Lesión del cordón espinal y shock neurogénico
La mayoría de las lesiones ocurren a nivel de la espina cervical: La lesión puede ocurrir como resultado de fracturas o dislocaciones vertebrales, daños directos a la médula por trauma penetrante (por ejemplo, tiroteos o apuñalamientos) o ruptura de los ligamentos que dan soporte a la médula.
Autor(es): Alexander Ordoobadi,NREMT-I, Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P
Enlace: EmsWorld September 2018; 19(2):2
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➲ Usted llega a una escena dentro de un centro comercial junto con un equipo de SVB para atender a una mujer de 78 años quien yace al final de una escalera. Un testigo le indica haber visto a la mujer perder el equilibrio y caer de espaldas por la escalera. Cuando usted se acerca, la mujer se queja de adormecimiento en manos y pies e indica que no ha podido moverse. También se queja de sentirse mareada.
Usted le pide a su compañero realizar la estabilización de espina cervical mientras que usted realiza un examen rápido de trauma y obtiene los signos vitales. Durante el examen de trauma es significativa una contusión occipital y una zona de dolor sobre la espina cervical. Ella tiene disminución de la sensibilidad en las extremidades superiores e inferiores. Su fuerza de agarre está disminuida y es incapaz de mover cualquier pie y movilizar sus dedos. Su piel está rosada y caliente. En los signos vitales se encuentra presión sanguínea en 60/30, frecuencia cardíaca en 52 y respiraciones en 22. Mientras que usted pide al equipo de SVB a colocar un collar cervical y empaquetar a la paciente para transporte, usted se pregunta qué está causando la hipotensión y la bradicardia. |
La lesión de médula espinal - LME (Spinal Cord Injury - SCI, por sus siglas en inglés) es devastadora para los pacientes. Dada la discapacidad para toda la vida asociada a estas lesiones y el temor a exacerbar la lesión neurológica durante el transporte, la inmovilización de la espina utilizando collares cervicales y camillas largas ha sido inculcada desde hace tiempo en el entrenamiento y protocolos del Servicio de Emergencias Médicas (SEM). Sin embargo, investigaciones recientes han resaltado los potenciales daños y el beneficio incierto del uso de camillas largas y han disparado un cambio del histórico manejo de “inmovilice a todo el mundo” a un protocolo más selectivo de protección de la espina.1 Con este enfoque más delicado, se ha tornado aún más importante entender el mecanismo y el manejo de la lesión de médula espinal para los proveedores de SEM.
La LME puede ser causada por una variedad de mecanismos traumáticos. Las colisiones de vehículo automotor son las más comunes, representando el 48% de todas las LME.2 Las caídas representan el 16% y son la causa más común en pacientes mayores de 60.2,3 La violencia y los accidentes deportivos son las otras causas más comunes.2
La lesión a la médula espinal puede ocurrir como resultado de fracturas o dislocaciones vertebrales, daños directos a la médula por trauma penetrante (por ejemplo, tiroteos o apuñalamientos) o ruptura de los ligamentos que dan soporte a la médula.4 Las fracturas inestables son particularmente concernientes para el SEM porque tienen el potencial de causar o empeorar la LME si la columna no está protegida durante el transporte.5 Mientras que las fracturas inestables pueden ocurrir después de traumatismos por contusión (cerrado), son extremadamente raras en pacientes con lesiones penetrantes.6 Las fracturas espinales también pueden resultar en sangrado en el espacio epidural de la médula espinal, así como puede haber un hematoma epidural en el cerebro. El sangrado en el espacio epidural de la médula espinal puede resultar en déficit neurológico similar a las observados en LME directa. Los pacientes anticoagulados tienen un riesgo aumentado para hematomas epidurales espinales posteriores al trauma.
Después de la lesión inicial a la médula espinal, una serie de cambios a nivel celular resultan en un daño adicional a las neuronas de la médula espinal. Estos daños celulares, conocidos como mecanismos secundarios de la LME, pueden ser exacerbados por hipoxemia e hipotensión.3,7 El tratamiento temprano de la hipoxemia y la hipotensión en pacientes con LME es por ende importante para evitar daño secundario de la médula espinal.
La mayoría de las LME ocurren a nivel de la espina cervical.7 La espina cervical es vulnerable a lesión porque hay pocas estructuras circundantes proveyendo soporte. Además, las articulaciones entre las vértebras cervicales requieren menos fuerza para dislocarse que las articulaciones en la espina torácica y lumbar.3 Debido a que la espina cervical es inherentemente menos estable y más propensa a sufrir lesión que la torácica y la lumbar, es particularmente importante de inmovilizar.
Muchos trastornos de la espina pueden predisponer a los pacientes a LME después de una lesión traumática. La osteoporosis aumenta el riesgo de LME y puede reducir el mecanismo necesario para producirla.4 La artritis reumatoide puede causar destrucción de las articulaciones cervicales, predisponiendo a los pacientes a LME severas por lesiones de mecanismo leves.8 Otras condiciones degenerativas diversas de la columna, incluyendo espondilosis cervical y espondilitis anquilosante, también aumentan el riesgo de LME posterior al trauma.
Los objetivos de este estudio fueron:
- Identificar patrones de déficit neurológico en la lesión de la médula espinal.
- Describir el manejo de la lesión medular.
- Reconocer el choque neurogénico.
- Describir la fisiopatología y manejo del shock neurogénico.
La médula espinal es un conducto que transmite los comandos motores del cerebro a los músculos y las sensaciones desde los receptores sensitivos periféricos al cerebro. Comienza al final del tallo cerebral, pasa a través del foramen magnum y continúa a lo largo de la columna hacia la vértebra lumbar. La médula espinal termina alrededor del nivel de la vértebra L1 y se convierte en la cauda equina, un paquete de nervios espinales que transmiten información desde la médula espinal hacia los órganos pélvicos y miembros inferiores. Los nervios espinales salen de cada nivel de la médula espinal y se dividen en diferentes nervios para emitir señales a los músculos y recibir información de los receptores sensitivos. Los nervios espinales se nombran según la vértebra que les corresponde, así que el nervio espinal que sale de la vértebra C5 se llama nervio espinal C5.
Hay algunos nervios importantes que viajan dentro de la médula espinal que pueden alterar respiraciones o causar inestabilidad hemodinámica si sufren daño. El nervio que controla el diafragma sale de la médula espinal a nivel de C3-C5. Por lo tanto, lesiones por encima de C5 pueden alterar la respiración (la frase “C3 a C5 mantienen el diafragma vivo” es una herramienta de memoria útil). Además, las neuronas del sistema nervioso simpático también viajan a través de la médula espinal. Estas neuronas abandonan la médula espinal a nivel de T1-L2 y al final viajan para inervar el corazón, vasos sanguíneos, bronquios y otros órganos. Por lo tanto, una lesión a la médula espinal puede interrumpir el sistema nervioso simpático, resultando en una forma de shock.
El nivel de la lesión en la médula espinal puede estimarse por el patrón de la debilidad muscular y el déficit sensitivo observados en el paciente. Los puntos de referencia para identificar el nivel de LME incluyen las clavículas, que están a nivel de C4; la línea del pezón, que está a nivel de T4; y el ombligo, que está a nivel de T10.9 Por ejemplo, si el paciente ha perdido sensibilidad por debajo de la línea del pezón, se sabe que la médula espinal está lesionada a nivel de T4. Si el paciente no tiene sensibilidad en las clavículas, debe sospecharse lesión a nivel o por encima de C4 y mantener una alta sospecha de debilidad diafragmática y falla respiratoria. Puede haber superposición entre niveles, por lo que el nivel de la lesión y su patrón de deficiencias sensitivas pueden variar un poco.
Las neuronas sensitivas y motoras viajan a través de diferentes partes de la médula espinal. Por lo tanto, solo las lesiones a ciertas partes de la médula espinal pueden causar patrones únicos de déficit motor y sensitivo. Estos diversos patrones de déficit son llamados síndromes de médula espinal e Incluyen:
- Seccionamiento completo: Cuando toda la médula espinal es afectada. Estos pacientes tienen pérdida completa de sensibilidad y parálisis por debajo del nivel de la lesión.
- Síndrome Brown - Séquard (hemimedular): Cuando la mitad de la médula espinal es afectada. Los pacientes se presentan con parálisis de un lado del cuerpo y pérdida de sensibilidad del otro.
- Síndrome medular anterior: Cuando la porción anterior de la médula espinal es afectada. Los pacientes se presentan con parálisis y pérdida de sensibilidad al dolor por debajo del nivel de la lesión, pero tienen preservada la propiocepción y la vibración.
- Síndrome medular central: Cuando hay daño en el centro de la médula espinal. Este síndrome ocurre típicamente en adultos mayores con condiciones degenerativas de la columna cervical. Los pacientes se presentan con debilidad de las extremidades superiores, que es aún peor que el de las extremidades inferiores.
► Valoración
La valoración de pacientes con sospecha de lesión de médula espinal incluye la determinación del mecanismo de la lesión, realizar un examen físico de la espina y evaluar si hay déficit neurológico.
La evaluación del mecanismo de lesión es útil para estimar la probabilidad que tiene un paciente de haber sufrido una lesión espinal. Las caídas de altura, particularmente cuando los pacientes caen sobre sus talones, producen carga axial sobre la espina que puede llevar a LME.10 Las lesiones de clavado, las cuales producen carga axial sobre la cabeza, tienen también un alto riesgo de producir una LME. Las fuerzas de desaceleración en colisiones de vehículo automotor pueden producir lesiones de flexión e hiperextensión de la espina cervical.10 Las colisiones de vehículo automotor con mayor riesgo para lesiones severas incluyen las colisiones de impacto en la cabeza -por encima y al lado-, eyección desde el vehículo y atropellamiento vehicular de peatones.
Considere el mecanismo de lesión en el contexto de la historia médica del paciente. Por ejemplo, un paciente con osteoporosis podría experimentar una fractura de columna debido a un mecanismo que no dañaría la columna de un paciente sano.
Todos los pacientes con sospecha de LME después de un trauma deberían ser completamente examinados con una valoración rápida de trauma para no pasar por alto ninguna lesión. La palpación de la espina es un componente importante. Para palpar la columna, gire al paciente mientras mantiene la estabilización manual de la espina cervical. Palpe toda la espina para identificar puntos sensibles al dolor sobre los procesos espinosos, espacios entre las vértebras y depresiones. Los puntos de sensibilidad al dolor a lo largo de la espina son relativos a la LME, mientras que los espacios entre vértebras o depresiones deberían dar sospecha de dislocación o fractura vertebral.
El examen neurológico inicial para detectar LME consiste en poner a prueba si la fuerza motora y la sensibilidad están intactas en las extremidades superiores e inferiores. Primero pregunte al paciente si está experimentando algún grado de adormecimiento o cosquilleo, los cuales son signos de LME ambos. Después, toque suavemente las extremidades superiores e inferiores del paciente para valorar la sensibilidad. La fuerza motora en las extremidades superiores puede valorarse pidiendo al paciente que apriete sus dedos, mientras que la fuerza en las extremidades inferiores puede valorarse pidiendo al paciente que realice flexión plantar de sus pies. El déficit sensorial y la debilidad motora o la parálisis son altamente sospechosos de LME. También es útil asegurarse si el paciente se encontraba ambulatorio en la escena previo a la llegada del SEM, ya que la habilidad para deambular disminuye la probabilidad de LME.
La valoración del paciente con sospecha de lesión de médula espinal puede verse entorpecida por lesiones dolorosas distractoras y un estado mental alterado. Las lesiones dolorosas distractoras pueden dificultar la detección de puntos sensibles dolorosos de la espina. Un estado mental alterado, causado ya sea por lesión de cabeza o intoxicación, evita la identificación acertada de déficit neurológico, aumentando la dificultad para descartar LME en estos pacientes. Debido a que ambos, las lesiones de cabeza y el uso de alcohol, están asociados con lesiones de espina cervical, debe haber alta sospecha de LME en estos pacientes.7
Los abordajes para la protección de la espina varían ampliamente, y los proveedores de SEM deberían seguir sus protocolos locales. Sin embargo, hay algunos principios que guían el abordaje general de protección de la espina.
Dados los potenciales daños de las camillas largas, muchas agencias de SEM han restringido su uso. Algunos limitan el uso de las tablas espinales en pacientes con alto riesgo de LME, debido a que el beneficio de restricción de movimiento de la espina en estos pacientes sobrepasa los riesgos. Otras agencias no utilizan camillas largas para ningún tipo de pacientes. Las camillas largas no deberían ser utilizadas en pacientes con trauma penetrante.6,13
La protección de la espina puede lograrse sin el uso de una camilla larga utilizando el método de “camilla y collar”. Esto involucra aplicar un collar cervical y asegurar al paciente a la camilla de la ambulancia con cinturones. Con este método la camilla funciona como una tabla espinal acolchada, evitando con los cinturones el movimiento excesivo de la espina.1 Los rollos de toallas o los bloques inmovilizadores de cabeza pueden utilizarse para asegurar aún más la espina cervical.
Si se utiliza el método de collar y camilla, el paciente debe ser movido de forma segura desde donde se encuentre hasta la camilla de la ambulancia. El primer paso al arribar a la escena es colocar un collar cervical al paciente e iniciar con la estabilización manual de la espina cervical. Los pacientes alerta, capaces de seguir instrucciones y de deambular se les puede permitir liberarse por sí mismos y sentarse en la camilla. Los estudios de liberaciones simuladas han demostrado que permitirles a los pacientes que se liberen por sí mismos después de haberles dado instrucciones claras para evitar movimientos innecesarios de la cabeza, está asociado a menor movimiento de la espina cervical que los métodos convencionales de liberación.14,15 Si los pacientes no pueden liberarse por sí mismos, una camilla de palas (scoop) o una camilla larga pueden ser utilizadas para ayudar para conducirlos hacia el carro camilla. La camilla de palas puede favorecer a los pacientes que se encuentran en posición supina porque su aplicación causa menor movimiento de la espina que la aplicación de una camilla larga.16
Además de proteger la espina, los proveedores del SEM deberían evaluar y tratar cualquier compromiso de la vía aérea o la respiración. Como se discutió anteriormente, cualquier LME por encima de C5 puede ocasionar alteraciones en la ventilación a través de la parálisis del diafragma.
El estado de shock neurogénico es una forma de shock distributivo que ocurre en el 20% de los casos de LME cervical.17 Es causada por la interrupción de la emisión simpática de la médula espinal. La pérdida de tono simpático resulta en la pérdida de vasoconstricción periférica, llevando a hipotensión y piel caliente. Sin la inervación simpática del corazón, existe actividad vagal sin oposición, llevando a bradicardia. En conjunto, los signos cardinales de shock neurogénico son hipotensión, bradicardia y piel caliente en pacientes con sospecha de LME.
Es importante entender la distinción entre shock neurogénico y shock medular, ya que los términos se confunden frecuentemente. El shock medular se refiere a parálisis flácida y pérdida de reflejos espinales que ocurren después de una LME.18 El shock medular es un estado temporal, y los reflejos espinales y la función motora pueden volver una vez que el shock medular se resuelve. A pesar de que los pacientes con shock medular podrían desarrollar también shock neurogénico, los términos no son intercambiables.
► Tipos de estados de shock en trauma
Los proveedores de SEM deberían considerar inicialmente toda la gama de posibles causas de de shock en trauma antes de concluir que su paciente está sufriendo un shock neurogénico. El estado de shock hipovolémico es la causa más común de shock en trauma. El cuerpo responde al shock hipovolémico mediante la activación del sistema nervioso simpático, resultando en aumento de la frecuencia cardíaca y vasoconstricción. Los pacientes con shock hipovolémico, por lo tanto, se presentan con grados variables de palidez y piel fría, taquicardia e hipotensión.
El shock obstructivo puede presentarse cuando existe taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión y se presentará con signos de neumotórax a tensión (por ejemplo, disminución de ruidos pulmonares y distensión venosa yugular) y/o signos de taponamiento cardíaco (por ejemplo, distensión venosa yugular y disminución de ruidos cardíacos) además de hipotensión y taquicardia. El shock neurogénico se presenta diferente al shock hipovolémico y al obstructivo. Dado que el tono simpático se pierde en el shock neurogénico, habrá vasodilatación y bradicardia. La vasodilatación resulta en calor, piel bien perfundida en asociación con hipotensión.
Debido a que la hemorragia es la causa más común de shock en trauma, sospeche de ella siempre que el shock neurogénico sea considerado. Los pacientes con LME tienen un alto rango de presentar lesiones internas, ya que la fuerza requerida para causar una LME es usualmente lo suficientemente poderosa para causar daño a otros órganos y hemorragia interna.10 También es inusual que los pacientes se presenten con los hallazgos clásicos de shock neurogénico - bradicardia e hipotensión - en el escenario prehospitalario.19 Por lo tanto, a pesar de que es importante para los proveedores del SEM considerar shock neurogénico, podría ser un gran reto detectarlo con exactitud.
► Tratamiento del shock neurogénico
Es importante reconocer y tratar el shock en pacientes con lesión de médula espinal debido a que la hipotensión e hipoxemia pueden causar lesión secundaria después de la LME, empeorando el daño inicial a la médula espinal.3 Después de manejar la vía aérea apropiadamente y asegurar ventilaciones adecuadas, el shock neurogénico debería ser inicialmente manejado con bolos de fluidos IV.
En la mayoría de los casos de shock neurogénico, la sola reanimación con fluidos es suficiente para resolver la hipotensión.10 Algunos pacientes requieren de vasopresores para mantener perfusión adecuada, pero la hipovolemia debe excluirse antes de su administración. Dado que es difícil descartar la hipovolemia como contribuyente del shock en el escenario prehospitalario, los vasopresores pueden tener un rol limitado en el tratamiento prehospitalario ante la sospecha de shock neurogénico. No existe un consenso para la meta de presión arterial para el tratamiento del shock neurogénico, ya que hay poca evidencia para apoyar el mantenimiento de la presión arterial media por encima de 85 para evitar la lesión secundaria a la médula espinal.19,20
Mientras el equipo de SVB empieza a empaquetar a la paciente, usted considera qué podría explicar el estado de shock. Dada la combinación de hipotensión, bradicardia y piel caliente en el escenario de déficit neurológico referente a LME, usted decide que el shock neurogénico es la causa más probable. También considera shock hipovolémico por sangrado interno, dado que ella también experimentó un mecanismo traumático. El shock obstructivo por taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión es menos probable, dado que los sonidos pulmonares están presentes bilateralmente, no hay distensión venosa yugular y los sonidos cardíacos no están velados. Debido a que la paciente está en shock, usted establece dos vías IV de grueso calibre y provee un bolo de 500 - ml de suero IV. También le coloca el monitor a la paciente, el cual revela una bradicardia sinusal.
Mientras tanto, el equipo de SVB ha protegido cuidadosamente la espina de la paciente al colocarle un collar cervical y manteniendo estabilización manual. Siguiendo el protocolo local, utilizan una camilla de palas para mover a la paciente del suelo a la camilla, luego la retiran y la aseguran. Abordan a la paciente en la ambulancia e inician el transporte a un centro de trauma local. Revalora signos vitales y la presión sanguínea ha aumentado a 100/50 con el bolo de suero IV. Después de alertar al centro médico para recibir a la paciente, continúa cuidadosamente monitoreando su evolución durante el traslado.
► Barra lateral: perlas y pifias de LME
- Ardor, adormecimiento o cosquilleo podrían ser el síntoma de presentación inicial de LME. La presencia de cualquiera de estos síntomas debería levantar sospecha de LME aún en ausencia de déficits motor o sensitivo.
- La artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la osteoporosis pueden derivar en fracturas vertebrales después de traumas por mecanismos leves. Tenga un alto índice de sospecha de fracturas vertebrales y LME en pacientes con condiciones degenerativas que afectan la espina.
- La lesión de médula espinal no siempre se presenta con déficit motor y sensitivo bilateral. Pacientes con síndrome de Brown-Séquard u otras formas de LME incompleta pueden tener debilidad o déficits sensitivos en un solo lado del cuerpo. Pacientes con síndrome medular central pueden tener debilidad bilateral en las extremidades superiores pero fuerza intacta en extremidades inferiores.
Los daños asociados con las camillas largas incluyen dolor y úlceras por presión, así como alteraciones en la ventilación. Debido a que las camillas largas fuerzan la curva natural de la columna contra una superficie plana, son conocidas por causar dolor de cuello y de espalda baja.1 Hay de hecho un caso reportado de un paciente con espondilitis anquilosante, una forma de artritis que puede ocasionar una curvatura anormal de la espina, que desarrolló una fractura vertebral y LME posterior a ser asegurado a una camilla larga.12 Las camillas largas también pueden causar úlceras por presión, desarrollando estados tempranos a menos de 30 minutos de haber colocado al paciente en la camilla larga.1 Además, los cinturones utilizados para asegurar al paciente a la camilla larga pueden restringir las ventilaciones.1 También consume mucho más tiempo inmovilizar a un paciente a una camilla larga, y el tiempo es esencial en trauma.
En el presente tema es importante entender la distinción entre shock neurogénico y shock medular, ya que los términos se confunden frecuentemente. Los paramédicos una vez arribados al lugar de la escena deben considerar inicialmente toda la gama de posibles causas de de shock en trauma antes de concluir que su paciente está sufriendo un shock neurogénico. El estado de shock hipovolémico es la causa más común de shock en trauma. La reanimación con fluidos es la forma de resolver la hipotensión.
La mayoría de las lesiones medulares ocurren a nivel cervical. La espina cervical es vulnerable a lesión porque hay pocas estructuras circundantes proveyendo soporte. Además, las articulaciones entre las vértebras cervicales requieren menos fuerza para dislocarse que las articulaciones en la espina torácica y lumbar. La lesión de médula espinal no siempre se presenta con déficit motor y sensitivo bilateral.
Las camillas largas también pueden causar úlceras por presión, desarrollando estados tempranos a menos de 30 minutos de haber colocado al paciente en la camilla larga. Estos instrumentos fuerzan la curva natural de la columna contra una superficie plana, son conocidas por causar dolor de cuello y de espalda baja.
► Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
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