Enfermedad aguda de las montañas y guía de manejo
Es la consecuencia de la falta de aclimatación a las alturas: La enfermedad aguda de las montañas (EAM) es la consecuencia de la falta de aclimatación a la altura. Llamado también puna o soroche, es un conjunto de síntomas que aparecen en el ser humano en relación a la hipoxia por exposición a gran altitud.
UNIVERSIDAD DE BARCELONA. BARCELONA, ESPAÑA
DR. RAFAEL ANTONIO PEREZ GARCIA
EMERGENCIÓLOGO - CUIDADO CRÍTICO
CURSO MONOGRÁFICO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA DE MONTAÑAS Y EXPEDICIONES, PIRINEOS DE BARCELONA
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La enfermedad aguda de las montañas (EAM) es la consecuencia de la falta de aclimatación a la altura. Llamado también puna o soroche, es un conjunto de síntomas que aparecen en el ser humano en relación a la hipoxia por exposición a gran altitud. Se trata ya de una enfermedad, y no de una fase de la aclimatación. La EAM es una enfermedad benigna, que aparece en el ser humano no aclimatado a las 24-48 horas de haber ganado altura, y que tiende a resolverse espontaneamente en unos pocos días. (Ver imagen 1)
Imagen 1. Aclimatación de la EAM: La EAM es una enfermedad benigna, que aparece en el ser humano no aclimatado a las 24-48 horas de haber ganado altura, y que tiende a resolverse espontaneamente en unos pocos días.
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La mayor parte de los casos se dan en varones jóvenes, probablemente porque también es mayor el tamaño de la población en riesgo. Las proporciones relativas parecen ser semejantes en mujeres y hombres.
Los sujetos en que se ha comprobado que aparece más frecuentemente la enfermedad son:
- Residentes habituales a nivel del mar que acceden a la altura.
- Esquiadores de altitud extrema
- Residentes habituales de altitud que vuelven a ella tras una estancia a nivel del mar.
- Mujeres jóvenes en periodo premenstrual
- Personas con edema pulmonar previo de altura o con antecedentes de EAM.
- Parece ser más frecuente en niños y adolescentes. Aunque no está comprobado, parece que la susceptibilidad decrece con la edad.
- Los deportistas, al parecer porque poseen una mayor masa muscular, un mayor consumo de oxígeno, y además suelen realizar un ascenso más rápido.
- Personas con atresia o estenosis de arteria pulmonar.
- Individuos con pobre respuesta al estímulo hipóxico
La EAM es muy frecuente por encima de los 2.500 m de altitud, de forma que aparece en el 30% de las personas expuestas bruscamente a una altitud de 3.000 m y en el 75% de las expuestas a los 4.500 m. En general, todo el que asciende por encima de los 3.000 se somete al riesgo de EAM. Incluso las personas más resistentes tienen molestias si ascienden rápidamente o si aumentan sus necesidades de oxígeno, como ocurre en el incremento del esfuerzo físico. Se sabe que hasta un 85% de los visitantes a grandes montañas, procedentes del nivel del mar, presentan algún síntoma de EAM entre los 3.000 y los 4.000 m si la ascensión se hace de forma progresiva. Si el ascenso ha sido rápido, presentan la enfermedad hasta el 100% de los viajeros.
Existe una susceptibilidad individual importante, que además es bastante constante, con lo cual, el hecho de haber padecido o no anteriormente la enfermedad orienta acerca del riesgo de padecerla en futuras ascensiones. Se sabe que esta susceptibilidad no está relacionada con el tabaquismo, la inexperiencia en el montañismo, ni con otras enfermedades bronquiales, alérgicas o asma. Aunque todavía es motivo de controversia, la mejora de la condición física, el incremento del consumo de oxígeno, o el entrenamiento, no parecen proteger de EAM. Estudios recientes en que se comparaba la aparición de EAM, definido como la aparición de al menos tres síntomas entre: cefalea, disnea, anorexia, fatiga, insomnio, vértigos o vómitos, con la actividad física habitual de los sujetos a nivel del mar, y la presencia de otros hábitos como el tabáquico, no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con diferentes grados de actividad física y el porcentaje de aparición de EAM.
Aún no se conoce bien la patogenia del EAM. Se atribuye a la hipoxia, y sobre todo, a los cambios que se producen en el organismo para adaptarse a ella. Existen algunas teorías que pretenden explicar todos los fenómenos. Muchos de los sujetos que padecen la enfermedad, tienen una menor capacidad vital, disminución de la FEV1 y la FEF25-75, y pueden presentar una menor respuesta ventilatoria a la hipoxia aunque otros investigadores han demostrado que la correlación entre las formas graves del EAM (edema pulmonar de altitud) y la respuesta ventilatoria a la hipoxia es baja. En general los sujetos afectados tienen menor volumen minuto respiratorio, mayor PaCO2 y menor SaO2. Parece haber buena correlación entre EAM y niveles elevados de CO2. Los individuos susceptibles al edema pulmonar de altura muestran también un aumento de la vasoconstricción arteriolar pulmonar hipóxica respecto a los sujetos que no lo desarrollan. Los sedantes, el alcohol, u otras drogas que deprimen la respiración agravan el problema.
La hipoxemia ocasionaría vasodilatación cerebral, aumentando el flujo en un 25-50%, lo que ocasiona cefalea y aumento de la presión hidrostática capilar cerebral. Ello ocasiona una compliance cerebral reducida con compresión de las estructuras intracraneales. Se postula que estos acontecimientos primarios intracerebrales elevan la actividad del simpático periférico, que actúa de una forma deletérea en el capilar pulmonar, posibilitando el edema pulmonar, al tiempo que favorece la retención de agua y sal.
El ejercicio en altitud elevaría la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, pero en el caso de los pacientes que desarrollan EAM, los niveles de aldosterona y de hormona antidiurética son más elevados que en los sujetos que no desarrollan el síndrome. La secreción de ACTH aumenta en todos, pero también de forma más significativa en sujetos con EAM. Como consecuencia de todo ello, estos pacientes suelen retener mayores cantidades de agua y sodio, con oliguria, favoreciendo el edema cerebral, el pulmonar y el edema de partes declives. Los sujetos que no muestran disminución de la diuresis en altitud, no suelen padecer EAM. Beber abundantemente durante la ascensión es beneficioso, pero no parece por otra parte prevenir la enfermedad.
Otro mecanismo patogénico involucrado hace referencia al hecho de que la hipoxia incrementa la permeabilidad microvascular. Ello explicaría a la vez el edema pulmonar, el cerebral, y la proteinuria de los primeros días en altitudes elevadas.
El papel de los transtornos reológicos en la patogenia no está claro, pero investigaciones en voluntarios, unos sanos, y otros con historia de edema pulmonar de altura, a los que se estudió, tanto a baja altitud como a más de 4.500 m, mostraron que aproximadamente una tercera parte de los sujetos desarrollaban EAM, y otra tercera parte llegaban a presentar edema pulmonar de altura. Solo un tercio de los sujetos permanecían libres de síntomas. La viscosidad y deformabilidad eritrocitaria no se afectaron con el cambio de altura. El hematócrito descendió ligeramente a las dos horas del ascenso, y aumentó a las 18 horas del comienzo del estudio, en comparación con los medidos a baja altura. La agregación eritrocitaria se duplicó a las 18 horas del ascenso. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en los parámetros reológicos entre aquellos voluntarios que habían permanecido asintomáticos, respecto a los que desarrollaron mal de montaña o incluso edema pulmonar, por lo que es poco probable que estas anomalías formen una parte crucial de la fisiopatología del síndrome.
Aunque los síntomas pueden ser muy diversos, dependiendo de las características personales de cada sujeto, la clínica más frecuente es la siguiente:
Cefalea: Es el síntoma más frecuente. Característicamente es frontal o bitemporal.
- Si cede con reposo y salicilatos se considera que se trata de una EAM moderado.
- Si la cefalea despierta de noche, está presente por la mañana, o es resistente a los analgésicos habituales, se considera como EAM severo o premonitorio de Edema cerebral de altitud. Aumenta con el ejercicio
Síntomas gastrointestinales: La anorexia es constante. Aparecen también meteorismo, aerofagia, pesadez epigástrica y cierto grado de malabsorción intestinal. Las naúseas, vómitos o deposiciones líquidas, si no se acompañan de otros síntomas de EAM deben valorarse con cuidado y un buen diagnóstico diferencial, toda vez que las dispepsias y gastroenteritis son frecuentes en estas situaciones.
Cansancio, debilidad, indiferencia: El cansancio anormal es un signo de EAM, pero la indiferencia es un auténtico signo de alarma de la presentación inminente de edema cerebral de montaña.
- Si la adinamia progresa hasta el extremo de que el individuo no se levanta ni para comer, rechaza la ingesta de líquidos, y no tiene necesidad de orinar en varias horas, es de esperar que el coma por edema cerebral de altura aparezca en menos de 24 horas.
- De forma característica, el paciente niega sensación de enfermedad, y rechaza a menudo la asistencia que se le ofrece.
Insomnio. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: El insomnio de la altitud se caracteriza por dificultad en conciliar el sueño, acompañada de múltiples episodios de despertar durante la noche, súbitos y con sensación de falta de aire. Es un síntoma común durante la primera semana del ascenso, y tiende a remitir hasta desaparecer en la segunda. La apnea rítmica se debe a la alternancia hipoxia-hiperventilación-alcalosis respiratoria-apnea-hipoxia.
Taquicardia, palpitaciones: Son frecuentes en altitud, aunque raramente producen molestias importantes. Ceden con reposo y relajación.
Síntomas respiratorios: La tos seca que cursa en accesos, especialmente después de los esfuerzos, es bastante frecuente. Se atribuye a la irritación de la mucosa respiratoria por hiperventilación en aire frío y seco. Esta misma tos acompañada de disnea o taquicardia de reposo es un signo de alarma de edema pulmonar de altitud.
Existen varias medidas que se juzgan útiles para la profilaxis de EAM:
Ascenso gradual: Existe una norma práctica consistente en que, por encima de los 3.000 m se procura pasar cada noche a no más de 500 m por encima de la altitud en que se pernoctó la noche anterior, independientemente de que, durante el día se alcancen cotas más elevadas. El café, el té y las hojas de coca no previenen la aparición de EAM, aunque como estimulantes que son reducen evidentemente la sensación de fatiga y originan un cierto grado de bienestar.
La acetazolamida a dosis de 250 mg cada 8 horas por vía oral, desde un día antes hasta cinco días despues de alcanzar la altitud, ha demostrado ser útil para la prevención de la EAM. Alternativamente puede administrarse una sola dosis de 500 mg como dosis única al acostarse. Reduce la incidencia de EAM en un 40%. Su efecto es inducir una moderada diuresis, con cierta acidosis metabólica y aumento de la actividad del centro respiratorio. Además disminuye la formación del LCR y mejora la función renal. La contrapartida de efectos indeseables incluyen parestesias, molestias digestivas, somnolencia y pérdida del gusto. (Ver cuadro 3)
Más util que la acetazolamida parece ser la dexametasona, que además suele presentar menor cantidad de efectos indeseables. No obstante, no se recomienda su empleo de forma rutinaria, sino en aquellos sujetos que por experiencias anteriores, o por sus características personales parecen proclives a la aparición del MAM. La dosis recomendada es de 2-4 mg vía oral cada 6 horas desde el momento en que comienza la ascensión hasta el tercer día despues de alcanzar la altura definitiva de permanencia. (Ver cuadro 3)
La aspirina, naproxeno, amfetaminas, codeína, espironolactona, vasodilatadores cerebrales, y la difenilhidantoína no han demostrado ser útiles para la profilaxis de la EAM.
La buena hidratación, y una dieta hiperglucídica parecen tener también un cierto efecto profiláctico.
La forma benigna de EAM es una enfermedad leve y en general autolimitada. Por tanto, el único tratamiento que se precisa en la mayoría de los casos es no seguir ascendiendo, o si las molestias son intensas, descender unos cientos de metros. Pueden utilizarse para aliviar los síntomas el reposo y los analgésicos menores. Si la clínica es más intensa y/o no puede descenderse, se empleará.
1. Oxígeno
2. Dexametasona 4-8 mg oral dosis de inicio, siguiendo con 4 mg más cada 6 horas
3. Acetazolamida, en una sola dosis de 1500 mg oral. Uno de sus efectos beneficiosos es la supresión de las pausas de respiración de Cheyne-Stokes que a menudo despiertan repetidamente al enfermo, con lo que mejora también el reposo y facilita un despertar descansado.
4. Cámara hiperbárica portátil: Suele ser suficiente con una o dos horas de tratamiento, observándose mejoría clínica evidente a la salida, con lo cual muchas veces el paciente puede descender por sus propios medios.(Ver cuadro 4) Una hora de tratamiento produce en general mejoría de los síntomas durante al menos doce horas, pero no tiene otros beneficios a largo plazo. En los estudios de comparación entre cámara hiperbárica portátil y dexametasona, la primera mostró un alivio más rápido de los síntomas, pero la dexametasona tuvo un efecto más prolongado, por lo que se aconsejan ambos métodos de forma simultánea si no es posible un descenso inmediato a cotas bajas. Habitualmente los síntomas desaparecen entre el primero y el cuarto día en los enfermos tratados.
Aunque molesto, la EAM es en general una enfermedad benigna, si se siguen las normas y no se continua el ascenso hasta que no han desaparecido los síntomas. Aún sin tratamiento, las series numerosas han descrito recuperación del 38% de los sujetos en 3 días, 21% precisó de 4 a 7 días, 13% de 8 a 14 días, 13% continuaban con síntomas aún después de un mes en la altura, y entre un 5 y un 105 de los casos tuvieron un cuadro serio considerado peligroso para la vida.
► Guía de manejo y atencion de la Enfermedad Aguda de las Montañas (EAM)
► Guía de manejo y atencion de la Enfermedad Aguda de las Montañas (EAM)
➤ "Para comprender este fenómeno hay que recordar los dos parámetros esenciales que caracterizan a la altitud : la presión disminuye y el oxígeno escasea."
El organismo, a pesar de tener la capacidad de adaptarse a estas agresiones aumentando la ventilación y multiplicando el número de glóbulos rojos, necesita un tiempo para reaccionar.
Si se asciende muy rápido sin respetar las etapas de aclimatación, aparece una serie de signos desagradables. Los más frecuentes son el dolor de cabeza (que puede ser importante), los vómitos, el ahogo y una fatiga anomal, dado que el insomnio perturba las noches. A veces pueden aparecer incluso alteraciones neurológicas, en principio sin gravedad, como vértigos o agresividad o al contrario, somnolencia, y más adelante más graves e incluso mortales.
Este conjunto de síntomas constituye lo que llamamos la Enfermedad Aguda de Montaña (EAM).
Imagen 2. Sintomatología de la EAM: Los síntomas pueden intensificarse hasta el punto de imposibilitar toda actividad física.
Imagen 2. Sintomatología de la EAM: Los síntomas pueden intensificarse hasta el punto de imposibilitar toda actividad física.
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Si los signos son moderados, la EAM se considera benigno y la conducta a seguir es simple: reposo, relantizar la ascensión tomándose un día de descanso sin ganar altura, tomar ocasionalmente una aspirina o un paracetamol e hidratarse bien. Aun tomando todas las precuaciones posibles, podemos considerar que la EAM es el precio a pagar por una aclimatación progresiva. Afecta a siete de cada diez personas que intentan la ascensión del Mont Blanc y a una de cada dos en el Himalaya : es un síndrome muy corriente en altura.
Pero los síntomas pueden intensificarse hasta el punto de imposibilitar toda actividad física (Ver imagen 2). Del estado de gravedad 1 se pasa al 2 y luego al 3. Atención, ¡no espere a estar en este último para reaccionar!. La descompensación en un edema pulmonar de altitud o un edema cerebral de altitud puede ser rápidamente mortal (Ver cuadro 1).
Cuadro 1: Estadíos de gravedad de la Enfermedad Aguda de las Montañas
Cuadro 1: Estadíos de gravedad de la Enfermedad Aguda de las Montañas
En altitud, ¡ la eliminación de orina abundante es un signo de buena aclimatación !
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Cuadro 2: Conducta a seguir ante una Enfermedad Aguda de las Montañas
Conducta a seguir ante una EAM
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Cuadro 3: Tratamiento médico de la EAM sin cámara hiperbárica:
Tratamiento médico de la EAM sin cámara hiperbárica
Existen tres fármacos especialmente eficaces que deben formar parte del botiquín de expedición, especialmente si no se dispone de una cámara hiperbárica.
Estos tratamientos sólo pueden recetarse por un médico dadas sus contraindicaciones y efectos secundarios. En la práctica, los expertos admiten que sean aplicados a distancia por un cuidador no médico bien entrenado o a distancia por un médico (telemedicina).
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Indicaciones :
- Mal agudo de montaña severo (EAM estado 3)
- Edema pulmonar de altitud (EPA)
- Edema cerebral de altitud (ECA)
Cuadro 4: Fases del empleo de la cámara hiperbárica portátil: Una vez llegados al punto de rescate, se procede a bajar la cámara hiperbárica portátil y se realizan los siguientes procedimientos en las siguientes etapas:
Cuadro 4: Acetazolamida y su uso en Enfermedad Aguda de las Montañas |
La acetazolamida (DIAMOX) es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que limita la alcalinización de la sangre, estimulando la ventilación. También tiene un efecto beneficioso al disminuir la presión intracraneal. Necesita entre 12 y 24 horas para actuar, por lo tanto se debe tomar de forma preventiva uno o dos días antes de subir en altitud.
Se recomienda en el caso de personas que Se recomienda para las personas con dificultades o de aclimatación para los que no tienen tiempo para aclimatarse por razones profesionales o logísticos (llegada por avión directamente a más de 4000 m, como en La Paz (Bolivia) o Lhasa (Tíbet))
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Imagen 3. Recuperación total: Una vez medicado y descendido a los niveles de altura normales para su cuerpo el paciente presenta una recuperación absoluta de sus síntomas
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► ¿Cómo prevenir la EAM?
Consulta preventiva
Quienes nunca han estado a gran altura pueden comprobar su sensibilidad al mal agudo de montaña mediante un « test de hipoxia » en una consulta especializada.
También es aconsejable para aquellos sujetos con patologías crónicas que pueden descompensar en altitud.
Respetar las etapas de ascenso
El cuerpo es capaz de aclimatarse si le damos el tiempo necesario. En trekking, una vez alcanzados los 3,000 metros, se recomienda no sobrepasar los 400 metros de desnivel entre dos noches consecutivas.
Cuando, por razones logísticas, no es posible respetar este principio, y la cima es superior a 4000 metros, se recomienda hacer una o dos ascensiones a media altura durante la semana anterior, durmiendo a más de 3000 metros. La noche es el periodo en que el cuerpo sufre más la hipoxia, y por tanto el momento en que más se estimula la producción de glóbulos rojos.
Hidratación
Hay que deshacerse de la idea de que la hiperhidratación es responsable de los edemas de altitud. ¡Es al contrario! La hidratación reactiva la función renal : las toxinas relacionadas con el ejercicio y al sufriminto celular por la falta de oxígeno se filtran mejor y se instaura un equilibrio hidroelectrolítico adecuado.
Acetazolamida (DIAMOX)
Es la alternativa medicamentosa más habitual, siempre y cuando se tome 24 horas antes de la ascensión. Su verdadera efecto es preventivo aunque en caso necesario puede usarse como tratamiento curativo.
Aspirina
La toma preventiva de aspirina también es una alternativa. Previene el dolor de cabeza, los calambres y las agujetas al mejorar la circulación de los pequeños vasos.
Otros medios
A pesar de ser muy usados, hay ciertos productos que nunca han demostrado su eficacia (a base de ginkgo biloba [TANAKAN] y homeopatía [coca]).
Consulta preventiva
Quienes nunca han estado a gran altura pueden comprobar su sensibilidad al mal agudo de montaña mediante un « test de hipoxia » en una consulta especializada.
También es aconsejable para aquellos sujetos con patologías crónicas que pueden descompensar en altitud.
Respetar las etapas de ascenso
El cuerpo es capaz de aclimatarse si le damos el tiempo necesario. En trekking, una vez alcanzados los 3,000 metros, se recomienda no sobrepasar los 400 metros de desnivel entre dos noches consecutivas.
Cuando, por razones logísticas, no es posible respetar este principio, y la cima es superior a 4000 metros, se recomienda hacer una o dos ascensiones a media altura durante la semana anterior, durmiendo a más de 3000 metros. La noche es el periodo en que el cuerpo sufre más la hipoxia, y por tanto el momento en que más se estimula la producción de glóbulos rojos.
Hidratación
Hay que deshacerse de la idea de que la hiperhidratación es responsable de los edemas de altitud. ¡Es al contrario! La hidratación reactiva la función renal : las toxinas relacionadas con el ejercicio y al sufriminto celular por la falta de oxígeno se filtran mejor y se instaura un equilibrio hidroelectrolítico adecuado.
Acetazolamida (DIAMOX)
Es la alternativa medicamentosa más habitual, siempre y cuando se tome 24 horas antes de la ascensión. Su verdadera efecto es preventivo aunque en caso necesario puede usarse como tratamiento curativo.
Aspirina
La toma preventiva de aspirina también es una alternativa. Previene el dolor de cabeza, los calambres y las agujetas al mejorar la circulación de los pequeños vasos.
Otros medios
A pesar de ser muy usados, hay ciertos productos que nunca han demostrado su eficacia (a base de ginkgo biloba [TANAKAN] y homeopatía [coca]).
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