Evaluación y manejo inicial del trauma grave
Nueva guía NICE (Adultos y niños) 2016: Una síntesis de los cursos de acción para los equipos de trauma de las diferentes emergencias de los centros de salud de tercer nivel recomendados por la nueva Guía NICE.
|
▶ "Las personas que experimentan un trauma mayor tienen lesiones graves y con frecuencia múltiples asociadas con una fuerte posibilidad de muerte o discapacidad"
El trauma es un importante contribuyente a la carga mundial de enfermedad. Las personas que experimentan un trauma mayor tienen lesiones graves y con frecuencia múltiples asociadas con una fuerte posibilidad de muerte o discapacidad.
A nivel nacional existen alrededor de 20,000 casos de traumatismo mayor por año en Inglaterra, y más de una cuarta parte de ellos resultan en muertes.1 La atención del trauma es un campo en desarrollo y la reciente investigación civil y militar ha llevado a introducir cambios en la evaluación y gestión de los pacientes lesionados graves.
En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes del Instituto Nacional de Salud y Cuidado de la Excelencia (NICE) sobre la evaluación y manejo inicial de un trauma mayor. Estas directrices se sientan como parte de un conjunto de directrices sobre manejo de traumatismos2,3,4,5,6 junto a las directrices publicadas con anterioridad sobre trauma de cráneo.7 Están escritas en el contexto de la NHS, donde la atención del trauma se reorganizó en grandes redes de trauma en 2012. Aquí vamos a centrarnos en dos temas centrales de las directrices:
- La evaluación de un paciente con un traumatismo grave.
- La gestión de los pacientes que están sangrando activamente.
▶ ¿Qué hay de nuevo en esta guía?
El uso inmediato de la tomografía computada (TC) se diferencia por grupos y edades de los pacientes con trauma.
Evitar la toma de imágenes preliminar cuando los pacientes serán sometidos a un TAC inmediata.
Los objetivos de la transfusión de productos, uso de productos derivados de la sangre, y la evitación del uso de cristaloides durante el sangrado activo.
▶ Otros temas tratados en la guía trauma grave
Si bien en este artículo se resumen los dos temas centrales de la directriz (evaluación de los principales paciente con trauma grave en el hospital y tratamiento de los pacientes que están sufriendo un sangrado activo), la guía también proporciona recomendaciones sobre los siguientes temas en los contextos pre-hospitalarios y hospitalarios:
- Gestión de la vía respiratoria
- Gestión del traumatismo torácico (incluyendo toracotomía abierta)
- Reversión de la anticoagulación
- Acceso circulatorio
- Cirugía de control de daños
- Reducción de la pérdida de calor
- Manejo del dolor
- Documentación
- Información y apoyo para pacientes, familiares y cuidadores
- La formación y habilidades de los profesionales de la salud dentro de las redes de trauma.
Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de la relación coste-eficacia. Cuando una evidencia mínima está disponible, las recomendaciones se basan en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica de grupo redactor de la guía.
▶ Evaluación del paciente traumatizado en el ámbito hospitalario
La evaluación inmediata de los pacientes con trauma debe ser rápida y eficaz en la identificación de lesiones que pongan en peligro la vida o en modalidades diagnósticas como la ecografía en el servicio de urgencias y en la tomografía computarizada (TC) que tienen el potencial de hacer más eficiente el proceso de evaluación. Si se utilizan estos recursos con eficacia dentro de sus capacidades de diagnóstico pueden proporcionar diagnósticos más rápidos y más precisos para orientar las intervenciones para salvar vidas. Sin embargo, el uso inadecuado de estas modalidades puede retardar el proceso de evaluación y puede dar lugar a retrasos o en algunos casos diagnósticos inapropiados.
Las directrices utilizan pruebas contemporáneas y se basan en los marcos de evaluación existentes (tales como las encuestas primarias y secundarias del Advanced Trauma Life Support (ATLS)) para dirigir el uso adecuado de estas técnicas de imagen durante la evaluación inmediata de los pacientes con trauma. El curso ATLS es un programa de formación global para la atención del trauma que se actualiza cada cuatro años.
Las directrices hacen recomendaciones sobre la toma de imágenes inmediata para los pacientes con hemorragia importante y cuando se sospecha traumatismo torácico, así como el uso de la TC de todo el cuerpo en la evaluación de pacientes con múltiples lesiones. La toma de imágenes inmediata se centra en identificar el sitio de sangrado activo para dirigir el control de la hemorragia, y para la identificación de otras condiciones que amenazan la vida.
| ▶ Imágenes en casos de hemorragia grave Considere la realización de una tomografía computada inmediata para los pacientes con sospecha de hemorragia si están respondiendo a la reanimación o si su estado hemodinámico es normal. Limite el uso del de diagnóstico por imágenes como las radiografía de tórax y pelvis o focalice la evaluación de la ecografía para el trauma (FAST) para el mínimo necesario para la intervención directa en los pacientes con sospecha de hemorragia e inestabilidad hemodinámica que no están respondiendo a la reposición de volumen. Tenga en cuenta que un resultado rápido negativo no excluye la hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. No utilice imágenes de diagnóstico rápido u otras antes de la tomografía computada inmediata en los pacientes con trauma mayor. No utilice la ecografía FAST como una modalidad de evaluación para determinar la necesidad de un TC en pacientes con trauma mayor. *[Basado en baja a muy baja calidad estudios de observación de diagnóstico y en la experiencia y la opinión del Grupo de Desarrollo de la Guía (GDG)] EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
| Considere la posibilidad inmediata de realizar rayos X del tórax y / o evaluación enfocada ampliada en la ecografía para el trauma (Eco/FAST) como parte de la evaluación primaria para evaluar los traumatismos torácicos en adultos (≥16 años) con compromiso respiratorio severo. Considere la tomografía computada inmediata para los adultos con sospecha de traumatismo torácico sin compromiso respiratorio severo que están respondiendo a la reanimación o cuyo estado hemodinámico es normal. *[Basado en baja a muy baja calidad estudios de observación de diagnóstico, y la experiencia y opinión del GDG] Considere una radiografía de tórax y / o ultrasonido para la primera línea de estudios de imagen para evaluar el traumatismo torácico en niños (<16 años). No utilice rutinariamente TC para la primera línea de evaluación mediante imagen para evaluar el traumatismo torácico en niños. *[Basado en estudios de observación de diagnóstico de baja calidad, y la experiencia y opinión del GDG] ➠ Tomografía computada de cuerpo entero en casos de lesiones múltiples Utilice TC de cuerpo entero en adultos (≥16 años) con trauma cerrado y si se sospechan lesiones múltiples. Los pacientes no deben volver a reposicionarse durante la TC de todo el cuerpo. Utilizar los resultados clínicos y de la ecografía para dirigir CT de las extremidades en adultos con traumatismos de las extremidades. No utilice rutinariamente TC de todo el cuerpo para niños (<16 años). Utilizar el juicio clínico para limitar la TC a las áreas del cuerpo donde es necesaria una evaluación. *[Basado en estudios de observación de diagnóstico de muy baja calidad, y la experiencia y opinión del GDG] EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
▶ Gestión de hemorragia grave en el ámbito hospitalario
La hemorragia masiva representa más de una cuarta parte de las muertes por trauma cada año en Inglaterra y Gales.9 Las muertes por hemorragias se producen con rapidez y los equipos de asistencia del trauma grave deben centrarse en la identificación temprana del sangrado y en obtener una hemostasia rápida y eficaz. La reanimación moderna se centra en proporcionar la reposición de volumen protegiendo al mismo tiempo la capacidad del cuerpo para formar coágulos de sangre estables.
Las directrices se centran en la evaluación y gestión de los pacientes en los que se sospecha que tienen sangrado activo en curso, ya sea una hemorragia externa visible o hemorragias internas conocidas o sospechadas que constituyan una amenaza para la vida.
| ➠ Fijación, torniquetes y embalaje de la pelvis Utilizar apósitos simples con presión directa para controlar la hemorragia externa. En los pacientes con trauma mayor de la extremidad utilizar un torniquete si la presión directa no logra controlar la hemorragia que amenaza la vida. En el ámbito pre-hospitalario, si se sospecha sangrado activo de una fractura pélvica después de un traumatismo de alta energía contundente: Aplicar un embalaje pélvico diseñado con ese fin. Considerar un embalaje pélvico improvisado, pero sólo si un embalaje específico para tales efectos no encaja. *[Basado en los estudios observacionales de cohortes muy baja calidad y la experiencia y opinión del GDG] EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
▶ Protocolos de hemorragia
Los protocolos de hemorragia mayor (o transfusión) tienen como objetivo administrar rápida y consistentemente componentes sanguíneos para pacientes con traumatismo hemorrágico.
| Para los pacientes con sangrado activo comience con un protocolo de proporciones establecidas para los componentes sanguíneos y cambie a un protocolo orientado por los resultados de laboratorio de coagulación en la primera oportunidad. *[Basado en una alta calidad ensayo controlado aleatorio, y la experiencia y opinión del GDG] Utilizar criterios fisiológicos que incluyen el estado hemodinámico del paciente y su respuesta a la reposición de volumen inmediata para activar el protocolo de hemorragia mayor. No se base en una herramienta de riesgo de hemorragia (score) aplicada en un solo punto de tiempo para determinar la necesidad de una mayor activación del protocolo de hemorragia. *[Basado en los estudios de cohorte observacional muy baja calidad] EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
▶ Agentes hemostáticos
Los agentes hemostáticos pueden tener un papel para reducir o controlar el sangrado. El ácido tranexámico inhibiendo directamente la ruptura del coágulo, su uso retardado puede ser beneficioso si hay evidencia de hiperfibrinolisis (anormalmente rápida ruptura del coágulo), con el apoyo de los análisis de sangre, tales como dímero D y los productos de degradación del fibrinógeno.
Utilizar el ácido tranexámico por vía intravenosa tan pronto como sea posible en los pacientes con traumatismo importante y sangrado activo o sospecha de hemorragia activa. No usar ácido tranexámico por vía intravenosa más de 3 horas después de la lesión en pacientes con trauma mayor a menos que haya evidencia de hiperfibrinolisis. [Basado en lo alto para pruebas de baja calidad de los ensayos controlados aleatorios y pruebas económicas con limitaciones potencialmente graves y directo para que se aplique parcialmente] EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
▶ Reanimación con volumen
Estas directrices sugieren el uso de un alto volumen de productos de la sangre en la reanimación, evitando el uso de cristaloides y coloides en el hospital. Un enfoque restringido, o permisivo para la reposición de volumen implica la aceptación de una presión arterial más baja durante el sangrado activo para reducir el sangrado; y la restricción de la administración de líquidos para evitar la dilución de la capacidad de coagulación de la sangre.
| Para los pacientes con hemorragia activa utilice un enfoque restrictivo de la reposición de volumen hasta que se haya alcanzado el control temprano y definitivo del sangrado. En el hospital adopte rápidamente una estrategia de control de la hemorragia titulando la reposición de volumen para mantener la circulación central (pulso central o presión arterial media de 50 mm Hg) hasta que se logre ese control. Para los pacientes que presentan cuadro de shock hemorrágico y una lesión cerebral traumática: Si el choque hemorrágico es la condición dominante seguirá la reposición de volumen restrictiva. Si la lesión cerebral traumática es la condición dominante, utilizar un enfoque de reposición de volumen menos restrictiva para mantener la perfusión cerebral. [Basado en la baja calidad de los ensayos controlados aleatorios, y la experiencia y opinión del GDG] En el hospital NO utilice cristaloides para pacientes con hemorragia activa. Véase la orientación de la fluidoterapia intravenosa de NICE en adultos hospitalizados (www.nice.org.uk/guidance/CG174) y la sección sobre la reposición de líquidos en las directrices de la fluidoterapia intravenosa de NICE en los niños y jóvenes en el hospital (www.nice.org. uk / orientación / ng29) para el asesoramiento sobre el uso de almidones (tetrastarches). Para los adultos (≥16 años de edad) utilizar una proporción de 1 unidad de plasma a 1 unidad de glóbulos rojos para reemplazar el volumen de líquido. Para los niños (<16 años) utilizar una proporción de 1 parte de plasma y 1 parte de los glóbulos rojos y la base del volumen según el peso del niño. [Basado en la alta calidad de los ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes observacional baja calidad controlada] EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
▶ Cirugía de control de daños
La cirugía de control de daños se ocupa de la mayoría de los aspectos de las lesiones que amenazan la vida de los pacientes, a menudo del control de la hemorragia temporal. Una vez que se consigue el control de la hemorragia y la homeostasis normal ha sido restaurada, además, pueden llevarse a cabo otras cirugías definitivas.
Utilice la cirugía de control de daños en pacientes con inestabilidad hemodinámica que no están respondiendo a la reposición de volumen. Considere la posibilidad de la cirugía definitiva en pacientes con inestabilidad hemodinámica que están respondiendo al volumen de reanimación. Utilice la cirugía definitiva en pacientes cuyo estado hemodinámico es normal. [Basado en la experiencia y opinión del GDG] EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
▶ Radiología intervencionista
| Utilizar técnicas de radiología intervencionista en pacientes con hemorragia arterial pélvica activa a menos que se necesite una cirugía abierta inmediata para controlar la hemorragia de otras lesiones. Considere las técnicas de radiología intervencionista en pacientes con hemorragia arterialde órganos sólidos (bazo, el hígado o riñón). Considere una estrategia conjunta de radiología intervencionista y cirugía para la hemorragia arterial que se extiende a regiones inaccesibles quirúrgicamente. Utilice endoprótesis vasculares en pacientes con lesiones romas de la aorta torácica. [Basado en la evidencia de baja calidad de los estudios observacionales de cohortes] EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
Los principales sistemas de trauma en todo el mundo regionalizan la atención en las principales redes de traumatismo que incluyen centros especializados en trauma mayor para los pacientes con heridas más graves, las unidades de trauma (o un sistema escalonado de centros de trauma de nivel inferior) para todos excepto para los pacientes con traumatismos más graves, y los proveedores de atención prehospitalaria .
Muchas de las recomendaciones de esta guía NICE ya se han establecido en la práctica y, como tal, las instalaciones, los recursos y la experiencia ya están disponibles. Puede ser necesario trabajar para garantizar prácticas consistentes para todos los pacientes a través de todos los proveedores, a cualquier hora del día y la noche.
La práctica de la transfusión ya es parte de muchos protocolos de hemorragia grave, pero puede ser administrada de manera inconsistente. Los grupos multidisciplinares con reuniones conjuntas y revisión de casos pueden garantizar que los productos derivados de la sangre se administren de manera rápida y consistente evitando al mismo tiempo los desperdicios de recursos y el exceso de transfusión.
Estas directrices confirman el lugar que tienen los servicios de radiología intervencionista como parte integral de la estrategia de control de la hemorragia para algunas lesiones, tales como el trauma pélvico. En el Reino Unido, estos servicios son parte de la especificación del servicio nacional del trauma grave, pero hay variación en su disponibilidad y diferencias entre la noche y los servicios fuera de la noche. Los equipos y los proveedores podrían considerar las mismas normas que para la cirugía de emergencia en términos de acceso y provisión.
Para más información sobre las herramientas de implementación proporcionada por el NICE se puede encontrar en www.nice.org.uk/guidance/ng39/resources y www.nice.org.uk/guidance/ng40/resources.
Para finalizar resumimos brevemente con unos consejos de las guías para aplicar en los diferentes niveles de atención tanto en asistencia de adultos como en niños.
Lo que hay que saber sobre manejo de traumas
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG |
- National Audit Office. Major trauma care in England.National Audit Office, 2010.
- National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (complex): assessment and management (NICE guideline 37). 2016. www.nice.org.uk/guidance/ng37.
- National Institute for Health and Care Excellence. Fractures (non-complex): assessment and management (NICE guideline 38). 2016. www.nice.org.uk/guidance/ng38.
- National Institute for Health and Care Excellence. Major trauma: assessment and initial management (NICE guideline 39). 2016. www.nice.org.uk/guidance/ng39.
- National Institute for Health and Care Excellence. Major trauma: service delivery (NICE guideline 40). 2016. www.nice.org.uk/guidance/ng40.
- National Institute for Health and Care Excellence. Spinal injury: assessment and initial management (NICE guideline 41). 2016. www.nice.org.uk/guidance/ng41.
- National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management (NICE clinical guideline 176). 2014. www.nice.org.uk/guidance/cg176.
- Advanced Trauma Life Support (ATLS) program for doctors. 9th ed. American College of Surgeons Committee on Trauma, 2012.
- Stanworth SJ, Davenport R, Curry N, et al. Mortality from trauma haemorrhage and opportunities for improvement in transfusion practice. Br J Surg2016;103:357-65. doi:10.1002/bjs.10052 pmid:26841720
No hay comentarios:
Publicar un comentario