Mal agudo de montaña: nuevos conceptos
Los diferentes síndromes clínicos: Se describen tres patrones de síntomas subyacentes al mal agudo de montaña: predominio de alteraciones del sueño, sin cefalea; predominio de alteraciones del sueño, con cefalea; y predominio de cefalea, sin alteraciones del sueño.
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El mal agudo de montaña (MAM, o mal de montaña agudo, o mal de alturas) se observa en hasta el 50% de los individuos que ascienden súbitamente a gran altura, y un pequeño número de ellos puede presentar cuadros graves de edema cerebral o edema pulmonar. El MAM se define en la actualidad como un conjunto de síntomas inespecíficos y subjetivos, principalmente cefalea, alteraciones del sueño, fatiga y mareos. Al no contar con un sustrato fisiopatológico que justifique la ocurrencia de todos ellos en conjunto, es difícil afirmar que correspondan a un único síndrome.
La escala de Lake Louise (LLS) es una de las más utilizadas en la actualidad, en dicha escala es clave la presencia de cefalea relacionada con el edema astrocitario, que conlleva aumento del volumen cerebral, hipertensión endocraneana y, por ende, cefalea. Otros autores proponen como causal de la cefalea a una alteración en el retorno venoso cerebral.
Por otro lado, las alteraciones del sueño podrían ser un problema diferente. La hipoxia con hipocapnia se debe a una alteración en el centro respiratorio. Como la LLS es una escala categórica, es dificultoso establecer un espectro continuo de gravedad de la enfermedad, otra limitación de esta escala es que arroja resultados muy sesgados, circunstancia que provoca dificultades estadísticas importantes y hace que la vinculación entre los síntomas, la gravedad y las determinaciones fisiológicas y de laboratorio resulten de difícil interpretación.
La escala analógica visual (EAV) es útil para evaluar estadísticamente los síntomas, ya que permite sobre una línea continua representar desde la “ausencia de dolor” hasta el “dolor insoportable”. De esta manera puede evaluarse cada síntoma con un valor en milímetros dentro de esa línea. Estas escalas fueron validadas en medicina del dolor.
Los autores se plantearon como objetivo realizar una evaluación de la sintomatología del MAM en voluntarios sanos que vivían en regiones bajas y que súbitamente se expusieron a alturas muy elevadas; además quisieron comparar las escalas LLS y EAV, para poder identificar diferentes patrones de síntomas aplicando una metodología de agrupación independiente, que es muy utilizada en estudios de transcriptómica.
Se recolectó la información de individuos que acudieron a dos expediciones de alta montaña diferentes. Por un lado, 103 sujetos participaron de la expedición Apex 2 a los Andes bolivianos, para lo cual viajaron en avión a La Paz, Bolivia (3650 msnm), y luego de 4-5 días de aclimatación, ascendieron durante 90 minutos hasta 5200 metros. De ellos, 41 fueron aleatorizados para recibir antioxidantes (ácido ascórbico, alfa tocoferol y ácido alfa lipoico), 20 recibieron sildenafil (50 mg cada 8 hs) y los 42 restantes recibieron placebo, en el marco de otro ensayo clínico.
Ninguno de ellos recibió acetazolamida o antiinflamatorios no esteroides (AINES). Por otro lado, 189 sujetos realizaron una caminata de ascenso al cerro Kibo (4730 msnm) en el monte Kilimanjaro, Tanzania. La mayoría (149) utilizó la ruta estándar (Marangu), con puntos de pernocte pautados; 40 sujetos utilizaron la ruta Rongai sin pernoctes pautados. Como estos sujetos fueron reclutados durante el ascenso, no se contó con información acerca de la medicación concomitante.
Se les realizó a todos una encuesta con una escala analógica visual de 7 preguntas, específicamente diseñada para este ensayo clínico, que evaluaba la presencia de cefalea, náuseas, fatiga, mareos y la calidad del sueño. Los participantes debían efectuar una marca en función de la intensidad del síntoma dentro de una línea horizontal de 100 mm, en la que el punto de 100 mm representaba la máxima intensidad.
Los individuos también completaron el cuestionario de la LLS, que incluye cefalea, nauseas y vómitos, fatiga o debilidad, mareos y calidad del sueño, con una graduación de 0 (sin síntoma) a 3 (máxima gravedad del síntoma). La presencia de cefalea y un puntaje total de 3 o mayor corresponde actualmente al diagnóstico de MAM. Los sujetos que realizaron el ascenso en Bolivia completaron los cuestionarios diariamente durante 11 días, mientras que los del Kilimanjaro completaron las encuestas únicamente a los 4730 metros durante el ascenso.
Para el análisis estadístico se utilizó la herramienta BioLayout Express 3D®, programa informático que permite evaluar las correlaciones de Pearson entre cada punto para generar una red. Cada nodo de la red representaba una encuesta, y la líneas que los interconectaban representaban la correlación (r de Pearson) entre los síntomas de cada cuestionario, con un umbral r=0.95. Posteriormente se utilizó el algoritmo MCL para dividir la red en subgrupos que compartían parámetros similares.
Sobre los potenciales 1133 sujetos/días en altura de la expedición a los Andes bolivianos, se pudieron recolectar 921 encuestas de VAS y LLS correspondientes a 103 sujetos. Hubo 25 sujetos de dicha expedición que debieron ser evacuados a los 5200 metros por síntomas graves de MAM; por otro lado, 65 cuestionarios (52 de dicha expedición y 13 de la del Kilimanjaro) no alcanzaron el umbral mínimo de coherencia, por lo que quedaron para el análisis un total de 1045 sujetos/días en altitud (176 del ascenso al Kilimanjaro, 869 del ascenso a los Andes bolivianos).
Con los análisis propuestos, se pudieron identificar tres diferentes grupos de síntomas asociados. La mayoría de las encuestas (407) se agruparon dentro del grupo 1, y referían alteraciones del sueño y fatiga, sin cefalea u otros síntomas asociados. El segundo grupo, con 127 cuestionarios, evidenciaba un patrón de predominio de alteraciones del sueño, con cefalea y fatiga. Finalmente el tercer grupo, con 43 encuestas, se trataba de casos en los que había una importante cefalea y fatiga, con mínimas alteraciones del sueño.
Con respecto a los análisis de cada uno de los síntomas en el total de la población, las alteraciones del sueño tuvieron la menor correlación con los demás síntomas (r=0.25), mientras que los mareos fueron los más relacionados con los demás síntomas (r=0.44) (Figura 1). No se observaron diferencias asociadas al sexo o la edad en los diferentes patrones de síntomas, ni tampoco en función de los tratamientos recibidos.
 Las correlaciones entre los síntomas incluidos en el Lago Louise Puntuación se exploró a través de toda la población de respuestas (n = 1045) utilizando Biolayout 3D (mínimo Pearson correlación corte r = 0,4). El dolor de cabeza, la fatiga, las náuseas y los mareos se correlacionan entre sí, mientras que el sueño es un atípico y sólo se correlaciona con la fatiga en este umbral. EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
De los 1045 cuestionarios, 384 cumplieron los criterios diagnósticos de MAM según el puntaje de LLS (cefalea >0 y LLS >2). Un sujeto presentó edema pulmonar y ninguno edema cerebral. La mediana de LLS fue 2 (intervalo intercuartilo 1-4), mientras que el valor promedio de la VAS fue 192.6 mm (±124.3 mm). Luego de una transformación cuadrática, se normalizó la distribución de la información de la VAS (prueba de Kolmogorov-Smirnov, P>0.10), pero no pasó lo mismo con el cuestionario LLS.
La considerable dimensión de este estudio (1110 sujetos-días en altura) permitió por primera vez efectuar un análisis cuantitativo y detectar la correlación en los síntomas provocados por la altura elevada. Se pudo comprobar que las alteraciones del sueño no se correlacionan con los demás síntomas. Al evaluar patrones de síntomas agrupados, se demostraron diferentes patrones, caracterizados principalmente por la presencia de alteraciones del sueño o de cefalea.
Entre los sujetos sintomáticos, se observó algún grado de fatiga en la mayoría, en tanto que las alteraciones del sueño y la cefalea fueron frecuentemente reportadas, pero de manera mutuamente excluyente. Los autores señalan que este hallazgo es compatible con la hipótesis de que existen diferentes mecanismos patogénicos subyacentes relacionados con las alteraciones del sueño y la cefalea que a menudo se observan en individuos expuestos a grandes alturas.
El análisis de correlación en redes demostró ser útil para clasificar diferentes fenotipos de la enfermedad, y podría ser utilizado en otros síndromes.
Entre los datos iniciales (1110 cuestionarios de 292 individuos) existían mediciones repetidas, lo que pudo haber llevado a sesgos; además, se evaluaron sujetos que recibían medicaciones asociadas a otro ensayo clínico, pero ello no parece haber modificado los resultados principales.
Este estudio es el más grande de los realizados en MAM y demostró una gran correlación entre la VAS y la LLS. El análisis mediante la VAS permitirá en adelante realizar análisis estadísticos con mayor poder y del tipo paramétrico, ya que se trata de una variable continua con distribución normal.
El hecho de incluir procesos fisiopatológicos distintos en el MAM puede provocar confusión en los estudios de la patología de dicha enfermedad. Un puntaje de síntomas, como el de la LLS, podría reflejar la gravedad de una enfermedad sólo si los síntomas comparten mecanismos patogénicos comunes, de lo contrario, los posibles tratamientos efectivos podrían ser falsamente rechazados.
Los autores concluyen que los resultados aquí presentados reflejan que existirían tres patrones diferentes de síntomas asociados compatibles con el MAM (predominio de alteraciones del sueño sin cefalea, predominio de alteraciones del sueño con cefalea y predominio de cefalea sin alteraciones del sueño), y que se deberían reevaluar los criterios diagnósticos y la gravedad del MAM.
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♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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