Toxicidad aguda por sustancias psicoactivas
Análisis de una serie de casos: La mayoría de los casos de toxicidad aguda asociada con el consumo de drogas ilícitas, habitualmente con síntomas psiquiátricos o simpaticomiméticos, obedece al uso de cocaína y cannabis.
Autor(es): Liakoni E, Dolder P, Rentsch K, Liechti M
Enlace: BMC Pharmacology & Toxicology 17(25):1-7, May 2016
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Se estima que casi la cuarta parte de la población adulta de la Unión Europea ha consumido drogas ilícitas con fines recreativos en algún momento de sus vidas. Las drogas usadas con mayor frecuencia son el cannabis, la cocaína, las anfetaminas y la 3,4 metilendioximetanfetamina (MDMA). Sin embargo, los niveles de consumo difieren considerablemente de un país a otro. Se dispone de poca información acerca de la toxicidad aguda (TA) o las interacciones asociadas con el uso de drogas ilícitas; la situación es más compleja aún en el contexto de la aparición de nuevas sustancias psicoactivas (NSP) en los últimos años.
Estas NSP habitualmente son análogos o derivados de las sustancias controladas, producidos con la finalidad de lograr los mismos efectos que sus precursores, pero evitar las regulaciones vigentes. En Europa, el número de NSP ha aumentado considerablemente en la última década; en 2014 se identificaron 101 NSP por primera vez. Por lo general, las NSP no se detectan con los inmunoensayos convencionales, utilizados para conocer el consumo de las drogas ilícitas convencionales, y es posible que se asocien con TA grave y complicaciones clínicas, incluida la muerte.
Los sistemas de monitorización de las situaciones de urgencia médica, vinculadas con el consumo de las drogas ilícitas, en general, y de las NSP, en particular, podrían ayudar a conocer mejor los riesgos vinculados con su uso, evitar las urgencias clínicas y mejorar el tratamiento de los pacientes con TA.
El objetivo del presente estudio fue describir la TA asociada con el uso recreativo de drogas ilícitas que motivó consultas de urgencia en una sala de guardia (SG) de Suiza, en el transcurso de un año, respecto del trabajo similar en el año previo. Se tuvieron en cuenta las características demográficas de los pacientes, los hallazgos clínicos, las drogas utilizadas y la evolución a corto plazo. En el estudio se aplicó cromatografía líquida con espectrometría de masas (CL/EM) para la detección específica de NSP. El centro participante forma parte de la European Drug Emergencies Network (Euro-DEN), un proyecto de 2 años destinado a la recolección sistemática de los datos de los pacientes que consultan a SG de diferentes centros centinela de Europa por TA por NSP.
Se incluyeron todos los pacientes internados en la SG del University Hospital de Basilea (un centro de atención primaria y un centro terciario de derivación), por presentar síntomas de TA secundaria al consumo recreativo de drogas ilícitas, entre octubre de 2014 y septiembre de 2015.
Los casos se identificaron en intervalos mensuales, en tanto que los datos se recogieron mediante un algoritmo sistemático. El procedimiento permitió detectar todos los casos de “abuso”, “intoxicación” o términos relacionados, como también una amplia lista de drogas de uso ilícito. Solo se incluyeron los pacientes con TA asociada con el uso recreativo de un compuesto psicotrópico y no con finalidad médica u ocupacional o con intención autolesiva.
Las drogas consumidas se identificaron a partir de la referencia de los pacientes o los testigos, la opinión de los profesionales y la confirmación analítica. Los datos se recogieron de manera estandarizada, en el contexto del proyecto Euro-DEN. Fueron excluidos los pacientes con intoxicación etílica sola, con síntomas de abstinencia y aquellos con complicaciones secundarias vinculadas con el consumo crónico de drogas ilícitas.
Se tuvieron en cuenta las características demográficas de los pacientes (edad, sexo, hora y día de la asistencia en la SG), las drogas consumidas, los efectos clínicos y la evolución clínica. Entre las variables clínicas se consideraron el puntaje en la Glasgow Coma Scale (GCS), la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal, los resultados bioquímicos y los hallazgos en el electrocardiograma.
La hipertermia se definió en presencia de un valor de temperatura corporal > 39° C, en tanto que la hipertensión y la hipotensión arterial sistólica se establecieron en los pacientes con valores > 180 y < 90 mm Hg, respectivamente. También se evaluó la presencia de alucinaciones y psicosis. La gravedad de la intoxicación aguda se determinó con el Poison Severity Score, que pudo ser leve (transitoria y con remisión espontánea de los síntomas), moderada (síntomas graves o prolongados) o grave (asociada con síntomas graves o que ponen en riesgo la vida).
Se utilizó el inmunoensayo CEDIA para la detección de barbitúricos, anfetaminas (incluso MDMA), benzodiazepinas, cocaína, cannabis, metadona y heroína; los inmunoensayos DRI se utilizaron para la detección de antidepresivos tricíclicos y opiáceos. Los niveles de etanol en sangre se conocieron por ensayo enzimático. Mediante CL/EM se valoró la presencia de más de 770 drogas. Los niveles de gamma-hidroxibutirato (GHB) se conocieron mediante ensayo enzimático.
Las alteraciones clínicas más comunes fueron taquicardia, ansiedad, náuseas o vómitos y agitación
Durante el período se estudio se registraron 50 624 consultas de urgencia, 210 de se atribuyeron directamente a TA asociada con el consumo de drogas ilícitas. La edad promedio de los pacientes fue de 33 años; el 73% era de sexo masculino. La mayoría de los pacientes llegó a la SG en horas de la noche y los fines de semana; el 52% fue trasladado a la SG en ambulancia.
Según la referencia de los pacientes, la cocaína y el cannabis fueron las dos drogas consumidas con mayor frecuencia; solo se detectaron 2 casos de TA por drogas relativamente nuevas: un paciente presentó intoxicación grave (GCS de 3 puntos e hipertensión arterial) en asociación con el uso de parametoximetanfetamina (PMMA) en combinación con otras drogas (MDMA, metadona y benzodiazepinas) y otro sujeto con intoxicación leve (14 puntos en la GCS y mareos), en relación con el consumo de 2,5 dimetoxi-4-propilfenetilamina (2C-P). En ambos casos, la etiología fue referida por el propio paciente y no se realizó confirmación analítica.
Diez pacientes (5%) refirieron haber consumido una droga sin saber cuál era. En otros 10 casos no se dispuso de información acerca de los agentes empleados, mientras que 3 sujetos (1%) negaron el consumo de drogas ilícitas; estos últimos se incluyeron porque los profesionales consideraron que los síntomas eran secundarios al consumo de drogas ilícitas o en función de los resultados de las pruebas analíticas. El 70% y 24% de los pacientes refirieron haber consumido una única droga o sustancias múltiples, respectivamente. El 48% de los casos consumió alcohol simultáneamente.
Para el 65% de los casos en total se dispuso de la confirmación analítica (inmunoensayo en 136 casos y CL/EM adicional en 78 pacientes). Las drogas detectadas más comúnmente fueron el cannabis y la cocaína, seguidas en frecuencia por los opiáceos (con exclusión de la metadona) y las benzodiazepinas; en el 34% de los pacientes, el estudio analítico reveló más de una droga.
Las alteraciones clínicas más comunes fueron la taquicardia (28%), la ansiedad (23%), las náuseas o los vómitos (18%) y la agitación (17% de los casos). El 49% de los pacientes (n = 102) presentó alteración de la conciencia (GCS < 15 puntos); 43 de ellos estaban inconscientes (GCS < 8) al momento de llegar al hospital o en el contexto de la consulta profesional previa.
El 22% de los pacientes (46 de 210) presentó síntomas de intoxicación grave; 2 sujetos fallecieron (consumo de MDMA en un caso y de heroína en el otro). En 28 de los 46 casos de intoxicación grave se comprobó intoxicación etílica grave simultánea. Las complicaciones graves incluyeron 2 casos de infarto agudo de miocardio, ambos en asociación con el uso de cocaína, y en uno de ellos, también, en relación con el uso de metanfetamina. Se registraron convulsiones en 13 pacientes y psicosis en 6 sujetos. La mayoría de los pacientes (76%) fue dada de alta luego de permanecer menos de 24 horas en la SG; 17 sujetos se fueron del hospital por decisión propia o antes de ser evaluados por el profesional.
Veinte sujetos (10%) debieron ser internados en la unidad de cuidados intensivos; 9 pacientes (4%) fueron internados en sala general y 4 (2%), derivados a un centro de internación psiquiátrica.
El 72% de los casos (n = 152) recibió tratamiento con oxígeno e hidratación por vía intravenosa; en 7 pacientes (3%) se debió realizar intubación traqueal. Cincuenta sujetos fueron tratados con fármacos sedantes (benzodiazepinas, antipsicóticos, propofol o ketamina), en tanto que 18 sujetos recibieron antídotos (naloxona, flumazenil o biperideno).
En el presente estudio se describieron las manifestaciones clínicas asociadas con la intoxicación aguda por el uso de drogas ilícitas. La cocaína y el cannabis fueron las drogas involucradas con mayor frecuencia, a juzgar por la referencia de los pacientes y la confirmación analítica; solo 2 casos se atribuyeron al consumo de NSP (2C-P y PMMA).
En la mayoría de los pacientes, los síntomas fueron leves; sin embargo, se produjeron 2 decesos, vinculados con el uso de MDMA y heroína, y 2 infartos agudos de miocardio. La mayoría de los pacientes presentó alteraciones psiquiátricas o síntomas simpaticomiméticos y en casi la totalidad de los casos de intoxicación grave se comprobó el consumo simultáneo de alcohol.
En comparación con los resultados de otro estudio realizado por el mismo centro en el año previo (octubre de 2013 a septiembre de 2014), el número de casos fue similar; las drogas más comúnmente involucradas también fueron el cannabis y la cocaína. En ambos trabajos se informó que 2 pacientes presentaron intoxicación aguda secundaria al consumo de NSP, aunque las NSP fueron diferentes. De hecho, en el estudio anterior, se vincularon con la exposición a pentanona (delirio parasitario) y a 2,5-dimetoxi-4-bromofeniletilamina (2C-B; alucinaciones). Sin embargo, las 4 NSP encontradas en los 2 estudios fueron feniletilaminas, una amplia familia de alcaloides monoaminas, en la que también se incluyen las anfetaminas, la metanfetamina y el MDMA.
El PMMA en general se vende como MDMA o en combinación con MDMA en pastillas de éxtasis; se asocia con hipertermia grave. En el presente estudio, el paciente con intoxicación aguda por PMMA fue un hombre de 42 años que utilizó la píldora “Superman XTC”, con MDMA y PMMA, en combinación con metadona y diazepam. El paciente presentó taquicardia, hipertensión arterial y un puntaje en la GCS de 3 antes de la llegada al hospital.
El 2C-P es una feniletilamina, una amplia familia de alucinógenos. En el presente trabajo se evaluó un paciente de 22 años con mareos, luego del consumo de alcohol y 2C-P. Debido a la ingesta simultánea de alcohol, los síntomas no se atribuyeron exclusivamente a la ingesta de 2C-P.
Al igual que en el estudio previo, las manifestaciones clínicas fueron esencialmente psiquiátricas y simpaticomiméticas; en ambos trabajos, los cuadros graves se produjeron en pacientes que ingirieron, simultáneamente, alcohol, de modo que la gravedad del trastorno puede ser atribuida al alcohol y no directamente al uso de drogas ilícitas. Además, 13 sujetos que consumieron alcohol y presentaron intoxicación grave también refirieron la ingesta de otros depresores del sistema nervioso central (benzodiazepinas, opioides, GHB); solo 7 pacientes consumieron, también, cocaína.
Respecto del estudio en el año previo, se registró un mayor número de casos vinculados con la ingesta de heroína (30 en comparación de 15) y la disminución de aquellos ocasionados por LSD (2 respecto de 11). En los 16 centros de Europa, las drogas involucradas con mayor frecuencia fueron la heroína, la cocaína y el cannabis; las NSP solo fueron responsables de una minoría de casos, un fenómeno que parece sugerir la disminución del consumo o menor riesgo de TA en asociación con estas drogas.
En general, el tratamiento consiste en medidas generales, ya que para la mayoría de las drogas ilícitas no se dispone de antídotos específicos (naloxona en el caso de intoxicación por opiáceos y flumazenil para la intoxicación con benzodiazepinas). La naloxona revierte rápidamente los síntomas de la intoxicación por opioides y puede salvar la vida del paciente. Sin embargo, en personas que utilizan simultáneamente opioides y cocaína, el tratamiento con naloxona puede ocasionar arritmias fatales.
La hipertermia grave es un trastorno habitual en la intoxicación por MDMA; en este caso, se indican benzodiazepinas, con la finalidad de suprimir la hiperactividad simpática.
La mayoría de los casos de toxicidad aguda se relacionaron con el consumo de drogas ilícitas, habitualmente con síntomas psiquiátricos o simpaticomiméticos, obedece al uso de cocaína y cannabis. Al igual que en el estudio del año previo, la TA vinculada con el consumo de nuevas sustancias psicoactivas no fue frecuente.
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♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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