Trauma de tórax en pediatría
La mejor medida para salvar vidas es educación de padre e hijos: El politrauma constituye hoy en día una causa importante de morbi-mortalidad en la población pediátrica. Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre niños y adultos conducen a datos distintos en la frecuencia de los tipos específicos de lesión torácica.
Autor(es): Dra. María de la Asunción Gaitán
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El politrauma constituye hoy en día una causa importante de morbimortalidad en la población pediátrica; dentro de las diferentes lesiones que afectan al niño, el traumatismo torácico y la contusión pulmonar ocupan un lugar importante como patologías.
El Registro Nacional de Traumatismos Pediátricos en Estados Unidos confirma en su análisis que la segunda causa de mortalidad se debe a lesiones torácicas, mientras que el primer lugar lo ocupan las que afectan al sistema nervioso central.1
La mejor medida para salvar las vidas de los niños es la educación de padres e hijos acerca de la prevención, ya que 50% de los pequeños muere por traumatismo torácico antes de llegar al hospital. Entre más joven es la víctima con lesión torácica, mayor es la probabilidad de muerte.2
Alrededor de 61% de los niños con lesión torácica tiene múltiples lastimaduras relacionadas y el índice de gravedad (ISS) en general es mayor en pacientes con este tipo de traumas. Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre niños y adultos conducen a datos distintos en la frecuencia de los tipos específicos de lesión torácica. Por ejemplo, los arcos costales de los chicos se encuentran menos mineralizados, son más flexibles y pueden transmitir más energía a los órganos intratorácicos al momento del impacto. La contusión pulmonar es dos veces más común en ellos que en los adultos: se presenta en 48 a 61% de las lesiones torácicas. Sólo 52% de las principales heridas intratorácicas se acompaña de fractura costal.
La mayoría de las lesiones contusas de tórax en niños se trata de manera adecuada sin cirugía, sólo en 3.8 a 15% de los casos se requiere toracotomía. Los traumas torácicos en pediatría se han dividido en aquellos que ponen en peligro de forma inmediata la vida y deben diagnosticarse y tratarse en la evaluación primaria, y en los graves de manera potencial que se diagnostican en la valoración secundaria (Cuadro 1).
Cuadro 1. Lesiones torácicas en los niños
Lesiones que ponen en peligro la vida de forma inmediata
Lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida
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Las estructuras óseas y cartilaginosas de la pared torácica del niño son extremadamente flexibles, por tanto la compresión profunda del tórax puede producir una lesión interna grave sin fractura del tórax óseo. El mediastino móvil del niño puede generar una dislocación del corazón, angulación de los grandes vasos y compresión del pulmón y de la tráquea. Las consecuencias cardiovasculares de tales alteraciones anatómicas pronunciadas pueden amenazar la vida rápidamente.
Mientras que los arcos costales fracturados ocurren a menudo en adolescentes, las fracturas simples son muy raras en niños de menor edad. La elasticidad de la pared torácica permite una transferencia más directa de la fuerza al parénquima pulmonar resultando en contusión pulmonar.3 La mayor elasticidad de las estructuras óseas y cartilaginosas de la pared torácica vuelven a las fracturas costales y del esternón y al tórax inestable menos comunes que en los adultos.4
Los niños con lesión cerebral grave (puntuación en la escala de coma de Glasgow menor de 8) pueden tener una lesión del parénquima pulmonar complicada por aspiración gástrica, la ventilación incorrecta puede exacerbar la atelectasia y el potencial de neumonitis infecciosa, la cual altera los cuidados pulmonares y aumenta la necesidad de apoyo ventilatorio. Esto se puede evitar siguiendo: 1) Protocolo de intubación de secuencia rápida que use preoxigenación, sedación y anestesia previa a la intubación. 2) colocación de una cánula orotraqueal apropiada que permita una succión adecuada sin dañar la mucosa traqueal, y 3) valoración inmediata del estado ventilatorio por análisis de los gases arteriales de la sangre.3
El trauma de tórax causa frecuentemente hipoxemia e hipotensión, ya que sus demandas metabólicas se incrementan porque aumenta la necesidad de oxígeno dos o tres veces más que en el adulto; el mecanismo compensatorio para la entrega de oxígeno se da mediante el aumento de la ventilación/minuto, la cual se compromete con un tórax seriamente lesionado. De 15 a 20% de los niños lesionados tienen un trauma asociado y requieren de una evaluación inmediata y tratamiento; la mortalidad varía de 10 a 20% con un incremento hasta de 20% en niños menores de cinco años. El compromiso respiratorio progresivo después de una lesión por trauma grave debe ser tratado en la Unidad de Terapia Intensiva. El paciente pediátrico con trauma tiene múltiples factores que producen dificultad respiratoria incluyendo un consumo alto de oxígeno, edema de la pared torácica, disrupción de la membrana capilar y la utilización de medicamentos sedantes y analgésicos.
Otras causas que producen disfunción respiratoria incluyen aspiración y embolismo pulmonar, y una más común, el Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), que se presenta generalmente en las primeras 24 horas después de un trauma extenso; está asociado frecuentemente con contusión pulmonar y también está presente como una vía final en pacientes con traumatismos a otros niveles y que no tienen daño en el parénquima pulmonar (paciente en estado de choque, trauma de huesos largos).
El SIRA es definido por la presencia de edema pulmonar no cardiogénico; el tratamiento consiste en proveer ventilación mecánica que minimice el baro trauma, incluyendo hipercapnia permisible, mantener una distensión alveolar suficiente, promover una entrega adecuada de oxígeno tisular y un adecuado volumen intravascular, optimizar el transporte de oxígeno con paquete globular, identificar los focos sépticos y tratar otras disfunciones orgánicas.
La valoración inicial debe tomar en consideración todos los aspectos de las lesiones; preocupan de manera primordial las vías respiratorias, ventilación y circulación. Debe ponerse atención específica en el mecanismo y la gravedad de la lesión, así como en el progreso de los signos y síntomas desde que se produjo el traumatismo.
- Los traumatismos contusos concurren con lesiones de la pared torácica (fracturas costales), hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar, contusión miocárdica, desgarros aórticos, rotura del diafragma y ruptura del esófago.
- Las lesiones penetrantes producen hemotórax, neumotórax, heridas cardíacas penetrantes y taponamiento cardíaco, lesión directa de los grandes vasos y lesiones del diafragma.
El tiempo transcurrido entre el momento en que se produjo la lesión y la valoración del estado general, ofrecerá ciertas indicaciones sobre la urgencia para intervenir.
Los datos diagnósticos obtenidos mediante la exploración física rápida deben incluir presión arterial, frecuencia y patrón de las respiraciones y ruidos cardíacos. Debe buscarse pruebas de obstrucción de las vías respiratorias superiores, entre ellas estridor y lesiones faciales y del cuello con asistencia activa si está indicado. Si las vías respiratorias superiores parecen intactas, deberá excluirse la presencia de alteraciones de las vías inferiores mediante valoración de la estabilidad de la pared torácica, la simetría y la suficiencia del desplazamiento de aire y la presencia de enfisema subcutáneo.
Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria manifiesta se requerirá tratamiento de inmediato para lo que se administra oxígeno, al tiempo que se verifica la permeabilidad respiratoria. Quizá se necesiten sondas torácicas en uno o ambos lados, a menudo con base en la exploración física sola. Es necesario tratar el choque en el caso de lesiones torácicas aisladas; el choque es causado más a menudo por hemorragia pulmonar masiva, taponamiento pericardio o neumotórax a tensión. En caso de politraumatismo se deben excluir otros factores causales. Los datos clásicos que deben obtenerse en caso de cualquier lesión torácica son las radiografías de tórax, ECG, valoración de la región cervical en vista lateral, BH completa de grupo, Rh sanguíneo y pruebas cruzadas.
♦ Neumotórax a tensión
Es más frecuente en niños que en adultos. La existencia de un mecanismo valvular consecuencia de una solución de continuidad en la pared torácica, o en la superficie pulmonar, produce un acúmulo progresivo de aire en la cavidad pleural durante la inspiración e imposibilita la salida durante la espiración. Da lugar a un colapso del pulmón afecto y a un desplazamiento mediastínico al lado contrario con compresión del pulmón opuesto comprometiendo la ventilación. A ello puede sumarse la compresión de la vena cava con dificultad para el retorno venoso y descenso del gasto cardíaco. El diagnóstico es clínico por la presencia de dificultad respiratoria grave, cianosis, estado de choque refractario a la sobrecarga de líquidos. Se observa ingurgitación yugular. Hay asimetría en la ventilación con timpanismo. No existen ruidos respiratorios en el hemitórax afectado y los tonos cardíacos están disminuidos. Es preciso realizar el diagnóstico diferencial con taponamiento cardíaco. El tratamiento es la descompresión inmediata mediante toracocentesis que lo convierta en un neumotórax simple. El tratamiento definitivo es la colocación de un tubo de drenaje torácico.
♦ Neumotórax abierto o aspirativo
Aparece cuando una herida torácica permite la entrada de aire al espacio pleural. La presión intratorácica y la atmosférica se equilibran causando colapso y desplazamiento mediastínico. Si el diámetro de la herida supera los 2/3 del diámetro de la tráquea el aire pasa con más facilidad por la herida que por la tráquea, lo que provoca colapso pulmonar y compromiso respiratorio. El diagnóstico es clínico por la presencia de una herida torácica y la traumatopnea (ruido soplante por el paso de aire por la herida en cada espiración).
El tratamiento inmediato es la oclusión de la herida con un apósito lubricado e impermeable pegado a la piel por tres de sus lados, dejando un borde libre de forma que se crea un mecanismo valvular que permita la salida del aire en la espiración e impida su entrada en la inspiración.
♦ Hemotórax masivo
Es raro en niños; se define por la presencia de sangre en la cavidad pleural que compromete la hemodinámica. Si la cantidad de sangre supera los 20 ml/kg o el 25% de la volemia se habla de hemotórax masivo; suele estar causado por lesión de vasos de gran tamaño, estallido pulmonar o ruptura cardíaca. La presencia de sangre comprime al pulmón del mismo lado, desplaza al mediastino y puede comprimir a su vez al pulmón contra lateral. A ello se suma la hipovolemia por la pérdida de sangre en el tórax.
El diagnóstico es clínico, similar al del neumotórax a tensión, salvo por la matidez a la percusión en el lado afecto y la presencia de estado de choque constante; el tratamiento es el drenaje urgente con tubo de toracostomía del mayor diámetro posible en el quinto espacio intercostal y reposición enérgica de la volemia. Estará indicada la toracotomía si existe un débito inicial de 20ml/kg, el ritmo es superior a 3 ml/kg/h, supera 20 a 30% de la volemia, existe inestabilidad hemodinámica refractaria sin otro foco o si existen heridas penetrantes en el área medioesternal o interescapular.
♦ Tórax inestable
Se debe a múltiples fracturas costales (más de tres costillas vecinas), fragmentación bilateral de los cartílagos condrocostales o de dos o más lesiones en la misma costilla quedando un segmento torácico sin continuidad y moviéndose paradójicamente con respecto al resto. Puede participar el esternón y los cartílagos costales en el segmento inestable.
Es un hallazgo infrecuente en niños (1%) debido a la elasticidad de la caja torácica. El segmento se retrae durante la inspiración y se expande durante la espiración, produciéndose un movimiento pendular del mediastino con desplazamiento inspiratorio hacia el hemotórax sano comprimiendo el pulmón contra lateral; y luego durante la espiración, el desplazamiento en sentido contrario traccionando las venas cavas superior e inferior, alterando el retorno venoso y a veces comprometiendo la función ventricular izquierda. El pulmón subyacente sufre un colapso durante la inspiración generándose un patrón restrictivo. El movimiento paradójico y la contusión pulmonar subyacente (80% de los casos) son causa de hipoxia, que se agrava por la hipoventilación desencadenada por el dolor. Los niños toleran bien los segmentos móviles anteriores pero mal los posterolaterales al interferir con los movimientos del diafragma.
El diagnóstico es clínico con movimientos paradójicos visibles. En los casos leves el tratamiento consiste en una analgesia correcta (infiltración local, analgesia epidural, opiáceos endovenosos). En casos de insuficiencia respiratoria grave se procede a intubación y ventilación con presión positiva al final de la espiración, qué estabiliza las fracturas. El bloqueo de los nervios intercostales y la analgesia epidural pueden permitir la adaptación al respirador.
♦ Taponamiento cardíaco
Es poco frecuente en niños y suele producirse por heridas penetrantes. Se produce cuando se acumula sangre en el pericardio, lo cual altera la función de bomba del miocardio, provocando disminución de llenado ventricular en diástole con descenso del gasto cardíaco.
El diagnóstico es clínico por la Triada de Beck (ingurgitación yugular, hipotensión arterial refractaria a líquidos y apagamiento de los ruidos cardíacos) presente en un tercio de los casos. Puede apreciarse herida en tórax, signo de Kussmaull (aumento de presión venosa en inspiración), pulso paradójico (descenso de tensión arterial en inspiración) o actividad eléctrica sin pulso. El tratamiento inmediato consiste en la pericardiocentesis.
La extracción de 15 a 20 ml de sangre mejora de manera dramática la hemodinamia. La cirugía es necesaria si persiste un sangrado activo.
♦ Contusión pulmonar grave bilateral
Si es extensa y bilateral debe tratarse con urgencia intubando y ventilando al paciente con presión positiva al final de la espiración.
► Lesiones con riesgo potencial de muerte
Normalmente se manifiestan tras las primeras horas del traumatismo, pero pueden llevar a la muerte si no se diagnostican y tratan. Es la segunda prioridad en el trauma torácico, una vez descartadas las lesiones con riesgo inminente.
♦ Contusión pulmonar
Es la lesión más frecuente (50%) en los niños con trauma torácico. Se trata de una lesión parenquimatosa hemorrágica generalmente producida por traumatismos romos, que causa alteraciones en la relación ventilación-perfusión con hipoxia. El edema intersticial, congestión y atelectasia alveolar alteran la función de los neumocitos tipo II, lo que disminuye la producción de surfactante y agrava la atelectasia, pudiendo causar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Es la lesión más frecuente (50%) en los niños con trauma torácico. Se trata de una lesión parenquimatosa hemorrágica generalmente producida por traumatismos romos, que causa alteraciones en la relación ventilación-perfusión con hipoxia. El edema intersticial, congestión y atelectasia alveolar alteran la función de los neumocitos tipo II, lo que disminuye la producción de surfactante y agrava la atelectasia, pudiendo causar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
El diagnóstico se basa en la clínica de dificultad respiratoria progresiva con posibilidad de dolor pleurítico y hemoptisis, crepitación a la auscultación y un infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax. Frecuentemente la contusión pulmonar ocurre sin evidencia de lesión en la caja torácica. Las manifestaciones clínico-radiológicas pueden tardar horas en aparecer con un máximo de 24 a 36 horas. La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar condensaciones focales o difusas. La tomografía computarizada (TC) es más sensible y específica en el diagnóstico de contusión pulmonar ya que permite estimar el volumen pulmonar lesionado y predecir la necesidad de soporte ventilatorio, además puede delimitar mejor otras lesiones torácicas asociadas como neumotórax, hemotórax y laceración pulmonar.
La resolución de la contusión se produce entre el segundo y sexto día si no surgen complicaciones, éstas son formación de atelectasias, sobre infección y aparición de SDRA. El tratamiento en casos leves consiste en administrar oxígeno, analgesia y fisioterapia. En los casos graves con insuficiencia respiratoria será necesaria la ventilación mecánica.
♦ Lesiones traqueobronquiales
Son raras en niños (menos 1%) pero muy graves, con una elevada mortalidad inmediata. La causa principal son los accidentes de tráfico. La presencia es variable, desde asintomático hasta la presencia de disfonía, estridor, hemoptisis o como un síndrome de fuga de aire (neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo).
La radiografía puede mostrar fracturas de la primera y segunda costillas, neumomediastino y neumotórax uni o bilateral. Debe sospecharse cuando existe una fuga controlada de aire por un tubo de drenaje torácico. El tratamiento consiste en asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas: tubo de drenaje o uso de ventilación selectiva en al árbol bronquial sano previamente a la cirugía urgente.
♦ Hernia diafragmática traumática
Es poco frecuente (4%). Se produce una rotura del diafragma secundariamente a un aumento brusco de la presión abdominal (cinturón de seguridad en ocupantes de vehículos) con paso de cualquier víscera abdominal (estómago, bazo, colon, epiplón) a la cavidad torácica. Es más frecuente en el lado izquierdo. La clínica es variable desde asintomática a insuficiencia respiratoria aguda. Los signos clínicos son similares a los del hemo-neumotórax, aunque pueden oírse ruidos hidroaéreos en el tórax. El diagnóstico se confirma mediante la radiografía de tórax con presencia de víscera abdominal o la sonda nosogástrica en el hemitórax. El tratamiento es generalmente quirúrgico.
♦ Contusión cardíaca
Es una lesión relativamente frecuente. La causa principal son los accidentes de tráfico con traumatismo medioesternal (impacto con el volante). Debe sospecharse en un trauma cerrado significativo con contusión pulmonar o fractura esternal.
Suele ser asintómatica o con la presencia de dolor precordial o palpitaciones. En el electrocardiograma (ECG) pueden apreciarse extrasístoles, bloqueos de rama derecha, signos de isquemia, taquicardia o fibrilación auricular. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiograma (movimiento anormal de la pared ventricular con descenso de la fracción de eyección) y elevación de troponina. Los pacientes con ECG patológico o inestables requieren siempre monitorización en unidad de cuidados intensivos pediátricos y el tratamiento consiste en oxígeno, fluido terapia, analgesia y antiarrítmicos. La mortalidad es baja con recuperación completa en dos a tres semanas.
♦ Lesiones esofágicas
Las lesiones esofágicas por trauma cerrado o penetrante son excepcionales en pediatría (menos del 1%) debido a que el esófago se encuentraprofundo en el mediastino, es elástico y está rodeado por otras estructuras mediastínicas.
La mayor parte de las lesiones traumáticas del esófago se debe a heridas penetrantes y que afectan al esófago cervical. Los síntomas y signos tempranos son poco específicos y frecuentemente se relacionan con lesiones asociadas que causan disnea, dolor en cuello, odinofagia, enfisema subcutáneo, vómitos y hematemesis. El dolor es el signo más frecuente y constante. En ocasiones se diagnostican tardíamente en forma de sepsis o mediastinitis con taquicardia, fiebre, roce pleural o salida de saliva por un drenaje torácico. La radiografía de tórax muestra neumomediastino, derrame pleural o SNG fuera del esófago. El tratamiento consiste en antibioticoterapia y drenaje torácico. La toracotomia se plantea en lesiones esofágicas amplias o asociadas a sepsis grave.
♦ Lesiones aórticas
Son muy raras, pero la rotura aórtica lleva a la muerte inmediata en 75 a 90% de los casos. En 10-20% de los pacientes sobrevivientes se debe a que la sangre aórtica es contenida por la adventicia, pleura y tejido mediastínico subyacente. La rotura puede ser completa o incompleta dependiendo de si afecta a todas las capas de la pared vascular. El punto de rotura más frecuente se sitúa en el istmo aórtico-distal a la salida de la subclavia izquierda. Para el diagnóstico se debe tener un alto índice de sospecha, ya que entre 30 y 50% de los pacientes no tienen evidencia de lesión externa en la pared torácica. El síntoma más frecuente encontrado es el dolor retroesternal o interescapular asociado a disfagia, disnea, estridor, hipertensión en miembros superiores, pérdida de pulsos femorales (síndrome de pseudocoartación), soplo interescapular o síntomas de compromiso isquémico en la médula espinal (paraplejia) o miembros superiores.
En la radiografía simple de tórax puede aparecer ensanchamiento mediastínico, ensanchamiento paraespinal derecho, borramiento del botón aórtico, hemotórax izquierdo, rechazo de la tráquea y sonda nasogástrica a la derecha o fractura de la primera y segunda costillas. La angiografía es la técnica diagnóstica de elección. El tratamiento consiste en la toracotomía urgente con reparación quirúrgica precoz.
► Lesiones con riesgo escaso de muerte
Son las más frecuentes y no suelen poner en peligro la vida:
♦ Fracturas costales, clavícula y escápula
La fractura costal es la segunda lesión más frecuente en trauma torácico pediátrico (35%) más a mayor edad del niño. La causa principal son los traumatismos cerrados por accidente de tráfico. Se localizan principalmente entre la quinta y la novena costilla.
La fractura costal única tiene buen pronóstico y no se asocia a lesiones significativas. Las fracturas múltiples (mayor de dos) son un predictor de gravedad. Las de primera y segunda costilla o escápula orientan a un traumatismo torácico grave con posible afectación traqueobronquial y de grandes vasos. Las de tercera a la séptima se asocian a lesiones pleurales y parenquimatosas (laceración pulmonar, neumotórax, hemotórax). Las de décima a décima segunda costilla obligan a descartar lesiones hepáticas, esplénicas o renales.
El diagnóstico se realiza por palpación de la parrilla costal (puntos dolorosos, crepitación y por radiografía simple de tórax). Las complicaciones se deben fundamentalmente al dolor que conlleva a la hipoventilación, riesgo de atelectasias y neumonías.
El tratamiento es sintomático, con analgésicos potentes y facilitando la movilización de secreciones. Se deben inmovilizar las fracturas de la clavícula.
♦ Neumotórax simple
Es la tercera lesión más frecuente del traumatismo torácico infantil (25%). A menudo cursa sin fracturas costales asociadas. Consiste en la entrada de aire a la cavidad pleural, generalmente a consecuencia de una laceración pulmonar. El diagnóstico es clínico con aparición de dificultad respiratoria, dolor pleural, timpanismo a la percusión y ausencia o disminución de ruidos respiratorios en el hemotórax afecto. La radiografía mostrará la presencia de aire libre en la cavidad pleural.
Los neumotórax pequeños (menores de 15%) y asintomáticos pueden tratarse de forma conservadora con oxígeno, ya que la mayoría se reabsorben espontáneamente.
Se debe colocar un tubo de drenaje torácico en los siguientes casos:
- Neumotórax con un volumen superior a 15% del pulmón
- Neumotórax de pacientes que reciben ventilación mecánica
- Neumotórax de pacientes que vayan a trasladarse en avión independientemente del tamaño.
♦ Hemotórax simple
Es menos frecuente (5%) que el neumotórax al que muchas veces se asocia en forma de hemoneumotórax. Son generalmente autolimitados. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax, ya que la clínica puede estar ausente si es pequeño. El tratamiento consiste en colocar un tubo de drenaje torácico en el quinto espacio intercostal. Si es muy pequeño se puede tener una actitud expectante.
♦ Contusión de pared torácica
Son lesiones más frecuentes, pero de menor gravedad. El tratamiento es sintomático con uso de analgésicos y fisioterapia respiratoria.
♦ Síndrome de asfixia traumática
Es un cuadro relativamente frecuente en niños. La compresión súbita del tórax o abdomen superior con la glotis cerrada produce un aumento de la presión intratorácica, que puede dar origen a un síndrome de la vena cava superior con cianosis facial, petequias en conjuntivas, cara, cuello y hemitórax superior, taquipnea, disnea o alteraciones neurológicas transitorias (desorientación, crisis convulsivas); las hemorragias subconjuntival y de retina son frecuentes.
El tratamiento consiste en oxígeno a alto flujo, elevar la cabecera de la cama y, en ocasiones, ventilación mecánica.
Las estructuras óseas y cartilaginosas de la pared torácica del niño son extremadamente flexibles, por tanto la compresión profunda del tórax puede producir una lesión interna grave sin fractura del tórax óseo. El mediastino móvil del niño puede generar una dislocación del corazón, angulación de los grandes vasos y compresión del pulmón y de la tráquea. Las consecuencias cardiovasculares de tales alteraciones anatómicas pronunciadas pueden amenazar la vida rápidamente.
Mientras que los arcos costales fracturados ocurren a menudo en adolescentes, las fracturas simples son muy raras en niños de menor edad. La elasticidad de la pared torácica permite una transferencia más directa de la fuerza al parénquima pulmonar resultando en contusión pulmonar.3 La mayor elasticidad de las estructuras óseas y cartilaginosas de la pared torácica vuelven a las fracturas costales y del esternón y al tórax inestable menos comunes que en los adultos.4
Los niños con lesión cerebral grave (puntuación en la escala de coma de Glasgow menor de 8) pueden tener una lesión del parénquima pulmonar complicada por aspiración gástrica, la ventilación incorrecta puede exacerbar la atelectasia y el potencial de neumonitis infecciosa, la cual altera los cuidados pulmonares y aumenta la necesidad de apoyo ventilatorio. Esto se puede evitar siguiendo: 1) Protocolo de intubación de secuencia rápida que use preoxigenación, sedación y anestesia previa a la intubación. 2) colocación de una cánula orotraqueal apropiada que permita una succión adecuada sin dañar la mucosa traqueal, y 3) valoración inmediata del estado ventilatorio por análisis de los gases arteriales de la sangre.3
El trauma de tórax causa frecuentemente hipoxemia e hipotensión, ya que sus demandas metabólicas se incrementan porque aumenta la necesidad de oxígeno dos o tres veces más que en el adulto; el mecanismo compensatorio para la entrega de oxígeno se da mediante el aumento de la ventilación/minuto, la cual se compromete con un tórax seriamente lesionado. De 15 a 20% de los niños lesionados tienen un trauma asociado y requieren de una evaluación inmediata y tratamiento; la mortalidad varía de 10 a 20% con un incremento hasta de 20% en niños menores de cinco años. El compromiso respiratorio progresivo después de una lesión por trauma grave debe ser tratado en la Unidad de Terapia Intensiva. El paciente pediátrico con trauma tiene múltiples factores que producen dificultad respiratoria incluyendo un consumo alto de oxígeno, edema de la pared torácica, disrupción de la membrana capilar y la utilización de medicamentos sedantes y analgésicos.
Otras causas que producen disfunción respiratoria incluyen aspiración y embolismo pulmonar, y una más común, el Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), que se presenta generalmente en las primeras 24 horas después de un trauma extenso; está asociado frecuentemente con contusión pulmonar y también está presente como una vía final en pacientes con traumatismos a otros niveles y que no tienen daño en el parénquima pulmonar (paciente en estado de choque, trauma de huesos largos).
El SIRA es definido por la presencia de edema pulmonar no cardiogénico; el tratamiento consiste en proveer ventilación mecánica que minimice el baro trauma, incluyendo hipercapnia permisible, mantener una distensión alveolar suficiente, promover una entrega adecuada de oxígeno tisular y un adecuado volumen intravascular, optimizar el transporte de oxígeno con paquete globular, identificar los focos sépticos y tratar otras disfunciones orgánicas.
La valoración inicial debe tomar en consideración todos los aspectos de las lesiones; preocupan de manera primordial las vías respiratorias, ventilación y circulación. Debe ponerse atención específica en el mecanismo y la gravedad de la lesión, así como en el progreso de los signos y síntomas desde que se produjo el traumatismo.
- Los traumatismos contusos concurren con lesiones de la pared torácica (fracturas costales), hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar, contusión miocárdica, desgarros aórticos, rotura del diafragma y ruptura del esófago.
- Las lesiones penetrantes producen hemotórax, neumotórax, heridas cardíacas penetrantes y taponamiento cardíaco, lesión directa de los grandes vasos y lesiones del diafragma.
El tiempo transcurrido entre el momento en que se produjo la lesión y la valoración del estado general, ofrecerá ciertas indicaciones sobre la urgencia para intervenir.
Los datos diagnósticos obtenidos mediante la exploración física rápida deben incluir presión arterial, frecuencia y patrón de las respiraciones y ruidos cardíacos. Debe buscarse pruebas de obstrucción de las vías respiratorias superiores, entre ellas estridor y lesiones faciales y del cuello con asistencia activa si está indicado. Si las vías respiratorias superiores parecen intactas, deberá excluirse la presencia de alteraciones de las vías inferiores mediante valoración de la estabilidad de la pared torácica, la simetría y la suficiencia del desplazamiento de aire y la presencia de enfisema subcutáneo.
Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria manifiesta se requerirá tratamiento de inmediato para lo que se administra oxígeno, al tiempo que se verifica la permeabilidad respiratoria. Quizá se necesiten sondas torácicas en uno o ambos lados, a menudo con base en la exploración física sola. Es necesario tratar el choque en el caso de lesiones torácicas aisladas; el choque es causado más a menudo por hemorragia pulmonar masiva, taponamiento pericardio o neumotórax a tensión. En caso de politraumatismo se deben excluir otros factores causales. Los datos clásicos que deben obtenerse en caso de cualquier lesión torácica son las radiografías de tórax, ECG, valoración de la región cervical en vista lateral, BH completa de grupo, Rh sanguíneo y pruebas cruzadas.
♦ Neumotórax a tensión
Es más frecuente en niños que en adultos. La existencia de un mecanismo valvular consecuencia de una solución de continuidad en la pared torácica, o en la superficie pulmonar, produce un acúmulo progresivo de aire en la cavidad pleural durante la inspiración e imposibilita la salida durante la espiración. Da lugar a un colapso del pulmón afecto y a un desplazamiento mediastínico al lado contrario con compresión del pulmón opuesto comprometiendo la ventilación. A ello puede sumarse la compresión de la vena cava con dificultad para el retorno venoso y descenso del gasto cardíaco. El diagnóstico es clínico por la presencia de dificultad respiratoria grave, cianosis, estado de choque refractario a la sobrecarga de líquidos. Se observa ingurgitación yugular. Hay asimetría en la ventilación con timpanismo. No existen ruidos respiratorios en el hemitórax afectado y los tonos cardíacos están disminuidos. Es preciso realizar el diagnóstico diferencial con taponamiento cardíaco. El tratamiento es la descompresión inmediata mediante toracocentesis que lo convierta en un neumotórax simple. El tratamiento definitivo es la colocación de un tubo de drenaje torácico.
♦ Neumotórax abierto o aspirativo
Aparece cuando una herida torácica permite la entrada de aire al espacio pleural. La presión intratorácica y la atmosférica se equilibran causando colapso y desplazamiento mediastínico. Si el diámetro de la herida supera los 2/3 del diámetro de la tráquea el aire pasa con más facilidad por la herida que por la tráquea, lo que provoca colapso pulmonar y compromiso respiratorio. El diagnóstico es clínico por la presencia de una herida torácica y la traumatopnea (ruido soplante por el paso de aire por la herida en cada espiración).
El tratamiento inmediato es la oclusión de la herida con un apósito lubricado e impermeable pegado a la piel por tres de sus lados, dejando un borde libre de forma que se crea un mecanismo valvular que permita la salida del aire en la espiración e impida su entrada en la inspiración.
♦ Hemotórax masivo
Es raro en niños; se define por la presencia de sangre en la cavidad pleural que compromete la hemodinámica. Si la cantidad de sangre supera los 20 ml/kg o el 25% de la volemia se habla de hemotórax masivo; suele estar causado por lesión de vasos de gran tamaño, estallido pulmonar o ruptura cardíaca. La presencia de sangre comprime al pulmón del mismo lado, desplaza al mediastino y puede comprimir a su vez al pulmón contra lateral. A ello se suma la hipovolemia por la pérdida de sangre en el tórax.
El diagnóstico es clínico, similar al del neumotórax a tensión, salvo por la matidez a la percusión en el lado afecto y la presencia de estado de choque constante; el tratamiento es el drenaje urgente con tubo de toracostomía del mayor diámetro posible en el quinto espacio intercostal y reposición enérgica de la volemia. Estará indicada la toracotomía si existe un débito inicial de 20ml/kg, el ritmo es superior a 3 ml/kg/h, supera 20 a 30% de la volemia, existe inestabilidad hemodinámica refractaria sin otro foco o si existen heridas penetrantes en el área medioesternal o interescapular.
♦ Tórax inestable
Se debe a múltiples fracturas costales (más de tres costillas vecinas), fragmentación bilateral de los cartílagos condrocostales o de dos o más lesiones en la misma costilla quedando un segmento torácico sin continuidad y moviéndose paradójicamente con respecto al resto. Puede participar el esternón y los cartílagos costales en el segmento inestable.
Es un hallazgo infrecuente en niños (1%) debido a la elasticidad de la caja torácica. El segmento se retrae durante la inspiración y se expande durante la espiración, produciéndose un movimiento pendular del mediastino con desplazamiento inspiratorio hacia el hemotórax sano comprimiendo el pulmón contra lateral; y luego durante la espiración, el desplazamiento en sentido contrario traccionando las venas cavas superior e inferior, alterando el retorno venoso y a veces comprometiendo la función ventricular izquierda. El pulmón subyacente sufre un colapso durante la inspiración generándose un patrón restrictivo. El movimiento paradójico y la contusión pulmonar subyacente (80% de los casos) son causa de hipoxia, que se agrava por la hipoventilación desencadenada por el dolor. Los niños toleran bien los segmentos móviles anteriores pero mal los posterolaterales al interferir con los movimientos del diafragma.
El diagnóstico es clínico con movimientos paradójicos visibles. En los casos leves el tratamiento consiste en una analgesia correcta (infiltración local, analgesia epidural, opiáceos endovenosos). En casos de insuficiencia respiratoria grave se procede a intubación y ventilación con presión positiva al final de la espiración, qué estabiliza las fracturas. El bloqueo de los nervios intercostales y la analgesia epidural pueden permitir la adaptación al respirador.
♦ Taponamiento cardíaco
Es poco frecuente en niños y suele producirse por heridas penetrantes. Se produce cuando se acumula sangre en el pericardio, lo cual altera la función de bomba del miocardio, provocando disminución de llenado ventricular en diástole con descenso del gasto cardíaco.
El diagnóstico es clínico por la Triada de Beck (ingurgitación yugular, hipotensión arterial refractaria a líquidos y apagamiento de los ruidos cardíacos) presente en un tercio de los casos. Puede apreciarse herida en tórax, signo de Kussmaull (aumento de presión venosa en inspiración), pulso paradójico (descenso de tensión arterial en inspiración) o actividad eléctrica sin pulso. El tratamiento inmediato consiste en la pericardiocentesis.
La extracción de 15 a 20 ml de sangre mejora de manera dramática la hemodinamia. La cirugía es necesaria si persiste un sangrado activo.
♦ Contusión pulmonar grave bilateral
Si es extensa y bilateral debe tratarse con urgencia intubando y ventilando al paciente con presión positiva al final de la espiración.
► Lesiones con riesgo potencial de muerte
Normalmente se manifiestan tras las primeras horas del traumatismo, pero pueden llevar a la muerte si no se diagnostican y tratan. Es la segunda prioridad en el trauma torácico, una vez descartadas las lesiones con riesgo inminente.
♦ Contusión pulmonar
Es la lesión más frecuente (50%) en los niños con trauma torácico. Se trata de una lesión parenquimatosa hemorrágica generalmente producida por traumatismos romos, que causa alteraciones en la relación ventilación-perfusión con hipoxia. El edema intersticial, congestión y atelectasia alveolar alteran la función de los neumocitos tipo II, lo que disminuye la producción de surfactante y agrava la atelectasia, pudiendo causar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
El diagnóstico se basa en la clínica de dificultad respiratoria progresiva con posibilidad de dolor pleurítico y hemoptisis, crepitación a la auscultación y un infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax. Frecuentemente la contusión pulmonar ocurre sin evidencia de lesión en la caja torácica. Las manifestaciones clínico-radiológicas pueden tardar horas en aparecer con un máximo de 24 a 36 horas. La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar condensaciones focales o difusas. La tomografía computarizada (TC) es más sensible y específica en el diagnóstico de contusión pulmonar ya que permite estimar el volumen pulmonar lesionado y predecir la necesidad de soporte ventilatorio, además puede delimitar mejor otras lesiones torácicas asociadas como neumotórax, hemotórax y laceración pulmonar.
La resolución de la contusión se produce entre el segundo y sexto día si no surgen complicaciones, éstas son formación de atelectasias, sobre infección y aparición de SDRA. El tratamiento en casos leves consiste en administrar oxígeno, analgesia y fisioterapia. En los casos graves con insuficiencia respiratoria será necesaria la ventilación mecánica.
♦ Lesiones traqueobronquiales
Son raras en niños (menos 1%) pero muy graves, con una elevada mortalidad inmediata. La causa principal son los accidentes de tráfico. La presencia es variable, desde asintomático hasta la presencia de disfonía, estridor, hemoptisis o como un síndrome de fuga de aire (neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo).
La radiografía puede mostrar fracturas de la primera y segunda costillas, neumomediastino y neumotórax uni o bilateral. Debe sospecharse cuando existe una fuga controlada de aire por un tubo de drenaje torácico. El tratamiento consiste en asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas: tubo de drenaje o uso de ventilación selectiva en al árbol bronquial sano previamente a la cirugía urgente.
♦ Hernia diafragmática traumática
Es poco frecuente (4%). Se produce una rotura del diafragma secundariamente a un aumento brusco de la presión abdominal (cinturón de seguridad en ocupantes de vehículos) con paso de cualquier víscera abdominal (estómago, bazo, colon, epiplón) a la cavidad torácica. Es más frecuente en el lado izquierdo. La clínica es variable desde asintomática a insuficiencia respiratoria aguda. Los signos clínicos son similares a los del hemo-neumotórax, aunque pueden oírse ruidos hidroaéreos en el tórax. El diagnóstico se confirma mediante la radiografía de tórax con presencia de víscera abdominal o la sonda nosogástrica en el hemitórax. El tratamiento es generalmente quirúrgico.
♦ Contusión cardíaca
Es una lesión relativamente frecuente. La causa principal son los accidentes de tráfico con traumatismo medioesternal (impacto con el volante). Debe sospecharse en un trauma cerrado significativo con contusión pulmonar o fractura esternal.
Suele ser asintómatica o con la presencia de dolor precordial o palpitaciones. En el electrocardiograma (ECG) pueden apreciarse extrasístoles, bloqueos de rama derecha, signos de isquemia, taquicardia o fibrilación auricular. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiograma (movimiento anormal de la pared ventricular con descenso de la fracción de eyección) y elevación de troponina. Los pacientes con ECG patológico o inestables requieren siempre monitorización en unidad de cuidados intensivos pediátricos y el tratamiento consiste en oxígeno, fluido terapia, analgesia y antiarrítmicos. La mortalidad es baja con recuperación completa en dos a tres semanas.
♦ Lesiones esofágicas
Las lesiones esofágicas por trauma cerrado o penetrante son excepcionales en pediatría (menos del 1%) debido a que el esófago se encuentraprofundo en el mediastino, es elástico y está rodeado por otras estructuras mediastínicas.
La mayor parte de las lesiones traumáticas del esófago se debe a heridas penetrantes y que afectan al esófago cervical. Los síntomas y signos tempranos son poco específicos y frecuentemente se relacionan con lesiones asociadas que causan disnea, dolor en cuello, odinofagia, enfisema subcutáneo, vómitos y hematemesis. El dolor es el signo más frecuente y constante. En ocasiones se diagnostican tardíamente en forma de sepsis o mediastinitis con taquicardia, fiebre, roce pleural o salida de saliva por un drenaje torácico. La radiografía de tórax muestra neumomediastino, derrame pleural o SNG fuera del esófago. El tratamiento consiste en antibioticoterapia y drenaje torácico. La toracotomia se plantea en lesiones esofágicas amplias o asociadas a sepsis grave.
♦ Lesiones aórticas
Son muy raras, pero la rotura aórtica lleva a la muerte inmediata en 75 a 90% de los casos. En 10-20% de los pacientes sobrevivientes se debe a que la sangre aórtica es contenida por la adventicia, pleura y tejido mediastínico subyacente. La rotura puede ser completa o incompleta dependiendo de si afecta a todas las capas de la pared vascular. El punto de rotura más frecuente se sitúa en el istmo aórtico-distal a la salida de la subclavia izquierda. Para el diagnóstico se debe tener un alto índice de sospecha, ya que entre 30 y 50% de los pacientes no tienen evidencia de lesión externa en la pared torácica. El síntoma más frecuente encontrado es el dolor retroesternal o interescapular asociado a disfagia, disnea, estridor, hipertensión en miembros superiores, pérdida de pulsos femorales (síndrome de pseudocoartación), soplo interescapular o síntomas de compromiso isquémico en la médula espinal (paraplejia) o miembros superiores.
En la radiografía simple de tórax puede aparecer ensanchamiento mediastínico, ensanchamiento paraespinal derecho, borramiento del botón aórtico, hemotórax izquierdo, rechazo de la tráquea y sonda nasogástrica a la derecha o fractura de la primera y segunda costillas. La angiografía es la técnica diagnóstica de elección. El tratamiento consiste en la toracotomía urgente con reparación quirúrgica precoz.
► Lesiones con riesgo escaso de muerte
Son las más frecuentes y no suelen poner en peligro la vida:
♦ Fracturas costales, clavícula y escápula
La fractura costal es la segunda lesión más frecuente en trauma torácico pediátrico (35%) más a mayor edad del niño. La causa principal son los traumatismos cerrados por accidente de tráfico. Se localizan principalmente entre la quinta y la novena costilla.
La fractura costal única tiene buen pronóstico y no se asocia a lesiones significativas. Las fracturas múltiples (mayor de dos) son un predictor de gravedad. Las de primera y segunda costilla o escápula orientan a un traumatismo torácico grave con posible afectación traqueobronquial y de grandes vasos. Las de tercera a la séptima se asocian a lesiones pleurales y parenquimatosas (laceración pulmonar, neumotórax, hemotórax). Las de décima a décima segunda costilla obligan a descartar lesiones hepáticas, esplénicas o renales.
El diagnóstico se realiza por palpación de la parrilla costal (puntos dolorosos, crepitación y por radiografía simple de tórax). Las complicaciones se deben fundamentalmente al dolor que conlleva a la hipoventilación, riesgo de atelectasias y neumonías.
El tratamiento es sintomático, con analgésicos potentes y facilitando la movilización de secreciones. Se deben inmovilizar las fracturas de la clavícula.
♦ Neumotórax simple
Es la tercera lesión más frecuente del traumatismo torácico infantil (25%). A menudo cursa sin fracturas costales asociadas. Consiste en la entrada de aire a la cavidad pleural, generalmente a consecuencia de una laceración pulmonar. El diagnóstico es clínico con aparición de dificultad respiratoria, dolor pleural, timpanismo a la percusión y ausencia o disminución de ruidos respiratorios en el hemotórax afecto. La radiografía mostrará la presencia de aire libre en la cavidad pleural.
Los neumotórax pequeños (menores de 15%) y asintomáticos pueden tratarse de forma conservadora con oxígeno, ya que la mayoría se reabsorben espontáneamente.
Se debe colocar un tubo de drenaje torácico en los siguientes casos:
- Neumotórax con un volumen superior a 15% del pulmón
- Neumotórax de pacientes que reciben ventilación mecánica
- Neumotórax de pacientes que vayan a trasladarse en avión independientemente del tamaño.
♦ Hemotórax simple
Es menos frecuente (5%) que el neumotórax al que muchas veces se asocia en forma de hemoneumotórax. Son generalmente autolimitados. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax, ya que la clínica puede estar ausente si es pequeño. El tratamiento consiste en colocar un tubo de drenaje torácico en el quinto espacio intercostal. Si es muy pequeño se puede tener una actitud expectante.
♦ Contusión de pared torácica
Son lesiones más frecuentes, pero de menor gravedad. El tratamiento es sintomático con uso de analgésicos y fisioterapia respiratoria.
♦ Síndrome de asfixia traumática
Es un cuadro relativamente frecuente en niños. La compresión súbita del tórax o abdomen superior con la glotis cerrada produce un aumento de la presión intratorácica, que puede dar origen a un síndrome de la vena cava superior con cianosis facial, petequias en conjuntivas, cara, cuello y hemitórax superior, taquipnea, disnea o alteraciones neurológicas transitorias (desorientación, crisis convulsivas); las hemorragias subconjuntival y de retina son frecuentes.
El tratamiento consiste en oxígeno a alto flujo, elevar la cabecera de la cama y, en ocasiones, ventilación mecánica.► Trauma de tórax en pediatría
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