Hemorragia intraoperatoria
La estimación de la perdida de sangre es inexacta y poco confiable: Para lograr una estimación de la pérdida de sangre más exacta o los autores de este trabajo crearon una simulación con el propósito de identificar a los miembros apropiados del equipo quirúrgico para encargarse de esa importante responsabilidad.
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La estimación de la pérdida de sangre (EPS) es usada para guiar el cuidado perioperatorio y como un marcador de calidad. No obstante, estudios previos han encontrado que esa estimación es inexacta.1-9 A pesar de eso, la EPS es considerada como una medición crítica, incluyendo el reporte obligatorio en el resumen del parte quirúrgico determinado por la Joint Commission.10
En la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, un centro urbano de trauma de nivel I y centro cuaternario de derivación, la EPS es determinada por consenso del personal de la sala de operaciones utilizando estimación visual a lo largo y al final de la operación. Todos los frascos de aspiración, gasas y compresas quedan disponibles para la inspección del equipo quirúrgico para crear su estimación.
El presente estudio fue diseñado para identificar características del personal de la sala de operaciones o las condiciones asociadas con la mejora en la exactitud o confiabilidad de la EPS. Los autores hipotetizaron que la mayor experiencia en el quirófano así como el rol del proveedor deberían correlacionarse con una EPS más exacta o al menos más confiable. Para comprobar esas ideas, se creó una simulación con el propósito de identificar a los miembros apropiados del equipo quirúrgico para encargarse de esa importante responsabilidad.
Se generaron 3 escenarios usando volúmenes precisos de sangre porcina y solución salina sobre las gasas (cintas y esponjas) y en frascos transparentes de aspiración. Todos los materiales fueron idénticos a los usados en la sala de operaciones, incluyendo los contenedores de aspiración con las etiquetas de volumen marcadas según el diseño del fabricante. Se proveyó a los participantes una descripción breve por escrito de la operación asociada con el escenario. Se los instruyó para que asumieran que toda la EPS estaba presente en el escenario sin sangre adicional en el piso, guantes, compresas o en otra parte. Se les permitió que interactuaran con cada escenario a su elección, incluyendo la manipulación de todos los materiales. Estuvo presente un cuidador para asegurar la consistencia de cada escenario, aunque no se les brindó ninguna guía a los participantes.
Los participantes fueron reclutados mediante volantes y anuncios. Los proveedores invitados incluyeron cirujanos de planta y residentes de cirugía (cirugía); anestesiólogos y residentes de anestesia, asistentes de anestesia (AA) y enfermeras de anestesia con certificación registrada (EACR; anestesia); enfermeras circulantes y técnicos en limpieza quirúrgica (enfermería). Se eligieron esos grupos porque todos tienen un rol en la EPS final en la institución. El criterio de exclusión fue la falla en completar la encuesta post simulación. Este estudio fue aprobado por el MetroHealth Medical Center Institutilonal Review Board y se obtuvo un consentimiento por escrito de todos los participantes.
Los escenarios usados fueron creados para simular pérdidas de un volumen bajo, medio y alto de sangre. Los casos hipotéticos se pusieron por escrito para ofrecer un contexto a los volúmenes de sangre perdidos y la irrigación utilizada, aunque otros detalles de los casos fueron indicados explícitamente por ser intrascendentes para la simulación. El escenario con volumen bajo (3) tuvo 50 mL de sangre porcina sobre 5 esponjas de gasa.
El escenario con volumen medio (1) tuvo 300 mL de sangre y 200 mL de solución salina de irrigación (5 gasas de laparotomía y un contenedor de aspiración parcialmente lleno). El escenario con alto volumen (2) tuvo 900 mL de sangre y 2.000 mL de solución salina de irrigación (15 gasas de laparotomía y 2 contenedores de aspiración; Figs. 1-3). Los volúmenes de pérdida de sangre fueron elegidos para representar cantidades que pueden ser vistas comúnmente en varias operaciones y que serían relacionables con los volúmenes usados en transfusiones de sangre (300 mL = 1 unidad de glóbulos rojos empacados (UGRE), 900 mL = 3 UGRE), así como un volumen bajo pero mensurable (50 mL). Los participantes fueron capaces de registrar su EPS para cada escenario con el que interactuaron.
Escenario 1  Escenario 2  Escenario 3  EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Al final de la simulación, se pidió a los participantes que completaran una encuesta en donde se les preguntaba su ocupación, años de experiencia en la sala de operaciones, nivel de confianza en la EPS y su opinión sobre qué grupo podría brindar la estimación más precisa de la pérdida de sangre.
El análisis estadístico fue efectuado usando el programa Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond. WA). Los datos fueron comparados usando pruebas de t no apareadas.a
Sesenta y cuatro participantes completaron la simulación, con 4 exclusiones por datos incompletos en los formularios de recolección. Por lo tanto, 60 participantes fueron incluidos en el análisis: 17 anestesiólogos (7 de planta, 6 residentes y 4 AA/EACR); 21 enfermeras (17 registradas, 4 técnicos en limpieza) y 22 cirujanos (9 cirujanos generales y de trauma de planta, 2 becarios en trauma/cuidados intensivos, 11 residentes). Los participantes promediaron 12,8 años de experiencia en sala de operaciones (rango: 1-43 años).
El nivel de confianza para las estimaciones fue desde “ligeramente confiable” a “extremadamente confiable”, sin ningún participante que se adscribiera a la categoría “no confiable”. La mayoría de los proveedores indicaron “levemente” a “moderadamente confiable” para el nivel de confianza, con aumento en el promedio a mayor cantidad de años de experiencia (P = no significativa). La categoría de “enfermería” estuvo muy favorecida por todos los participantes como la que probablemente brindara la EPS más confiable (43/60, 72%).
Globalmente, las estimaciones fueron significativamente inexactas. Para el escenario 1 hubo un error medio de 162 mL (52%, rango: 0-317%). Para el escenario 2, hubo un error medio de 548 mL (61%, rango: 11-317%) y para el escenario 3 hubo un error medio de 42 mL (85%, rango: 0-900%). Ninguna especialidad fue significativamente más precisa o consistente que otra en su EPS.
El 95% de los participantes brindó estimaciones que tenían más de un 25% de error en al menos 1 escenario. Sólo el 27% demostró consistencia en su sobre o subestimación de la pérdida de sangre. La confianza de un participante en su estimación tendió a amentar con los años de experiencia, aunque el aumento en los años de experiencia también mostró una tendencia hacia un mayor error. No hubo asociación entre la especialidad, años de experiencia o confianza en la habilidad, con la consistencia o exactitud de la EPS.
La estimación visual de la pérdida de sangre es un método inexacto y poco confiable para la medición de la pérdida hemática operatoria. Otros estudios han publicado conclusiones similares cuando evaluaron las estimaciones de pérdida de sangre para casos operatorios específicos o personales.1,3-6,9,11 Eso ha conducido a técnicas y tecnologías que buscan mejorar esa práctica, yendo desde métodos espectrofotométricos y gravimétricos a algoritmos computarizados, para calcular la pérdida de sangre de imágenes escaneadas del campo operatorio.12-17 Cada uno de esos métodos tiene sus propias limitaciones y ninguno ha sido adoptado uniformemente como una práctica estándar en los EEUU.
Este estudio compara únicamente la habilidad del personal quirúrgico para estimar la pérdida de sangre en un análisis cabeza-a-cabeza. Los resultados sugieren que ningún grupo de proveedores es mejor que otro en hacer esas estimaciones, que la experiencia en la sala de operaciones no se traslada en estimaciones más precisas y que nuestra sensación sobre quién debería hacer esa estimación es deficiente.
Estas conclusiones tienen 2 implicaciones importantes: primero, la práctica actual de EPS puede no ser un método confiable para dictar las decisiones sobre los cuidados postoperatorios del paciente y, segundo, sin mejores mediciones estandarizadas, esos datos no deberían ser usados como un indicador de calidad para juzgar el desempeño del médico o los resultados en el paciente. Tanto si se trata de un objetivo final para la investigación o un marcador para la calidad del médico, este dato es deficiente y conducirá a resultados erróneos.
La EPS es usada actualmente como un factor para la toma de decisiones para la transfusión de sangre perioperatoria.18 El beneficio de la resucitación con productos derivados de la sangre es claro en pacientes con anemia hemorrágica19; no obstante, la transfusión acarrea riesgos significativos y debe ser administrada apropiadamente.20
Los datos de este trabajo apoyan hallazgos previos de que la EPS por sí sola no es suficiente para determinar la necesidad de una transfusión.18,21 Otros factores asociados con la necesidad de transfusión perioperatoria incluyen el estado hemodinámico del paciente, comorbilidades, tipo de procedimiento, así como el contenido de oxígeno en la sangre.1,22,23
Mientras que el volumen absoluta de pérdida de sangre es significativo para la necesidad de transfusión del paciente, la inexactitud de esa medición debe ser tenida en cuenta. Basado en el presente estudio y en otro como este, el uso de la EPS como un criterio para la transfusión, debería ser reevaluado.
Sin un método confiable, preciso y de uso común para cuantificar la pérdida de sangre, se debería considerar un novedoso sistema reportado que relaciona la necesidad esperada para la resucitación con los productos derivados de la sangre. Con una evaluación de todo el cuadro clínico del paciente, los autores proponen un sistema para clasificar la condición del paciente como: A, “requerimiento de transfusión poco probable”; B “moderada probabilidad de transfusión”; C “alta probabilidad de transfusión”; D, transfusión requerida intraoperatoriamente sin necesidad de continuación”; y E “transfusión requerida intraoperatoriamente con probable necesidad de continuación”.
Este sistema podría brindar una comunicación más deliberada entre el equipo quirúrgico y los proveedores de cuidados postoperatorios en relación con los requerimientos potenciales de transfusión. La comprobación de los méritos de este tipo de sistema será el tema de una futura investigación.
Las limitaciones de este estudio incluyen el diseño de la simulación que puede ser considerado como un entorno irreal en el que realizar la EPS. Sin embargo, el objetivo de este proyecto fue enfocarse en la habilidad de los proveedores para estimar la pérdida de sangre con los recursos disponibles. Este diseño ofrece la eliminación de variables que pueden confundir la EPS dentro de la sala de operaciones. Es posible que la agudeza visual pudiera jugar un papel en la precisión de los resultados y, aunque el diseño del estudio no evalúa directamente la agudeza visual de los participantes, la institución en donde se llevó a cabo sí investiga la visión de sus empleados y requiere la corrección adecuada de los participantes dentro de la sala de operaciones.
Además, los 3 escenarios creados para este estudio podrían potencialmente desviar las estimaciones de los participantes a causa de la expectación preconcebida de la pérdida de sangre para una operación específica. Eso fue abordado en la introducción a las simulaciones, guiando a los participantes a asumir que toda la pérdida de sangre fue recolectada y mostrada y que la información en los escenarios era superflua para las simulaciones.
Los casos elegidos para esos escenarios fuero incluidos porque todo el personal en la institución estaba familiarizado con ellos, dado que los participantes sirven ampliamente dentro de la sala de operaciones y todos los cirujanos participantes eran parte del plantel de trauma y cirugía general del hospital.
Otra limitación estuvo en el número de participantes disponibles para el estudio. El reclutamiento dependió del número total del personal de la sala de operaciones en el hospital durante el período en estudio y de su disponibilidad durante el marco de tiempo en el que se desarrolló la simulación. El plan de los autores era reclutar participantes adicionales con un estudio multi-institucional si los resultados preliminares sugerían una diferencia en un grupo o criterio evaluado. A lo largo de esas líneas, el diseño con una única institución de este estudio limita esos resultados porque pueden no ser aplicables a otras experiencias quirúrgicas, aunque los datos existentes sobre el tema sugieren lo contrario.
Este estudio demuestra que la estimación visual de la pérdida operatoria de sangre es poco confiable e inexacta. Ninguna especialidad de los profesionales, nivel de experiencia o autoevaluación de la habilidad, se asoció con una estimación mejorada. Se debería brindar atención a reportes alternativos de la pérdida de sangre operatoria para dirigir mejor los cuidados postoperatorios.
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