capacidad de AP que fueron activados en forma prehospitalaria.
- Los pacientes que fueron tratados en centros con alta proporción de activación prehospitalaria del LH tuvieron menores tiempos de reperfusión y menor mortalidad intrahospitalaria que aquellos tratados en centros donde la preactivación es infrecuente.
- Los resultados resaltan las oportunidades de optimizar la implementación de estos procesos prehospitalarios en el tratamiento de los pacientes con SCACEST
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SIIC-Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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