Meningococemia: Sepsis meningocócica con purpura fulminante

Meningococemia: Sepsis meningocócica con purpura fulminante

Aspectos generales de septicemia por meningococos: En República Dominicana no se habían notificado casos relevantes en el 2012 hasta el 24 de diciembre, de ese entonces, cuando se dió a conocer un caso relevante que aparecio procedente del pais de Chile en America del sur.

Autor(es): Mahmud H Javid, MBBS; Chief Editor: John L Brusch, MD, FACP

Enlace: emedicine.medscape.com

•  Resumen

La meningococcemia puede matar más rápidamente que cualquier otra enfermedad infecciosa.  N. meningitidis es la principal causa infecciosa de muerte infantil en los países desarrollados.  La tasa de mortalidad sigue siendo alrededor de 10%, aunque en algunos centros especializados, se ha disminuido a menos del 5%.  La detección precoz es fundamental para aplicar la terapia antibiótica y pronta atención de apoyo.  El tratamiento debe instituirse rápidamente debido a shock irreversible y la muerte puede ocurrir en cuestión de horas desde la aparición de los síntomas.  Manifestaciones cutáneas en la meningococemia pueden ser claves importantes para el diagnóstico.  La afectación cutánea puede ser el aspecto más dramático de la enfermedad y es a menudo el primer signo de que lleva a la consideración clínica de meningococcemia.

•  Definición 

Se define como la difusión de los meningococos en el torrente sanguíneo. Es causada por Neisseria meningitidis, un encapsulado, diplococos gram-negativos. La adquisición de N meningitidis puede dar lugar a la colonización faríngea o enfermedad invasiva. Hay por lo menos 13 serogrupos de la bacteria, los serogrupos más importantes son A., B, C y W 135- Los pacientes con infección meningocócica aguda pueden presentarse clínicamente con 1 de 3 síndromes: meningitis, la meningitis con meningococcemia o meningitis meningococemica sin evidencia de los casos de enfermedad meningocócica invasiva, 30-50% presentan meningitis solo, el 40% tiene meningitis con. % septicemia, y 7-10 tienen características septicémica. La diferencia clínica entre la septicemia y la meningitis es importante porque los pacientes que se presentan con shock son tratados de manera diferente a los pacientes que se presentan principalmente con aumento de la presión intracraneal (PIC). (Véase el tratamiento y medicación.)

La meningococcemia puede matar más rápidamente que cualquier otra enfermedad infecciosa. N meningitidis es la principal causa infecciosa de muerte infantil en los países desarrollados. La tasa de mortalidad sigue siendo alrededor de 10%, aunque en algunos centros especializados, se ha disminuido a menos del 5%. La detección precoz es fundamental para aplicar la terapia antibiótica y pronta atención de apoyo. El tratamiento debe instituirse rápidamente debido a shock irreversible y la muerte puede ocurrir en cuestión de horas desde la aparición de los síntomas. Manifestaciones cutáneas en la meningococemia pueden ser claves importantes para el diagnóstico. La afectación cutánea puede ser el aspecto más dramático de la enfermedad y es a menudo el primer signo de que lleva a la consideración clínica de meningococcemia.

Dorso de la mano que muestra petequias.                                                                                                                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

•  Etiología 

N. meningitidis es un diplococo gram-negativas (véase la imagen a la izquierda) que crece bien en medios sólidos suplementado con sangre y se incubaron en una atmósfera húmeda enriquecida con dióxido de carbono. La oxidasa y la catalasa son marcadores bioquímicos para la identificación preliminar de N meningitidis. Fermentaciones de azúcar se requiere para la identificación final de las especies. N meningitidis fermenta la glucosa y la maltosa, pero no sacarosa o lactosa. Las reacciones de aglutinación con el suero inmune se utilizan para separar los meningococos en 13 serogrupos: A, B, C, D, X, Y, Z, E, W-135, H, I, K, y L, dependiendo de la capsular específico de grupo polisacárido antígeno. El noventa y ocho por ciento de las infecciones están causadas por los serogrupos encapsuladas A, B, C, Y y W-135-, aunque de estos grupos, A, B, y C son más frecuentes en la enfermedad meningocócica. (Una vacuna con una inmunogenicidad contra A, C, Y y W-135-llegó a estar disponible en los Estados Unidos en 2006 y se recomienda para todos los niños mayores de 11 años.) La pared celular de cepas patógenas de meningococos contiene un lipopolisacárido tóxico o endotoxina. La endotoxina meningocócica parece ser químicamente idéntico a la endotoxina bacilos entéricos.

▶ Portadores

Aproximadamente el 2% de los niños menores de 2 años, 5% de los niños de hasta 17 años, y el 20-40% de los adultos jóvenes son portadores de N. meningitidis. Las condiciones de hacinamiento (por ejemplo, escuelas, campamentos militares) pueden aumentar significativamente la tasa de portadores. La selección de los reclutas militares llevadas a cabo durante las epidemias recientes demostraron que a pesar de que hasta un 95% de los reclutas eran portadores orofaríngeos, sólo el 1% desarrolló enfermedad sistémica. Debido a que muy pocos reclutas con enfermedad meningocócica había estado nunca en contacto con otro paciente tales, portadores asintomáticos se piensa que son la principal fuente de transmisión de cepas patógenas.

▶ Meningococcemia crónica

Meningococcemia crónica es una enfermedad rara (<200 casos documentados) presentación clínica de N. meningitidis que se observa más frecuentemente en adultos. En esta condición, dolor en la piel lesiones similares a las observadas en en gonococemia están presentes en las extremidades, con poliartritis migratoria y tenosinovitis. Los resultados del tratamiento con antibióticos en una pronta respuesta.

▶ Transmisión

La nasofaringe humana es el único reservorio conocido por N. meningitidis. El microorganismo se transmite a través de aerosoles y secreciones nasofaríngeas. La infección meningocócica es precedida por la colonización nasofaríngea. Adjunto a las células epiteliales nasofaríngeas es ayudado por meningococos expresado de pili, tales como los pilus de tipo IV codificadas por PILC, que se une a la proteína humana de superficie celular CD46. Los meningococos luego entran al torrente sanguíneo y se diseminan a sitios específicos, como las meninges o las articulaciones, o diseminan por todo el cuerpo. Cinco por ciento de los individuos se convierten en portadores crónicos, la mayoría de los cuales son asintomáticos. En los brotes, la tasa de portadores de una cepa epidémica puede alcanzar el 90%. La probabilidad de adquirir la infección se incrementa 100-1000 veces en los contactos íntimos de las personas con meningococcemia.

Un estudio de 14.000 adolescentes en el Reino Unido encontró que la asistencia a bares o clubes, besos íntimos, y el tabaquismo son cada uno independientemente y fuertemente asociado con un mayor riesgo de portador de meningococo.

▶ Inmunidad

Inmunidad a N. meningitidis se adquiere probablemente a través del transporte intermitente nasal de meningococos y reacción antigénica cruzada con flora entérica durante las primeras 2 décadas de la vida. Anticuerpos transferidos pasivamente via materna ofrecen protección temporal a los recién nacidos durante los primeros 3-6 meses de vida. A medida que el niño crece, la exposición asintomática a una variedad de cepas no encapsuladas encapsulado y N meningitidis bacteriana aumenta la inmunidad protectora. La mayoría de las personas adquieren la inmunidad a la enfermedad meningocócica por edad 20 años; protector IgM e IgG se encuentra en hasta el 95% de los adultos jóvenes. Un episodio de la enfermedad meningocócica de un  serogrupo confiere inmunidad específica, pero un segundo episodio puede ser causado por otro serogrupo meningocócico.

▶ Susceptibilidad

Complementar deficiencia

Un componente genético en la susceptibilidad del huésped a la meningococcemia es cada vez más clara. Anticuerpos de IgG que tienen especificidad para polisacáridos meningocócicos mediar la actividad bactericida. Complemento que se necesita para la expresión de esta actividad. Deficiencia del complemento terminal es bien conocido para predisponer a los individuos a meningococcemia.

Variantes genéticas de manosa vinculante lectina, un opsonina plasma que inicia otra vía de activación del complemento, puede dar cuenta de casi un tercio de los casos de enfermedad meningocócica invasiva. La meningococcemia es particularmente común entre las personas con deficiencias de los componentes terminales del complemento C5-C9 o properdina. Estos componentes del complemento finales son necesarios para la bacteriolisis de meningococos.

Se estima que un 50-60% de los individuos con deficiencias de complemento a finales de los componentes desarrollar al menos un episodio de enfermedad meningocócica. Muchos de estos pacientes experimentan episodios múltiples de infección asi como deficiencias adquiridas del complemento que se producen en asociación con lupus eritematoso sistémico, mieloma múltiple, enfermedad hepática grave, enteropatías, y el síndrome nefrótico también predisponen a la infección meningocócica.

Anormalidades interleucina

Específicos polimorfismos genéticos pueden predisponer a los individuos a la mortalidad en la sepsis grave. Una asociación se ha descrito entre un mayor riesgo de mortalidad en niños con enfermedad meningocócica y polimorfismos en el grupo IL-1. Una innata reacción anti-inflamatoria de citoquinas (bajo nivel de TNF y el alto nivel de IL-10) también está asociado con la enfermedad meningocócica mortal.

Alteraciones de la coagulación vía

Los polimorfismos en los genes que controlan las vías de la coagulación se están evaluando. Los pacientes con mutación del factor V Leiden protrombótico están en mayor riesgo de complicaciones trombóticas, tales como amputaciones e injertos de piel, pero no han aumentado la mortalidad en meningococcemia.

Otro

Un tipo-1 aumentó plasminógeno inhibidor del activador de respuesta a TNF septicemia meningocócica se ha demostrado que el resultado de un polimorfismo en el gen PAI-1. Otro estudio informó que un peaje-like receptor 4 genotipo variante se asoció con una mayor mortalidad en los niños con enfermedad meningocócica invasiva. [15]

▶ Factores de riesgo

La mayoría de los pacientes con enfermedad meningocócica fueron previamente sano, sin embargo, los pacientes con ciertas condiciones médicas están en mayor riesgo de desarrollar una infección meningocócica. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

• Contacto cercano con un paciente con enfermedad invasiva primaria
• Enfermedad viral respiratoria reciente (por ejemplo, la gripe) - Un estudio mostraron mayores tasas de enfermedad meningocócica en los niños durante los periodos de gripe aumentó y la actividad del virus respiratorio sincitial [16]
• Fumar o la exposición al humo secundario
• Susceptibilidad del huésped
• Privación socioeconómica
• Hacinamiento

Los pacientes con asplenia anatómica o funcional también están en mayor riesgo de enfermedad meningocócica invasiva.

•  Epidemiología 

▶ Ocurrencia en los Estados Unidos

Infecciones por meningococos son relativamente raros en América del Norte. Durante los últimos 6 años, la incidencia de la enfermedad meningocócica ha sido en su mayoría esporádicos en los Estados Unidos, y no hay brotes generalizados se han producido. En 2006, 1.194 casos de enfermedad meningocócica se notificaron en los Estados Unidos, 974 casos fueron reportados en 2007 [17, 18]. La prevalencia de la enfermedad meningocócica ha sido de aproximadamente 1-2 casos por cada 100.000 habitantes, aunque se ha mostrado variaciones de año en año. La enfermedad invasora (meningitis y sepsis) se produjo en 0,5 personas por cada 100.000 habitantes en los Estados Unidos en 2005.

Brotes limitados de enfermedad meningocócica se han producido en algunas poblaciones. Funcionarios de salud pública arbitrariamente definir un brote de enfermedad meningocócica como la aparición de 3 o más casos en un período de 3 meses, con una tasa de ataque primario de al menos 10 casos por cada 100.000 habitantes (aproximadamente 10 veces mayor de lo normal). Los brotes pueden ser restringido a una población cerrada o puede implicar a una comunidad más amplia. En un brote Condado de Los Angeles de la enfermedad meningocócica, casi la mitad de los residentes de la comunidad con la enfermedad había tenido contacto con personas que habían sido encarcelados.

La incidencia de la enfermedad meningocócica en los adolescentes, así como en edad universitaria adultos jóvenes (en concreto, los que viven en dormitorios universitarios), parece haber aumentado. La enfermedad meningocócica es también un problema relativamente común en las poblaciones de reclutar militares. [20]

▶ Ocurrencia Internacional

La enfermedad meningocócica se presenta esporádicamente o en epidemias mundiales episódicos. Hasta el 95% de los pacientes con enfermedad meningocócica tienen meningococcemia y / o meningitis. Hasta el 50% tienen meningococcemia sin meningitis. Meningococcemia fulminante ocurre hasta en el 20% de los pacientes. La transmisión nosocomial al personal de atención al paciente y el personal de laboratorio es raro. Serogrupos A, B, y C representan la mayoría de los casos de enfermedad meningocócica en todo el mundo. Los serogrupos A y C predominan en Asia y África, mientras que los serogrupos B y C predominan en Europa, América del Norte y América del Sur.

Un brote internacional de la enfermedad meningocócica asociada a serogrupo W-135 se produjo tras el regreso de los viajeros que participaron en la reunión anual hajj (peregrinación) a La Meca, en Arabia Saudita, en 2000 y 2001. [21, 22, 23]. Los brotes se han producido también en África, partes de Asia, América del Sur, y las antiguas repúblicas soviéticas. El serogrupo A es generalmente implicados en estas epidemias. En efecto, desde hace más de un siglo, la enfermedad meningocócica del serogrupo A es endémica en el cinturón de la meningitis de África (véase el mapa abajo), que se extiende desde Etiopía en el este de África hasta Senegal en África occidental. Los grandes brotes se han extendido a intervalos cíclicos a través de países de África Central, con tasas de ataque tan altas como 400-500 casos por 100.000 habitantes.

Las áreas con frecuentes epidemias de enfermedad meningocócica. Esto se conoce como el cinturón de la meningitis de África, los visitantes de estos locales se pueden beneficiar de la vacuna contra la meningitis. Imagen cortesía de CDC.                                                                                                                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

La enfermedad meningocócica puede ser también un problema importante, pero no denunciado, en los países en desarrollo de Asia. [24]

▶ Europa y el Reino Unido

Aproximadamente 1500 casos confirmados por laboratorio de infección meningocócica se producen cada año en el Reino Unido. Más en concreto, 1303 casos confirmados se registraron en 2006 y 1283 los casos fueron reportados en 2007. Sin embargo, un total de un máximo de 5000 casos de infección meningocócica se cree que se producen en el Reino Unido anualmente. [25, 26] Los datos de 1995 muestran que las cepas del serogrupo B causada hasta el 70% de los casos en el Reino Unido y que las cepas del grupo C causó un 30-40% de los casos. Sin embargo, la introducción de la vacuna contra el serogrupo C en 1999 dio lugar a una reducción significativa en las tasas de enfermedad meningocócica en el Reino Unido, debido a la enfermedad del serogrupo C prácticamente se eliminó. [25]

En la actualidad, el serogrupo B sigue representando la mayoría de los casos de enfermedad meningocócica en el Reino Unido (87% a partir de 2004-2007), a pesar de algunos casos de enfermedad causada por cepas de los serogrupos Y y W-135 han sido reportados. Además, un pequeño número de casos causados ​​por el serogrupo C se mantienen registradas;. Estos representaron aproximadamente el 2,5-3% de todos los casos confirmados de la enfermedad meningocócica en el período 2006-2007. [26] 

La vacuna tetravalente ACYW pronto puede estar disponible en Europa, sin embargo, sin una vacuna para el serogrupo B, la incidencia de la enfermedad es poco probable que disminuyan considerablemente allí.

Relacionados con el clima demografía

Las infecciones meningocócicas en los Estados Unidos y el norte de Europa son los más comunes en el invierno, mientras que la incidencia de la enfermedad meningocócica en el cinturón africano de la meningitis incrementa al final de la estación seca.

Raza y sexo relacionadas con la demografía

Un estudio poblacional en los Estados Unidos encontró que la incidencia de la enfermedad meningocócica fue significativamente mayor entre los afroamericanos (1,5 casos por 100.000 habitantes) que entre los anglo-americanos (1,1 casos por 100.000 habitantes). La enfermedad también es mayor en grupos socioeconómicos más bajos en los Estados Unidos.

La enfermedad meningocócica es algo más frecuente en los varones (1,2 casos por 100.000) que en mujeres (1 caso por cada 100.000).

Datos demográficos relacionados con la edad

En las epidemias de enfermedad meningocócica, las personas de cualquier edad pueden ser afectados, con la distribución de casos desplazado hacia las personas mayores. [27]

Enfermedad meningocócica endémica es más común en niños de 6-36 meses. Los niños menores de 6 meses están protegidos por los anticuerpos maternos, (aunque oculto meningococcemia, una forma poco frecuente de la infección, afecta a los niños de 3-24 meses). (Ver la imagen de abajo). 

Las lesiones causadas en la palma de la mano de un niño de 9 meses por la bacteriemia de Neisseria meningitis.                                                                                                                                                                                                                                                      EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Foto por D. Scott Smith, MD, tomada en la Universidad de Stanford Hospital.

Un segundo pico, menos dramático en la incidencia se produce entre los adolescentes y estudiantes universitarios, lo que puede deberse a los cambios en el comportamiento social y los aumentos en estrecho contacto interpersonal en estas poblaciones. Alrededor de un tercio de los casos de enfermedad meningocócica se presenta en adultos.

En Nueva York, a partir de 1989-2000, la tasa de incidencia global de la enfermedad meningocóccica disminuyó. Esto fue más evidente en los grupos de edad más jóvenes, y como resultado, la edad media de los pacientes con enfermedad meningocócica aumentó de 15 años en 1989-1991 a 30 años en 1998-2000 [28].

•  Fisiopatología 

El cambio patológico fundamental en meningococcemia es la lesión vascular generalizada caracterizada por necrosis endotelial, trombosis intraluminal y hemorragia perivascular. Endotoxinas, citoquinas y radicales libres que dañan el endotelio vascular, produciendo la deposición de plaquetas y vasculitis. Los efectos perjudiciales de las citoquinas juegan un papel importante en la patogénesis de la meningococcemia al causar hipotensión grave, gasto cardíaco reducido, y aumento de la permeabilidad endotelial.

Fallo multiorgánico, shock y la muerte pueden sobrevenir como resultado de anoxia en los órganos vitales y masivo de coagulación intravascular diseminada (CID).

Los pacientes con meningococcemia fulminante desarrollar trombosis y hemorragia en la piel, las membranas mucosas, las superficies serosas, los sinusoides suprarrenales, y los glomérulos renales. Hemorragia suprarrenal rara vez es extensa. La trombosis de los capilares glomerulares pueden causar necrosis cortical renal, la principal característica de la reacción generalizada Shwartzman. Los trombos que contiene numerosos leucocitos se encuentran ocasionalmente en los pulmones, y extensa hemorragia intra-alveolar puede ocurrir. La miocarditis se ha observado en adultos con infecciones meningocócicas fatales.

▶ Factores de virulencia

Los meningococos tiene 3 factores de virulencia importantes, como sigue:

• Cápsula de polisacárido - Los individuos con inmunidad contra infecciones meningocócicas tienen anticuerpos bactericidas contra los antígenos de la pared celular y un polisacárido capsular; una deficiencia de anticuerpos circulantes meningococo se asocia con la enfermedad.
• Endotoxina Lipo-oligosacáridos (ELO).
• Immunoglobulina A1 (IgA1)

La cápsula de polisacáridos (que también determina el serogrupo) permite al organismo para resistir la fagocitosis. Una endotoxina lipo-oligosacaridos ELO puede ser derramada en grandes cantidades por un proceso llamado blebbing, causando fiebre, shock y otra fisiopatología. Esto es considerado como el principal factor que produce los altos niveles de endotoxina en la sepsis meningocócica. La ELO Meningocócica interactúa con las células humanas, la producción de citocinas proinflamatorias y quimiocinas, incluyendo interleucina 1 (IL-1), IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF). ELO es una de las estructuras importantes que median la unión a meningocócica y la invasión en las células epiteliales. La IgA1 proteasa rompe la membrana lisosomal glicoproteína-1 (LÁMPARA1), ayudando al organismo a sobrevivir intracelularmente.

▶ Septicemia

Los resultados clínicos de síndrome de la activación y estimulación continua del sistema inmune por las citoquinas proinflamatorias. Este proceso está directamente causada por componentes bacterianos tales como las endotoxinas liberadas de la pared celular bacteriana, y está causado indirectamente por la activación de células inflamatorias. El espectro clínico de septicemia meningocócica es producido por 4 procesos básicos (es decir, fuga capilar, coagulopatía, alteración metabólica, insuficiencia de miocardio). Combinados, los procesos de producción de un fallo multiorgánico que suele causar depresión cardiorrespiratoria y, posiblemente, renal, neurológica, y la insuficiencia gastrointestinal (GI). [6]

▶ Fuga capilar

Desde la presentación hasta 2-4 días después del inicio de la enfermedad, la permeabilidad vascular aumenta enormemente. Proteínas plasmáticas de albúmina y otras fugas en el espacio intravascular y la orina, provocando hipovolemia severa. Esto es inicialmente compensada por los mecanismos homeostáticos, incluyendo la vasoconstricción. Sin embargo, la progresión de los resultados de fugas en venosa disminución del retorno al corazón y una salida cardíaca significativamente reducida.

Hipovolemia que es resistente a la reposición de volumen se asocia con una mayor mortalidad debido a la sepsis meningocócica. Los niños con enfermedad grave a menudo requieren reanimación con líquidos que implica volúmenes varias veces su volumen de sangre en las primeras 24 horas de la enfermedad, sobre todo en las primeras horas. Edema pulmonar es común y se produce después de 40-60 ml / kg de fluido ha sido dado, sino que se trata con ventilación artificial.

Aunque fuga capilar es el evento clínico más importante, la fisiopatología subyacente no está claro. Cierta evidencia sugiere que los meningococos y neutrófilos causar la pérdida de glicosaminoglicanos cargados negativamente, que normalmente están presentes en el endotelio. También, el efecto de repulsión de albúmina puede ser reducido en la infección meningocócica; este cambio permite que la pérdida de proteínas. La albúmina se limita normalmente a la vasculatura debido a su gran tamaño y carga negativa, que repele la carga negativa endotelial.

▶ Coagulopatía

En meningococcemia, una tendencia a la hemorragia severa es a menudo presentes simultáneamente con trombosis grave en la microvasculatura de la piel, a menudo en una distribución guante-y-media que puede implicar la amputación de dígitos o las extremidades. Los médicos se enfrentan a un dilema porque las plaquetas de abastecimiento, factores de coagulación, fibrinógeno y puede empeorar el proceso. La infección meningocócica afecta a las principales vías de la coagulación.

Resultados endoteliales lesiones en las reacciones de liberación de las plaquetas. Junto con la circulación estancada debido a la vasoconstricción local, tapones de plaquetas forman para iniciar el proceso de la trombosis intravascular. En el plasma, factores de coagulación son consumidos solubles, y los inhibidores naturales de la coagulación (por ejemplo, el tejido de la vía del factor inhibidor de la antitrombina III) son las reguladas; este proceso alienta además trombosis.

La ruta de la proteína C se piensa que es crucial en el desarrollo de la púrpura fulminante, porque una erupción purpúrica similar se observa en los recién nacidos con deficiencia congénita de proteína C y en niños mayores que desarrollan anticuerpos a la proteína S después de la infección por varicela. La proteína C es una vitamina K-dependiente de proteína del plasma que está en una forma inactiva en el plasma. Cuando se activa (mediante la unión con el complejo trombina-trombomodulina), tiene funciones anticoagulantes (usando la proteína S como cofactor).

Muchos pacientes con infección meningocócica parecen ser incapaces de activar la proteína C en la microvasculatura debido a la regulación a la baja de la trombomodulina endotelial. [10] niveles de proteína C y S son bajas en niños con enfermedad meningocócica, pero niveles similares se observan en pacientes con shock séptico, si una erupción severa se desarrolla. Los mecanismos por el cual se inflija púrpura desarrolla en algunos niños, pero no otros están siendo investigados.

▶ Anticoagulantes plasma (factor tisular inhibidor de la vía y la antitrombina) también son las reguladas en la sepsis meningocócica. El sistema fibrinolítico en la enfermedad meningocócica es regulada también, la reducción de la generación de plasmina y la eliminación de un aspecto de la retroalimentación negativa endógena a la formación de coágulos. Además, los niveles de inhibidor del activador de plasminógeno se aumentó drásticamente, reduciendo aún más la eficacia del activador tisular del plasminógeno endógeno. A pesar de los informes de casos anteriores, el activador del plasminógeno tisular recombinante ya no se utiliza en severas púrpura fulminante debido a la alta incidencia de hemorragia intracraneal en una serie retrospectiva, sin grupo control.

▶ Trastorno metabólico

Acidosis profunda ocurre con severas anormalidades metabólicas (que se producen, paradójicamente, en presencia de acidosis), incluyendo hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.

▶ Insuficiencia de miocardio

Función miocárdica sigue siendo menoscabado, aun después de que el volumen de sangre circulante se restaura y anormalidades metabólicas se corrigen. Reducción de fracciones de eyección y los niveles plasmáticos elevados de troponina I indican daño miocárdico. A ritmo de galope suele ser audible, con elevación de la presión venosa central y hepatomegalia. Los estudios hemodinámicos en pacientes con sepsis meningocócica han demostrado que la gravedad de la enfermedad está relacionada con el grado de disfunción miocárdica.

Insuficiencia miocárdica en la sepsis meningocócica es sin duda multifactorial, pero varios mediadores proinflamatorios (por ejemplo, óxido nítrico, TNF-alfa, IL-1B) liberados en la sepsis parecen tener un efecto inotrópico negativo directo sobre el corazón, la función miocárdica deprimente. Un estudio que utiliza la nueva tecnología de microarrays mostraron que la IL-6 es el factor clave que causa la depresión miocárdica en meningococcemia. [11, 12]

Otros factores que reducen la función del miocardio, tales como trastornos acidosis, hipoxia, hipoglicemia y electrolitos, son todas comunes en la enfermedad meningocócica grave.

▶ Meningitis

La meningitis meningocócica en general tiene un mejor pronóstico que septicemia. Después de las bacterias entran en las meninges, que se multiplican en el LCR y la aracnoides pia. En las etapas tempranas de la infección, las uniones estrechas entre las células endoteliales que forman la barrera hematoencefalica aislar el CSF del sistema inmune; este aislamiento permite la multiplicación bacteriana. Eventualmente, las células inflamatorias introducir las citoquinas y liberación de LCR que juegan un papel central en la fisiopatología de la inflamación meníngea. [6, 13]

El daño neurológico es una consecuencia de las siguientes 3 procesos principales:

• Toxicidad bacteriana directa
• Procesos inflamatorios indirectos, tales como la liberación de citoquinas, la isquemia, la vasculitis y edema.
• Efectos sistémicos, incluyendo shock, convulsiones, e hipoperfusión cerebral

El edema cerebral puede ser causada por aumento de la secreción de CSF, la disminución de la reabsorción de LCR, y / o ruptura de la barrera sangre-cerebro. Hidrocefalia obstructiva puede causar aumento de la acumulación de LCR entre las células. El aumento de la PIC secundaria a edema cerebral, pérdida de la autorregulación cerebrovascular, y la reducción de la presión de perfusión arterial secundaria a choque reducir el flujo sanguíneo cerebral en meningitis bacteriana. Reducción del flujo sanguíneo cerebral con vasculitis y trombosis de los vasos cerebrales pueden causar isquemia y lesión neuronal.

•  Histología

Vasculitis leucocitoclástica, trombosis, y los organismos están a menudo demostrado en muestras de biopsia tomadas de pacientes con meningococcemia aguda. Petequias cutáneas y púrpura corresponden a trombos en los vasos dérmicos compuesto de neutrófilos, plaquetas y fibrina. Vasculitis aguda con neutrófilos y polvo presentes nuclear dentro y alrededor de los vasos conduce a la hemorragia en el tejido circundante. Los meningococos menudo se puede ver en los trombos luminal y paredes de los vasos. Pústulas neutrófilos intraepidérmica y subepidérmicas también pueden estar presentes. Infiltrado linfocítico perivascular con pocos neutrófilos caracterizan meningococcemia crónica, aunque la vasculitis leucocitoclástica puede ser visto en las biopsias de petequias.

•  Presentación clínica

El patrón clínico de la meningococcemia es variable. Las personas con enfermedad meningocócica pueden presentar un pródromo inespecífico de la tos, dolor de cabeza y dolor de garganta. Después de unos días de síntomas respiratorios superiores, la temperatura se eleva abruptamente, a menudo después de un escalofrío. Malestar, debilidad, mialgias, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, artralgias y son comunes los síntomas de presentación.

Una erupción en la piel, que es esencial para el reconocimiento de meningococcemia, es la manifestación característica. La erupción cutánea puede avanzar desde unos pocos mal definidas lesiones a una erupción petequial generalizado dentro de unas horas. Rapidez posible meningococcemia de progresión no se puede enfatizar lo suficiente.

En meningococcemia fulminante, una erupción hemorrágica, hipotensión y depresión cardíaca, así como la ampliación rápida de las lesiones y petequias purpúrica, puede ser aparente en hora de la presentación inicial. (Ver la imagen de abajo).

Purpura en un adulto joven con meningococcemia fulminante                                                                                                                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

▶ Meningitis
La meningitis está asociada con los siguientes cuadros clínicos.

• Cefalea
• Fiebre
• Vomitos
• Fotofobia
• Letargo
• Rigidez en el cuello
• Erupción - En más de 50% de los casos
• Convulsiones - En el 20% de los pacientes en la presentación y en un 10% de los pacientes dentro de 72 horas
• Primeros síntomas no específicos - sobre todo en los lactantes

En los adultos, la meningitis bacteriana tiene un patrón clínico característico, aunque la progresión de los síntomas varía algo. Los síntomas de la meningitis pueden acompañar a las petequias de meningococcemia y puede producir las características predominantes en la presentación.

La meningitis bacteriana es una enfermedad febril de corta duración, los principales síntomas son dolor de cabeza y rigidez en el cuello. Letargo o somnolencia es común. Confusión, delirio agitado, y el estupor son más raros, sin embargo, el coma es un signo de pronóstico ominoso.

El patrón clínico de la meningitis bacteriana suele ser atípica en niños pequeños debido a dolor de cabeza y rigidez de nuca suelen estar ausentes. Irritabilidad, especialmente con el movimiento, es una manifestación común de presentación de la meningitis en un niño pequeño. Las convulsiones pueden indicar la aparición de meningitis en esta edad. La progresión de los resultados de la enfermedad en el desarrollo de lasitud y fiebre más constante, a menudo acompañada de malestar abdominal. Vómito proyectil puede ocurrir.

▶ Septicemia

La septicemia puede confundirse con la gripe, particularmente cuando mialgia es prominente. Septicemia meningocócica se caracteriza por lo siguiente [38]:

• Fiebre
• Rash - May initially be erythematous and may change to petechiae and purpura
• Vomitos
• Cefalea
• Mialgia
• Dolor abdominal
• Taquicardia/taquipnea
• Hipotensión
• Extremidades frías
• Nivel de consciencia inicialmente normal
• Primeros síntomas indistinguibles de aquellos asociados con la enfermedad viral, incluyendo dolor en las piernas.

Los síntomas de la meningitis y la septicemia pueden acumularse y pueden complicar la distinción entre una aguda depresión del nivel de conciencia debido a la hipotensión ya que debido a la elevación de la PIC.

▶ Meningococcemia crónica

Meningococcemia crónica es una enfermedad intermitente bacteriémica que dura de por lo menos 1 semana a tan largo como varios meses. La fiebre suele ser intermitente, con períodos afebriles que van desde 2-10 días, durante los cuales el paciente parece completamente sano. A medida que la enfermedad progresa, los períodos febriles se vuelven más comunes, y la fiebre puede llegar a ser permanente.

Eventualmente, una erupción de la piel o alguna otra manifestación de la enfermedad meningocócica aparece durante un episodio febril. Las manifestaciones cutáneas son variables y pueden consistir en color de rosa máculas y pápulas, nódulos indurados, petequias, púrpura o grandes áreas hemorrágicas.

Los informes de casos asociar meningococcemia crónica con la ausencia de un componente terminal del complemento. Clínicamente, se puede confundir con el síndrome de dermatitis-artritis asociada con gonococemia subaguda.

El curso de meningococcemia crónica es tan variable como los hallazgos cutáneos. Los pacientes pueden recuperarse espontáneamente o progresar a complicaciones sistémicas como la meningitis. El pronóstico para los pacientes tratados es excelente, con una tasa de curación de casi el 100% con el tratamiento antibiótico apropiado. La penicilina G a 6-12 millones de U / día en dosis divididas durante un mínimo de 7 días es una terapia eficaz.

•  Examen físico

Los pacientes con enfermedad meningocócica parecer gravemente enfermo. Taquicardia e hipotensión leve están presentes. Los pacientes con meningococcemia aguda generalmente se presentan con fiebre moderada (media, 39,5 º C) y sin signos de shock. Fiebre alta (media, 40,6 º C) está presente en meningococcemia fulminante.

La insuficiencia cardíaca congestiva, galopa, y el edema pulmonar puede estar presente en la enfermedad meningocócica. Otra evidencia de daño de órgano terminal también puede aparecer rápidamente.

Los pacientes con meningococcemia fulminante rápidamente se deterioran clínicamente, con hipotensión e insuficiencia respiratoria.

La pericarditis puede ocurrir durante la enfermedad aguda y en el período de recuperación y se asocia con enfermedad del serogrupo C.

▶ Las manifestaciones dermatológicas

Petequias presentes en el 50-80% de los pacientes con enfermedad meningocócica e involucrar a las axilas, los flancos, las muñecas y los tobillos, aunque pueden alcanzar cualquier parte del cuerpo. Las lesiones suelen comenzar en el tronco y las piernas en áreas donde la presión se aplica. (Vea las imágenes a continuación.)

Dorso de la mano que muestra petequias.                                                     Petequias en las extremidades inferiores                                   Petequias dispersas en un paciente con meningococcemia aguda             Las piernas de una mujer de 22 años de edad, en estado de shock séptico con una erupción cutánea que evoluciona rápidamente a purpúricas.                                                                                                                                                                                             EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Foto por D. Scott Smith, MD, tomada en Stanford University Hospital

Las petequias a menudo se encuentra en el centro de máculas de color más claro. Son lesiones discretas 1-2mm de diámetro. Confluencia de los resultados de las lesiones hemorrágicas en los parches, a menudo con necrosis central. En algunos casos, una erupción maculopapular pasajera desarrolla, por lo general dura menos de 48 horas. La erupción puede perderse pronto en una persona con piel oscura. [39]

Los pacientes críticos con sepsis pueden progresar rápidamente desarrollando petequias, equimosis extensas, púrpura palpable o retiforme, acompañada por el colapso vascular y coagulacion intravascular diseminada (CID). Lesiones de la piel tienden a ocurrir en los cultivos en cualquier parte del cuerpo, de vez en cuando en la presentación de la conjuntiva y las membranas mucosas (véase la primera imagen de abajo). La cara suele ser perdonada, y la participación de las palmas y las plantas es menos común (ver la segunda imagen a continuación).

Petequias conjuntivales                                                    Petequias en la palma de la mano                                              Dorso de la mano que muestra petequias.                                                                                                                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Cortesía del Profesor Liu Chien.

▶ Meningococcemia fulminante

Meningococcemia fulminante se asocia con una erupción purpúrica, como se muestra en la imagen a continuación. Las lesiones se caracterizan generalmente por zonas purpúricas o necróticas.

Las hemorragias pueden aparecer en la mucosa bucal y la conjuntiva. Con menor frecuencia, meningococcemia fulminante presenta como púrpura fulminante (ver imagen a continuación). En casos raros, sin lesiones cutáneas desarrollar. Simétrico, gangrena periférica se ha descrito en este formulario. La amputación puede ser necesaria en casos graves de necrosis.

Niño con enfermedad menigocócica severa y púrpura fulminante                                                                                                                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEATH BLOG

▶ Otros signos de meningococcemia fulminante

Los signos de meningitis suelen estar ausentes. Sin embargo, cianosis, hipotensión y shock profundo, finalmente aparecen. Los pacientes con meningococcemia fulminante generalmente se presentan con fiebre alta (temperatura promedio de 40,6 ° C). La presión arterial se reduce, y la insuficiencia pulmonar desarrolla en unas pocas horas. Muchos pacientes con meningococcemia fulminante mueren a pesar del tratamiento adecuado con antibióticos y cuidados intensivos. Los pacientes con formas fatales de meningococcemia fulminante es probable que mueran dentro de 24-48 horas después de la presentación.

▶ Los signos de septicemia meningocócica

Fiebre, exantema, taquicardia, hipotensión, extremidades frías, y un nivel normal de conciencia inicialmente indicar la septicemia meningocócica.

Confusión, extremidades frías, relleno capilar pobre y taquicardia cada vez mayor puede anunciar una disminución brusca de la presión arterial.

Un aumento de la frecuencia respiratoria sugiere edema pulmonar o shock. Edema generalizado se desarrolla como resultado de síndrome de fuga capilar, y la depresión del miocardio aún más la perfusión tisular deteriora.

•  Signos de meningitis

Los hallazgos característicos del examen físico de la meningitis son dolor y resistencia a la flexión del cuello. Otros signos de irritación meníngea también puede ser obtenido. Los niños con meningitis pueden tener ninguno de estos hallazgos.

El signo Kernig es positivo cuando la pierna no puede extenderse a más de 135 ° en el muslo cuando se flexiona 90 ° en la cadera. El signo Brudzinski es positivo cuando la flexión del cuello provoca una flexión involuntaria de los muslos y las piernas.

Signos neurológicos focales son poco frecuentes que presentan los resultados de la meningitis bacteriana. Sin embargo, la rigidez nucal no pueden ser captados en los pacientes que están en estado de coma y que pueden tener signos de déficit neurológicos focales o difusas.

Papiledema no es una característica de presentación de la meningitis bacteriana y sugiere la presencia de un proceso de acompañamiento.

Un signo común de presentación de la meningitis meningocócica es petequias. La mayoría de los pacientes con meningitis son febril, aunque la altura de la fiebre varía

•  Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial cutánea de meningococcemia aguda engloba varias entidades, incluyendo otros procesos infecciosos como la leptospirosis, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y el síndrome viral agudo. Otros diagnósticos diferenciales para meningococcemia aguda incluyen vasculitis de hipersensibilidad aguda, vasculitis séptica debido a bacteriemia o endocarditis aguda, síndrome de choque tóxico y púrpura fulminante.

Meningococcemia crónica pueden parecerse a los gonococemia crónica, púrpura de Henoch-Schönlein, fiebre por mordedura de rata, el síndrome de Sweet, eritema multiforme y endocarditis bacteriana subaguda.

Es importante destacar que los glucocorticoides administrados por la erupción y la artritis de las enfermedades reumáticas sustancialmente empeorar el curso de meningococcemia.

Otras causas de púrpura o petequias

Sólo 11.2% de los niños con fiebre y petequias tiene enfermedad meningocócica invasiva. Aunque la mayoría de los otros niños probablemente tienen infecciones virales, el tratamiento antibiótico debe iniciarse sin esperar a obtener más información. Distinguir la enfermedad meningocócica por otras causas en estos casos es difícil, y la tasa de mortalidad es alta. Otras causas pueden ser las siguientes:

• Infecciones bacterianas - Neumococo grupo septicemia, septicemia por estreptococos A septicemia, otros gram-positivas o gram-negativas, y la sífilis
• Infecciones virales - virus de Epstein-Barr infección por el virus, la infección por enterovirus, sarampión, rubéola, herpes simple infección por el virus, la infección por citomegalovirus, fiebres hemorrágicas virales (por ejemplo, el dengue)
• Otras infecciones - infección por Mycoplasma (generalmente maculopapular), fiebre manchada de las montañas rocosas, el tifus epidémico, ehrlichiosis, la leptospirosis y la infección por Candida
• Trastornos plaquetarios - trombocitopenia inmune, leucemia, otras causas de insuficiencia de la médula ósea, enfermedad de Bernard-Soulier, y la enfermedad de Glanzmann
• Trastornos de la coagulación hemofilia, enfermedad de von Willebrand, deficiencia de vitamina K, y la deficiencia congénita o adquirida de proteína C o S
• Causas mediadas por autoanticuerpos - a menudo después de la varicela, el grupo A causa hemolítico, Streptococcus u otros virus (por ejemplo, rubéola), infecciones, fármacos cumarínicos, colestasis, diálisis renal, síndrome nefrótico y transplante de médula ósea
• Vasculitis - Púrpura de Henoch-Schönlein, poliarteritis, síndrome antifosfolípido, otras vasculitis y enfermedad de Kawasaki
• Trauma - Lesiones y tos violenta o emesis
• Enfermedad del tejido conectivo - Osteogénesis imperfecta, síndrome de Marfan, y la deficiencia de vitamina C
• Varios - picaduras de síndrome de Cushing, el síndrome urémico hemolítico, la ingestión de drogas, eritema nodoso, eritema multiforme, y la araña y la serpiente.

• Fiebre de Dengue
• Infecciones gonocócicas
• Influenza
• Infecciones por Mycoplasma
• Fiebre de las montañas rocosas
• Infecciones por Estreptococos del grupo A
• Infecciones por Estreptococos del grupo B
• Púrpura trombótica trombocitopénica

Otras condiciones diferenciales

Otras condiciones a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la infección meningocócica incluyen los siguientes:

• Enterovirus
• Endocarditis infecciosa
• Influenza
• Leptospirosis
• Malaria
• Síndrome de anticuerpos antifosfolípido
• Síndrome Bernard-Soulier
• Trasplante de médula ósea
• Colestasis
• Infección Enterocócica
• Hemophilia A, B y C
• Enfermedad de Kawasaki
• Síndrome de Marfan
• Síndrome nefrótico
• Osteogénesis imperfecta
• Poliarteritis nodosa
• Sepsis bacteriana - Gonococemia, infección por Haemophilus influenzae, y la infección por Streptococcus pneumoniaen
• Púrpura anafilactoide
• Infecciones arbovirales
• Infección Capnocytophaga canimorsus (dysgonic fermenter-2 [DF-2]) infection
• Infección por virus de Marburg
• Dermatosis neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet)
• H influenzae meningitis - La vacuna contra  H. influenzae tipo B vacuna causó el declive de la meningitis relacionada con esta bacteria, la mitad de todos los casos infantiles de meningitis bacterianas son causadas por N. meningitidis, y la mayoría de los otros casos son neumocócica.

•  Examenes de laboratorios 

► Estudios hematológicos

Recoger los cultivos de sangre (2 conjuntos, con al menos 10 ml por frasco) en cualquier paciente febril con petequias. Un conteo sanguíneo completo (CBC), recuento de plaquetas, nitrógeno de urea en sangre (BUN) Estudio y evaluación del aclaramiento de creatinina, así como una serie de estudios de coagulación, se puede utilizar para evaluar una coagulopatía de consumo. La coagulación es a menudo perturbado en septicemia debido al consumo y la pérdida de los factores de coagulación.

La tinción de Gram de la sangre periférica capa leucocitaria puede revelar diplococos gramnegativos en meningococcemia fulminante.

Las pruebas rápidas de antígenos de látex pueden ayudar con el diagnóstico. La prueba de aglutinación de látex tiene 50-100% de sensibilidad y especificidad alta, pero tiene una alta tasa de resultados falsos negativos.

También hay que tener en cuenta que un convaleciente serología puede ser útil en pacientes con infección meningocócica.

► Pruebas de coagulación

DIC es un diagnóstico de laboratorio, pero no sola prueba de laboratorio es de diagnóstico. En su lugar, DIC se reconoce clínicamente por un patrón de cambios en las pruebas de coagulación numerosas. Típicamente, estos cambios incluyen la cuenta baja de plaquetas, tiempo de protrombina prolongado, prolongó el tiempo de tromboplastina parcial, disminuyó los niveles de fibrinógeno, y la presencia de fibrina-split productos en la circulación. No todos estos cambios se encuentran en todos los pacientes. Fibrinógeno, un reactante de fase aguda, puede ser elevado en los pacientes con CID.

► Recuento de glóbulos blancos

En los pacientes con infecciones por meningococo, el recuento de glóbulos blancos y C-reactiva nivel de proteína puede estar elevada en la presentación o puede aumentar durante las siguientes 24 horas. Sin embargo, estos valores no son fiables los marcadores de infección. En un estudio de 128 niños consecutivos con sepsis meningocócica que fueron ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, sólo el 14% tenía un recuento de leucocitos superior a 20 x 109 / L, y el 71% tenían un recuento de leucocitos de menos de 15 X 109 / L. Un bajo recuento de glóbulos blancos es un dato de mal pronóstico y debe plantear inquietudes acerca de la progresión rápida de la enfermedad.

► Anormalidades metabólicas

Alteración bioquímica es común en niños con shock con o sin insuficiencia renal. Las siguientes anormalidades ocurren con frecuencia:

• Hipopotasemia a pesar de acidosis
• Hipocalcemia
• Hipomagnesemia
• Acidosis metabólica

Otro

Evaluar la evidencia de lesión de órganos diana (por ejemplo, insuficiencia renal o hepática) con análisis de sangre correspondientes.

► Aguja de aspiración o la biopsia de piel

Diplococos gramnegativos se puede observar en biopsia y muestras de aspiración con aguja de lesiones de la piel o preparaciones capa leucocitaria. Diplococos gramnegativos también se puede recuperar de líquido de la articulación. Los hallazgos en las tinciones de Gram de lesiones de la piel siguen siendo positivos para hasta 2 días después del inicio de los antibióticos y formar un medio rápido de diagnóstico, incluyendo meningitis cuando no está presente y cuando la columna vertebral hallazgos cultivo de líquido son debido negativa a la administración de antibióticos. (Ver la imagen de abajo).

Diplococos gram negativos intracelulares.                                                                                                                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Cortesía Profesor Liu Chien.

En un estudio, los aspirados con aguja o muestras de biopsia de piel de pacientes con sepsis meningocócica a prueba utilizando la tinción de Gram produjo una sensibilidad de 72%, y en otro estudio, la sensibilidad fue del 80% según se informa mediante material raspado desde petequias [41] Sin embargo, una tercera investigación, a. estudio prospectivo, controlado combinando la tinción de Gram y cultivo de muestras de biopsia de piel, reportó una sensibilidad de 56%. [42]

El diagnóstico definitivo de la infección meningocócica requiere el cultivo de los meningococos de la sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, o, en ocasiones, a partir de las lesiones cutáneas.

Las primeras etapas de la enfermedad meningocócica puede ser diagnosticado erróneamente como una infección viral benigna, y el paciente puede ser dado de alta de un servicio de urgencias de atención en el hogar. Petequias pueden ser difíciles de apreciar en la etapa temprana y son más difíciles de reconocer en las personas que tienen la piel oscura.

Los hallazgos de laboratorio en las primeras etapas de la enfermedad meningocócica son inespecíficos y poco notable frecuencia. Por ejemplo, los pacientes con meningococcemia fulminante pueden presentar un glóbulo blanco normal (WBC) o leucopenia.

Un estudio de adultos con meningococcemia fulminante encontró que los siguientes 4 variables en el momento de la admisión presagiar un desenlace fatal:

• Niveles plasmáticos de fibrinógeno de 1.5 g / L o menos (única variable pronóstica adversa)
• Concentración del Factor V  menor a 0.2 
• Recuento de plaquetas inferior a 80 x 109 / L
• Recuento de leucocitos en líquido cefalorraquídeo (LCR), de 20 x 106 / L o más

Cultivo de sangre

Culturas de infección meningocócica producen colonias transparentes, pigmentadas que son oxidasa positivos y no hemolítica. La sensibilidad del cultivo de sangre es 60% -80% en los pacientes no tratados.

Realizar el cultivo de sangre antes de la administración de antibióticos, si es posible, a menos que esto retrasa el inicio del tratamiento.

En meningococcemia, los organismos han sido aislados por cultivo de sangre en casi el 100% de los pacientes. Sin embargo, los resultados no están disponibles para 12-24 horas.

Cultivo de garganta

Un cultivo de garganta se debe obtener, sin embargo, el diagnóstico de meningococcemia no puede hacerse únicamente a partir de un resultado positivo de un cultivo de la garganta, porque la colonización asintomática no es infrecuente.

Deficiencias del complemento se debe buscar para infecciones complicadas y la enfermedad recurrente o familiar.

Diagnóstico de meningococcemia crónica

El diagnóstico de meningococcemia crónica se confirma con la identificación de N. meningitidis de cultivos de sangre. El hemocultivo debe realizarse durante los episodios febriles para garantizar un diagnóstico correcto. Múltiples culturas a menudo son necesarias para confirmar bacteriemia debido a la alta tasa de resultados falsos negativos. Alternativamente, una novela de N meningitidis ensayo específico de cadena de la polimerasa reacción realizada en muestras de biopsia de la piel puede llegar a ser útil para este reto diagnóstico. [40]

Meningococcemia crónica difiere histopatológicamente de meningococcemia aguda en que no hay bacterias presentes, los trombos no ocluyen los capilares y vénulas, y la inflamación endotelial no se produce. El hallazgo más común en una persona con meningococcemia crónica es una vasculitis leucocitoclástica.

► Serogrupos-serotipificación

Prueba de la cadena de reacción a la polimerasa meningococica de ensayo

Meningocócica PCR es un método rápido para diagnosticar la infección CSF. [43] Se pueden no estar disponibles comercialmente en los Estados Unidos, pero se ha utilizado ampliamente en el Reino Unido. PCR de líquido cefalorraquídeo se obtiene una sensibilidad y una especificidad de más del 90% en el diagnóstico de la meningitis meningocócica. Es útil cuando los antibióticos se han administrado y se puede utilizar para escribir rápidamente cepas en epidemias en desarrollo. [44, 45, 40, 46, 47, 48, 49, 30]

Diagnóstico y serogrupos de N. meningitidis infección también se puede realizar en muestras de tejidos fijados en formalina utilizando el análisis inmunohistoquímico y PCR. [44, 45]

Prueba de aglutinación

Con serogrupos, antígenos polisacáridos de la cápsula se identifican mediante un ensayo de aglutinación en portaobjetos usando anticuerpos policlonales.

Enzyme-linked immunosorbent assay

Con el serotipado y serosubtyping, proteínas de membrana externa (PorB y PorA) se pueden identificar por un ensayo de inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA), utilizando anticuerpos monoclonales.

Punción Lumbar

Los estudios de neuroimagen antes de una punción lumbar (PL) no son necesarias a menos que el paciente está completamente consciente, tiene signos neurológicos focales, ha experimentado una convulsión dentro de la semana anterior, o se presenta con edema de papila. Realizar PL para la evaluación del LCR. Inmediatamente Tinción y cultivo del líquido cefalorraquídeo. (Cultivo de LCR produce una sensibilidad de hasta el 70% en los pacientes no tratados.)

La tinción de Gram del LCR debe realizarse inmediatamente y se examinaron microscópicamente. Los organismos pueden ser observados en el LCR en aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan meningitis meningocócica. (Tinción de Gram puede tener un mayor rendimiento que los cultivos de sangre.). Enviar el CSF para un recuento de leucocitos, un diferencial de WBC, contenido de proteína total, y los estudios de glucosa. Enviar exámenes adicionales que se indican para descartar otros diagnósticos.

La meningitis bacteriana produce diversos cambios inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo. El CSF se enturbia con más de 1000 WBC / l, y las células son predominantemente polimorfonucleares. La presión intracraneal (PIC) puede ser elevado. El contenido de proteína total se incrementa, y el nivel de glucosa, que es normalmente el 60% del nivel de glucosa en sangre simultánea, queda en posición baja (hipoglucorraquia). La detección de antígeno polisacárido capsular de N. meningitidis en LCR y orina con pruebas rápidas de serológicos basados ​​en la aglutinación de partículas de látex está disponible comercialmente.

Las contraindicaciones para la punción lumbar

En presencia de púrpura o petequias, LP puede ser peligroso y puede agregar algunos datos para ayudar en el diagnóstico. En un paciente con una disminución del nivel de conciencia, shock, o ninguna de las características enumeradas a continuación, la punción lumbar se puede retrasar, y el tratamiento puede comenzar de inmediato.

Los siguientes son contraindicaciones para la punción lumbar (a menos que la presión intracraneal [PIC] está descartado):

• Convulsiones prolongadas o focales
• Signos neurológicos focales
• Púrpura generalizada o petequias
• Puntuación en la escala Glasgow de coma menor de 13
• Dilatación pupilar o asimetría
• Reflejos oculocefálicos dañados (Ojos de muñeca)
• Postura anormal o movimientos de descerebración o decorticación. 
• Trastorno de la coagulación
• Papiledema
• Hipertensión
• Signos de herniación cerebral inminente - pulso inapropiadamente baja, aumento de la presión arterial, respiración irregular)

•  Diagnóstico por imágenes

La radiografía de tórax es útil para evaluar la neumonía y síndrome de distrés respiratorio agudo. La ecocardiografía puede ser usada para evaluar la disfunción miocárdica y pericarditis, miocarditis profunda y la afectación ósea se puede evaluar con imágenes de resonancia magnética (MRI)..

•  Directrices

Varios resúmenes de las guías clínicas relacionadas con la enfermedad meningocócica están disponibles, como sigue:

• Academia Americana de Pediatría Comité de Enfermedades Infecciosas - Prevención y control de la enfermedad meningocócica: recomendaciones para el uso de las vacunas meningocócicas en pacientes pediátricos ^[51]
• Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización - Recomendaciones revisadas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización para vacunar a todas las personas de 11-18 años con vacuna conjugada meningocócica ^[52]
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network -Management of invasive meningococcal disease in children and young people. A national clinical guideline^[53]

•  Atención prehospitalaria

► Manejo y tratamiento de la meningococcemia a nivel prehospitalario

Porque la mortalidad puede reducirse con una terapia antibiótica precoz, los pacientes con una erupción meningocócica deben recibir antibióticos parenterales por medio de una vía intravenosa (IV) o intramuscular (IM) tan pronto como se sospecha el diagnóstico. En el Reino Unido, el tratamiento prehospitalario con bencilpenicilina se recomienda. [50]

Inyecciones de antibióticos puede ser menos eficaz en un paciente con shock y mala perfusión tisular. Aparte de tratamiento antimicrobiano, medidas de apoyo en la enfermedad meningocócica puede ser necesaria para corregir el colapso circulatorio. Cualquier insuficiencia suprarrenal requiere el reemplazo de corticosteroides.

La atención médica para las infecciones meningocócicas también debe abordar la gestión comunitaria y la gestión de emergencias de septicemia meningocócica y meningitis. [4] Esto puede incluir el tratamiento de choque y el aumento de la PIC, así como el uso de terapias nuevas y experimentales. [38] La quimioprofilaxis de la infección meningocócica se debe administrar a los hogares íntimo, guardería y los contactos de casos esporádicos. Vacunar hogar y otros contactos íntimos.

Aunque cada vez más reconocido y manejado en los niños, la enfermedad meningocócica a menudo está mal gestionado en adultos en los centros médicos. La reanimación con líquidos no pueden ser lo suficientemente agresivo, intubación temprana a menudo no se considera, y la rapidez de la progresión de la enfermedad en el adulto a menudo no se entiende. Para obtener información sobre el reconocimiento y manejo de la enfermedad meningocócica en medicina familiar, ver la tabla de abajo. Recursos adicionales están disponibles en Meningitis.org.

Gráfico de reconocimiento en medicina familiar y manejo de la enfermedad meningocócica.                                                                                                                                                                                                        EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

(cortesía de Meningitis.org).

•  Tratamiento en Emergencia 

► Manejo en el departamento de Emergencias de la infección meningocócica

Aunque muchas infecciones meningocócicas mejorar rápidamente cuando se tratan con antibióticos, la enfermedad meningocócica puede progresar rápidamente en algunos casos, el tiempo que transcurre desde la aparición de los primeros síntomas hasta la muerte puede ser de sólo unas pocas horas. Debido a que la tasa de mortalidad de la enfermedad meningocócica es del 10%, todos los pacientes con fiebre y petequias orden urgente la evaluación inicial y el tratamiento y la posterior evaluación cuidadosa y repetida. La evaluación inicial debe llevarse a cabo para identificar los principales problemas clínicos.

Los siguientes hallazgos podrían ayudar en la identificación de los pacientes gravemente enfermos cuya condición puede deteriorarse y que es probable que necesite de cuidados intensivos:

• Shock
• Ausencia de meningitis
• Extensión rápida de la erupción
• Bajo recuento de glóbulos blancos
• Coagulopatía
• Deterioro de nivel de conciencia

Shock y aumento de la PIC  son procesos subyacentes en la enfermedad meningocócica que conducen a la muerte, pueden coexistir. Sin embargo, el aumento de la PIC es más común en pacientes con meningitis solamente. Para obtener información sobre el manejo de emergencias de la enfermedad meningocócica en niños y adultos, vea los diagramas de flujo.

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Diagrama de flujo que muestra las directrices para la gestión de emergencias de la enfermedad meningocócica en los niños. Estas directrices pueden ser reproducidos para su uso en áreas clínicas y están disponibles en Meningitis.org.

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Diagrama de flujo que muestra las directrices para la gestión de emergencias de la enfermedad meningocócica en pacientes adultos. Estas directrices pueden ser reproducidos para su uso en áreas clínicas y están disponibles en Meningitis.org.

► Manejo del choque

Luego de soporte vital básico y administrar antibióticos, la siguiente prioridad es el tratamiento de shock. El soporte vital básico debe incluir la administración de oxígeno a una velocidad de 10-15L/min por medio de una máscara facial.

Cualquier paciente con extremidades frías y tiempo prolongado de llenado capilar y  taquicardia se debe considerar que tienen shock.

El tratamiento inicial para el shock es la reposición de volumen a una velocidad de 20mL/kg. En el Reino Unido, el uso de los recursos humanos solución 4,5% de albúmina se recomienda generalmente, aunque algunos centros de Estados Unidos y el Reino Unido utiliza solución salina normal. Una respuesta satisfactoria a la reposición de volumen es una reducción en la frecuencia cardíaca y de la perfusión periférica mejorada. El primer bolo de fluido se puede repetir para lograr esta respuesta.

La condición del paciente puede estabilizar con reposición de volumen único, pero el paciente requiere una estrecha vigilancia y reevaluación de detectar nuevos signos de shock o edema pulmonar (debido al síndrome de fuga capilar). El objetivo de apoyo circulatorio es mantener la perfusión y oxigenación tisular. [18]

Los pacientes que no responden a la reposición inicial requieren reemplazo de volumen adicional y pueden necesitar apoyo inotrópico, tales como el uso de dopamina o dobutamina (10 a 20 mcg / kg / min), que se puede administrar a través de una vena periférica hasta el acceso venoso central se ha establecido. Los pacientes con hipotensión persistente pueden requerir una infusión de adrenalina (0,1 a 5 mcg / kg / min), que debe ser administrado a través de un acceso venoso central.

La intubación endotraqueal y la ventilación se recomienda en pacientes que aún tienen signos de shock después de haber recibido la reposición de más de 40mL/kg. Incluso los pacientes que son aparentemente despierto y alerta tienen un alto riesgo de edema pulmonar. Algunos pacientes requieren el reemplazo de fluidos con hasta dos veces su volumen de sangre que circula en las primeras horas después de la presentación, pero el volumen adicional debe ser administrado solamente después de la ventilación con presión positiva es establecida. Corrección bioquímica de la acidosis, hipoglucemia, hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia suele ser necesario. Coagulopatía correcta y anemia con el uso de plasma fresco congelado y sangre, como sea apropiado.

► Diagnóstico y tratamiento de un aumento de la presión intracraneal (PIC)

Sospeche en aumento de la presión intracraneal PIC si el paciente tiene una disminución del nivel de conciencia, signos neurológicos focales, pupilas desiguales, dilatada o reaccionar mal, postura anormal o convulsiones o hipertensión o bradicardia relativa, o si el paciente está agitado o agresivo. Porque el papiledema es un signo tardío, su ausencia no debe tranquilizar al equipo de tratamiento, ya que la PIC elevada puede todavía estar presente.

Después de iniciar las medidas básicas de soporte vital y la administración de antibióticos, el objetivo terapéutico es mantener oxígeno y nutrientes al cerebro. Por esta razón, choque debe ser corregido en individuos con sorpresa y aumento de la PIC para mantener la presión de perfusión cerebral. Después de corregir choque con reposición de volumen y soporte inotrópico cuando sea necesario, con cautela manejar el equilibrio de líquidos para evitar un mayor aumento de la PIC.

Considere el uso de manitol (0,25 g / kg IV durante 10 min), seguido de furosemida (1 mg / kg IV), cuando sospeche que aumentó la PIC. Estos medicamentos pueden ayudar a controlar la PIC durante la intubación electiva. Inmediatamente tome medidas para estabilizar la PIC. Estos pueden incluir la intubación y ventilación con el fin de controlar PaCO2 entre 4 a 4,5 kPa, sedación y relajación muscular y elevación de la cabeza del paciente por 30 °.

Además, encontrar y corregir las anormalidades bioquímicas y tratamiento de convulsiones, si está presente, utilizando las pautas estándar de reanimación, no intente punción lumbar.

Tratamiento de pacientes limitados con shock y no aumento de la PIC

Reevaluar los pacientes con shock limitada y no aumento de la PIC, así como los pacientes que responden rápidamente a la reposición de volumen mínimo, para detectar signos de deterioro durante las primeras 48 horas de su ingreso.

El uso de corticosteroides en la meningitis puede ser considerado. Varios estudios revelaron que dexametasona reduce la pérdida de audición neurosensorial (pero no la mortalidad u otras secuelas neurológicas) en niños y recién nacidos con H influenzae tipo B meningitis. Pocos efectos adversos con la administración de dexametasona. No hay informes de retraso esterilización CSF o el fracaso del tratamiento se conocen. Un meta-análisis de los resultados de los ensayos controlados aleatorios sugiere que este tratamiento tiene un beneficio en la prevención de las secuelas de la meningitis meningocócica y meningitis neumocócica en la infancia.

Aunque los datos son pobres para la meningitis meningocócica, los acontecimientos fisiopatológicos son probablemente similares a los de otras formas de meningitis bacteriana. En algunos modelos animales, el tratamiento antiinflamatorio fue beneficiosa. No hay evidencia de los beneficios del uso de esteroides en pacientes con shock séptico es conocido, y el uso de esteroides es necesario sólo a la meningitis.

Síndrome de hipoadrenalismo se sospecha debido a la resistencia a grandes dosis de fármacos inotrópicos, administrar dosis suprarrenales reemplazo de hidrocortisona.

Los esteroides no han sido aún demostrado su utilidad en septicemia. A la fase 2, multicéntrico piloto está en marcha en el Reino Unido para examinar la seguridad y endocrino / inflamación / coagulación perfiles observados en la terapia de reemplazo de bajas dosis de corticosteroides para la sepsis en niños e informar a un gran ensayo multicéntrico. Corticosteroides repuesto actualmente no debe utilizarse de forma rutinaria en la sepsis pediátrica (y ahora son controvertidos en la sepsis adulto). [54, 55]

•  Tratamiento farmacológico

La medida más importante en el tratamiento de meningococcemia es la detección temprana y la rápida administración de antibióticos. La penicilina G es el antibiótico de elección para las cepas susceptibles. Una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo, cefotaxima, ceftriaxona) se puede utilizar inicialmente en pacientes sépticos, mientras que el diagnóstico se confirma o en países como el Reino Unido o España, donde las cepas resistentes a penicilina de N. meningitidis se han aislado. [56 , 57]

Estas cefalosporinas penetran suficientemente en CSF de la sangre y son útiles en el tratamiento de la meningitis bacteriana. Se sabe que tienen una potente acción contra los meningococos, como hacer cloranfenicol y rifampicina. Los meningococos también se han encontrado que son susceptibles a la ciprofloxacina en bajas concentraciones. Los meningococos resistentes a la sulfadiazina (MIC> 0,128 g / ml) han aparecido. Los estudios de vigilancia indican que aproximadamente un tercio de los aislados clínicos en los Estados Unidos son resistentes a las sulfonamidas. Los meningococos no son inherentemente susceptibles a la vancomicina, polimixina, o alcanzables niveles séricos de antibióticos aminoglucósidos.

Cuidado de apoyo intensivo es necesaria para los pacientes con meningococcemia fulminante. Componentes del tratamiento incluyen la terapia con antibióticos, soporte ventilatorio, soporte inotrópico y líquidos por vía intravenosa. Acceso venoso central facilita la administración de grandes cantidades de expansores de volumen y fármacos inotrópicos necesarios para una adecuada perfusión tisular. Si la coagulación intravascular diseminada (DIC) está presente, plasma fresco congelado puede ser indicada. El tratamiento es individualizado y depende de la gravedad del deterioro hemodinámico del paciente.

La terapia empírica

El tratamiento antibiótico empírico asegura la cobertura de los probables patógenos meníngeos cuando no existe erupción cutánea, cuando la etiología de la meningitis es incierto, y cuando un diagnóstico microbiológico inmediata no está disponible. Esta terapia puede ser modificado en favor de la terapia apropiada específica cuando el organismo se cultiva o cuando sus sensibilidades antibióticas son conocidos.

Una cefalosporina de tercera generación es el antibiótico apropiado hasta que los resultados del cultivo están disponibles. Aunque la infección por meningococo es la causa bacteriana más común de una erupción petequial o purpúricas y la meningitis, otros organismos (incluyendo H influenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae) puede causar una descarga y una erupción nonblanching.

Aunque H influenzae tipo B es ahora una causa poco frecuente de meningitis en los países desarrollados con programas de vacunación actuales, la terapia con antibióticos debe cubrir este organismo. La mayoría de los casos de meningitis bacteriana son debido a meningitis N, y la mayoría de los otros casos se deben a S pneumoniae. En los Estados Unidos, la mayoría de los casos se debe a S pneumoniae.

El tratamiento antibiótico empírico para la meningitis basada en la edad es la siguiente:

• Los recién nacidos - La ampicilina y cefotaxima
• Los niños de entre 1-3 meses - La ampicilina y cefotaxima
• Los bebés mayores, niños y adultos - cefotaxima o ceftriaxona

En 2007, los EE.UU. Food and Drugs Administration (FDA) emitió una alerta que llevó a cambios en la información de prescripción de ceftriaxona. Infusión de dilución, mezcla, o Y-sitio con soluciones que contengan calcio-IV pueden aumentar el riesgo de precipitación de metformina in vivo. Inicialmente, la FDA recomienda que la ceftriaxona ya no se administra dentro de las 48 horas de la finalización de soluciones que contengan calcio, como la nutrición parenteral, independientemente de si los fármacos se administraron por catéteres de infusión diferentes. [58, 59]

En el Reino Unido, la Agencia de Medicamentos y Productos Sanitarios Regulatoria (HAMR) emitió un boletín de seguridad de los medicamentos que indica que la ceftriaxona no debe ser administrado simultáneamente con infusiones que contengan calcio. [60]

Sin embargo, en abril de 2009, la FDA cambió su consejo, la agencia ya no advierte contra el uso de ceftriaxona y soluciones que contengan calcio, excepto en recién nacidos menores de 28 días [61] El HAMR en el Reino Unido aún no ha cambiado su consejo. .

Terapias experimentales

Muchas de las terapias experimentales y alternativo para la infección meningocócica se han intentado con éxito variable. [62] En la actualidad bajo estudio son tratamientos para inhibir los mediadores inflamatorios (por ejemplo, anticuerpos monoclonales a la endotoxina, TNF, IL-1, IL-2, y el interferón gamma-) [63]. Los informes anecdóticos muestran que la eliminación de mediadores inflamatorios por diálisis puede ofrecer algún beneficio. Tratamiento fibrinolítico mediante el activador del plasminógeno tisular recombinante puede llegar a ser un complemento útil a la terapia convencional para mejorar la perfusión del tejido en presencia de DIC. [64, 65, 66]

La proteína C activada (drotrecogina alfa [Xigris]) fue aprobado para el tratamiento de la sepsis grave en ausencia de hemorragia, pero fue retirado del mercado en todo el mundo el 25 de octubre de 2011.

Agentes Antiendotoxina

Un ensayo aleatorio de la HA1A antiendotoxin anticuerpo monoclonal en niños con meningococcemia mostró una reducción del 32% en la mortalidad, pero el resultado no fue estadísticamente significativo. Un bactericida / permeabilidad creciente (BPI) de proteína, una proteína natural almacenada en los gránulos de los neutrófilos que se une y neutraliza los efectos de la endotoxina in vitro, en animales de laboratorio y en humanos, ha mostrado cierta promesa en ensayos clínicos en niños con meningitis grave sepsis. [67]

El tratamiento de la hiperglucemia en niños críticamente enfermos

En la actualidad, si la hiperglucemia en pacientes en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) deben ser tratados con insulina es objeto de debate. Un ensayo realizado en pacientes adultos quirúrgicos mostraron disminución de la mortalidad en pacientes de UCI con un control glucémico estricto (de la insulina). [68] En 2006, sin embargo, un segundo estudio no mostró beneficio en la mortalidad y un aumento significativo del riesgo de hipoglucemia.

Otro estudio, realizado en el Reino Unido, presentan peores resultados en pacientes con hiperglucemia UCIP (sin tratamiento con insulina se usa). [69] En un ensayo grande, multicéntrico está en marcha en el Reino Unido para examinar más a fondo el control de la hiperglucemia en niños en estado crítico en el UCIP.

El tratamiento quirúrgico de las complicaciones isquémicas

Los pacientes que sobreviven a la fase aguda inicial de meningococcemia fulminante tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves como resultado de la mala perfusión tisular [70]. Temprano en el curso de la lesión tisular, la terapia conservadora se recomienda hasta una línea clara de demarcación es aparente entre tejido viable y no viable.

Una vez que el paciente está estable, el desbridamiento de todo el tejido necrótico es esencial y puede exigir la retirada extensa de la piel, el tejido subcutáneo y músculo. Defectos de gran tamaño pueden ser cubiertos mediante colgajos libres microvasculares o injertos de piel. El uso de piel artificial puede prescindir de la utilización inmediata del paciente sitios de autoinjerto, que con frecuencia son limitados. [71] evitar la amputación del miembro temprano, porque la recuperación del tejido significativa puede ocurrir a medida que progresa la enfermedad. Perfusión tisular deficiente también puede dar lugar a complicaciones dentales que requieren extracción extensiva de los dientes afectados. [72]

Como anécdota, fasciotomía puede preservar las extremidades y la función dígito en septicemia meningocócica grave cuando gangrena inminente periférica y aumento de la presión de los compartimentos estén presentes. Mida las presiones compartimentales y evaluar los pulsos periféricos con la ecografía Doppler cuando los pacientes tienen perfusión extremidad afectada o edema severo.

Monitoreo y seguimiento

La pericarditis puede ocurrir cuando los pacientes se recuperan de meningococcemia. Considere la posibilidad de pericarditis en pacientes con fiebre y dificultad para respirar cuando hace algún esfuerzo mínimo durante el período de recuperación. Las deformidades esqueléticas son raras, pero epifisarias defectos necrosis avascular y epífisis metafisaria-se han descrito. Estos por lo general se producen en las extremidades inferiores y provocar deformidad angular y la desigualdad de longitud de las piernas.

Observar a los pacientes para cualquier tarde secuelas neurológicas. Los hallazgos anormales en electroencefalografía computada o tomografía cerebral (TC), así como la actividad epileptógeno, pérdida auditiva neurosensorial, deterioro de la función vestibular, y el deterioro neuropsicológico, se han encontrado hasta en el 30% de los sobrevivientes de 1 año después de un episodio de enfermedad meningocócica. La frecuencia de secuelas neurológicas graves en las personas que sobreviven a un episodio del 3%.

La atención de seguimiento de al menos 6 semanas después de la infección meningocócica deben incluir lo siguiente:

• Manejo continuo de complicaciones específicas, tales como amputaciones, injertos de piel, o insuficiencia renal.
• Examen físico completo
• Evaluación de los niveles de complemento en plasma - Por ejemplo, el complemento hemolítica total, C3, y C4, con o sin properdina
• La confirmación serológica del diagnóstico si no se realizó el diagnóstico en el momento de presentación
• Pruebas de función Audiológicas
• Evaluación básica del estado psicológico después de cuidados intensivos, en su caso
• Posible vacunación de los contactos si un brote de grupo A, C, Y o W-135 enfermedad se produce

Medicación

La terapia antimicrobiana está dirigida al tratamiento de infección activa o se utiliza profilácticamente para proteger a las personas expuestas a N meningitidis mediante el contacto cercano. La mayoría de los pacientes con meningococcemia defervesce sin complicaciones dentro de las primeras 24 horas de tratamiento con antibióticos.

Fármacos eficaces en el tratamiento de la infección meningocócica activo incluyen penicilina G, cloranfenicol en pacientes que son alérgicos a la penicilina, y algunas cefalosporinas (por ejemplo, cefotaxima, ceftriaxona) usados ​​para tratar pacientes pediátricos. La meningitis resistencia a las penicilinas se ha producido, el mecanismo de resistencia consiste en alterar la penicilina-proteínas de unión. Sulfonamidas tienen un papel limitado en las infecciones meningocócicas debido a la resistencia de los serogrupos A, B, y C. La duración del tratamiento antimicrobiano está dictada por la respuesta clínica y la manifestación de la enfermedad, aunque 10-14 días debería ser suficiente con un organismo sensible.

Los individuos con al menos 4 horas de contacto cercano con un paciente índice durante la semana antes de la aparición de la enfermedad tienen un riesgo aumentado de infección. Las personas en riesgo son compañeros de piso, contactos guarderías, compañeros de celda, o individuos expuestos a secreciones nasofaríngeas infectadas (por ejemplo, a través de besos, de boca a boca, intubación, aspiración). La rifampicina y ciprofloxacina se utilizan comúnmente para la quimioprofilaxis. La rifampicina puede erradicar transporte en hasta el 80-90% de los individuos, pero las cepas resistentes se han producido. [80] Otros fármacos que se pueden usar incluyen ceftriaxona y azitromicina. Una sola dosis de ceftriaxona intramuscular puede usarse en niños o adultos.

La vacunación debe ser complementario a la quimioprofilaxis antibiótica en los contactos susceptibles en las epidemias. Los dos tipos de vacunas disponibles en los Estados Unidos incluyen la vacuna polisacárida tetravalente (MPV4) y las vacunas conjugadas (MCV4). [81] En febrero de 2010, la FDA aprobó una vacuna conjugada tetravalente segundo (Menveo, Novartis Vaccines and Diagnostics) [ 82], además de Menactra, Sanofi Pasteur.

Una vacuna conjugada contra el grupo C (MenC) está disponible en el Reino Unido y se ha utilizado como parte del programa de vacunación de la infancia desde noviembre de 1999. Se administran dos dosis a la edad de 3 meses y 4, seguido de una dosis de refuerzo a los 12 meses de edad (momento en el cual la vacuna se administra combinado con Hib). [83] Cuando la vacuna MCV4 se aprobó inicialmente, se esperaba que la inmunidad producida duraría una década. Sin embargo, se ha encontrado a disminuir antes, y, en octubre de 2010, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) se actualizaron las recomendaciones y aconseja una dosis de refuerzo a los 5 años. [84] El síndrome de Guillain-Barré se ha asociado con su uso , y esta es una contraindicación relativa. [78]

La erradicación de transporte se indica también en el caso de índice a menos cefalosporinas de tercera generación se han utilizado. Una sola dosis intramuscular de una suspensión aceitosa de cloranfenicol ha demostrado ser tan eficaz como 5 días de penicilina en personas con meningitis meningocócica, y esto puede ser útil en entornos con recursos limitados.

Agentes antimicrobianos

La terapia antimicrobiana empírica debe ser integral y debe cubrir todos los patógenos probables en el contexto de la práctica clínica. Las personas que entran en contacto en el hogar con pacientes que tienen la enfermedad meningocócica están en riesgo de adquirir esta enfermedad. De persona a persona transmisión puede ser interrumpida por la quimioprofilaxis, que erradica el estado de portador asintomático nasofaríngeo. La rifampicina, quinolonas, sulfamidas y los antibióticos son utilizados para erradicar el meningococo de la nasofaringe.

La mortalidad de las infecciones meningocócicas se puede reducir con un tratamiento antibiótico temprano. En cuanto a la gestión comunitaria, ya que la mortalidad se puede reducir con un tratamiento antibiótico precoz, los pacientes con una erupción meningocócica deben recibir penicilina parenteral bencilo por medio de una vía intravenosa o vía intramuscular tan pronto como se sospeche el diagnóstico. Las inyecciones IM de antibióticos puede ser menos eficaz en un paciente con shock y mala perfusión tisular. Dar cefotaxima, ceftriaxona o cloranfenicol a los pacientes que son alérgicos a la penicilina. El tratamiento antibiótico empírico para la meningitis basada en la edad es la siguiente:

• Neonatos - Ampicillina y cefotaxima
• Infantes entre 1-3 meses - Ampicillin and cefotaxime
• Los bebés mayores, niños y adultos - Cefotaxima or ceftriaxona

Meropenem (Merrem IV)

Meropenem es un bactericida de amplio espectro antibiótico carbapenem que inhibe la síntesis de la pared celular. Es eficaz contra la mayoría de bacterias gram-positivas y gram-negativas. Meropenem ha aumentado ligeramente la actividad contra gram-negativos y ligeramente menor actividad contra organismos estafilococos y estreptococos comparado con imipenem.

Penicilina G (Pfizerpen)

Penicilina G interfiere con la síntesis de la pared celular de mucopéptidos durante la multiplicación activa, lo que resulta en la actividad bactericida contra los microorganismos susceptibles.

Tratar la enfermedad meningocócica sospechoso con una dosis alta en las primeras 48 horas de tratamiento a causa meningitis es una complicación probable. Este es el agente de elección para la comunidad inicial de sospecha de enfermedad meningocócica.

Las infecciones causadas por organismos clasificados como relativamente resistentes a la penicilina, basado en una concentración mínima inhibitoria (MIC) de 0.1-1 g / ml de penicilina, parecen responder a este medicamento, así como plenamente organismos susceptibles hacer.

El cloranfenicol

Cloramfenicol se pueden usar en pacientes con alergias a la penicilina y la cefalosporina. Se une a 50S ribosomal bacteriana-subunidades e inhibe el crecimiento bacteriano por inhibición de la síntesis de proteínas. Es eficaz contra las bacterias gram-negativas y gram-positivas. Cloranfenicol cepas resistentes se encuentran en el sudeste de Asia, pero son raras en los Estados Unidos.

Ceftriaxona (Rocephin)

La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación con un amplio espectro, gram-negativo actividad. Que tiene una menor eficacia contra los organismos gram positivos. Ceftriaxona detenciones del crecimiento bacteriano por la unión a 1 o más proteínas de unión a penicilina. Se ha utilizado con éxito para tratar la meningitis meningocócica pediátrica. Es útil en circunstancias especiales (es decir, organismos relativamente resistentes a la penicilina, reacciones de hipersensibilidad a la penicilina o cloranfenicol).

La ceftriaxona es un antibiótico de primera elección para el tratamiento empírico de la meningitis o sepsis, mientras que los datos del cultivo y la sensibilidad están pendientes. Cefotaxima o ceftriaxona son los agentes preferidos para el tratamiento de la enfermedad meningocócica confirmada.

Cefotaxima (Claforan)

La cefotaxima es una cefalosporina de tercera generación con un espectro de bacterias gram-negativas. Que tiene una menor eficacia contra los organismos gram positivos. Cefotaxima se ha utilizado con éxito en la meningitis meningocócica pediátrica

El fármaco es más caro que la penicilina, pero la mayoría de las autoridades creen que es tan eficaz como la penicilina en el tratamiento de la enfermedad meningocócica.

Cefotaxima detenciones célula bacteriana síntesis de la pared, que, a su vez, inhibe el crecimiento bacteriano. Se utiliza para cepas resistentes a penicilina.

Cefotaxima se utiliza como antibiótico de primera elección para el tratamiento empírico de la meningitis o sepsis, mientras que los datos del cultivo y susceptibilidad están pendientes. Cefotaxima o ceftriaxona son los agentes preferidos para el tratamiento de la enfermedad meningocócica confirmada.

Ampicilina: La ampicilina se utiliza para el tratamiento empírico en los recién nacidos de 0-3 meses para cubrir listeriosis posible.

Rifampin (Rifadin): La rifampina es un derivado semisintético de la rifamicina B, que inhibe la síntesis de ARN bacteriana y micobacteriana mediante la unión a la subunidad beta de ácido desoxirribonucleico (ADN)-polimerasa dependiente de ARN, inhibiendo así la unión a ADN y el bloqueo de la transcripción del ARN. La rifampicina es comúnmente utilizado para la profilaxis de la meningitis de los contactos domésticos de los Estados Unidos, donde un tercio de las cepas prevalentes son resistentes a una sulfadiazina.

La ciprofloxacina (Cipro): El ciprofloxacino es una fluoroquinolona. Inhibe la síntesis de ADN bacteriano y, por consiguiente, el crecimiento,. Una sola dosis de 500 mg se ha encontrado que proporciona una alternativa eficaz a la rifampicina para la erradicación de portador de meningococo en adultos. Ciprofloxacino es comúnmente utilizado para la profilaxis meningocócica. No se recomienda para personas menores de 18 años debido a que ha causado el daño del cartílago inmaduro en animales de experimentación. Se ha reportado resistencia, y sólo debe ser utilizado si la cepa se sabe que es susceptible.

La azitromicina (Zithromax, Zmax): La azitromicina es un antibiótico semisintético que es estructuralmente similar a la eritromicina. Inhibe la síntesis de proteínas en las células bacterianas mediante la unión a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos.

Agentes inotrópicos

Estos agentes se utilizan para apoyar la circulación en pacientes con shock.

La Dopamina: Estimula los receptores adrenérgicos y dopaminérgicos. Su efecto hemodinámico es dependiente de la dosis. Las dosis más bajas predominantemente estimulan los receptores dopaminérgicos que, a su vez, producen vasodilatación renal y mesentérico. La estimulación cardíaca y la vasodilatación renal son producidos por las dosis más altas. Después de iniciar el tratamiento, la dosis se aumentará 1-4 mcg / kg / min cada 10-30 minutos hasta que la respuesta óptima se obtiene. Más del 50% de los pacientes se mantienen satisfactoriamente en dosis menos de 20 mcg / kg / min.

La dobutamina: La dobutamina es un fármaco de primera línea en la sepsis meningocócica sin acceso venoso central. Se produce vasodilatación y aumenta el estado inotrópico; dosis más altas puede aumentar el ritmo cardíaco y exacerbar la isquemia miocárdica. La dobutamina puede administrarse mediante una cánula periférica antes de un acceso venoso central.

La epinefrina (adrenalina): La epinefrina se utiliza para la hipotensión persistente. Se ha alfa-agonistas efectos (por ejemplo, aumento de la resistencia vascular periférica, invertida vasodilatación periférica, hipotensión sistémica, y la permeabilidad vascular) y beta-agonistas efectos (por ejemplo, la broncodilatación, la actividad cronotrópica cardíaca, efectos inotrópicos positivos).

Diuréticos osmóticos

Estos agentes se utilizan para controlar la PIC durante la intubación electiva. Los diuréticos osmóticos elevar la osmolalidad del plasma y el líquido tubular renal, lo que crea una inhibición osmótica de transporte de agua en el túbulo proximal. Esta posteriormente disminuye el gradiente para la absorción pasiva de sodio en la rama ascendente del asa de Henle. El flujo urinaria incrementada se consigue por diuresis soluto no electrólito. Los aumentos en la tasa de filtración glomerular también puede ser observado.

Manitol (Osmitrol, Osmohale): El manitol puede reducir subaracnoideo-espacio de presión mediante la creación de un gradiente osmótico entre la PPC en el espacio subaracnoideo y plasma. No es para uso a largo plazo.

Diuréticos de asa

El manitol puede reducir subaracnoideo-espacio de presión mediante la creación de un gradiente osmótico entre la PPC en el espacio subaracnoideo y plasma. No es para uso a largo plazo.

Furosemida (Lasix): Furosemida disminuye ICP por (1) reducción de la absorción de sodio cerebral, (2) de transporte que afectan al agua en las células astrogliales mediante la inhibición de la membrana celular catiónico cloruro de bomba, y (3) disminuir la producción de CSF por la inhibición de la anhidrasa carbónica. Se administra después de manitol.

Corticosteroides

Estos agentes provocan propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y causar efectos metabólicos profundos y variados. Se modifican la respuesta inmune del cuerpo a diversos estímulos.

Dexametasona (Baycadron): La dexametasona puede reducir la pérdida auditiva neurosensorial en niños y recién nacidos con H influenzae tipo B meningitis. Administrar este agente a todos los niños con sospecha de meningitis bacteriana (la fisiopatología es probable que sea similar). La dexametasona no reducir el aclaramiento de bacterias del SNC o provocar el fracaso del tratamiento.

Vacunas con bacterias inactivadas

Estos agentes pueden ser utilizados para prevenir y controlar los brotes de meningitis C..

Meningitis grupo ACY y W-135 difteria vacuna conjugada (Menactra, Menveo): Vacuna contra la difteria conjugado de toxoide induce la producción de anticuerpos bactericidas específicos de polisacáridos capsulares de los serogrupos A, C, Y y W-135-.

Vacuna polisacárida meningocócica (Menomune A/C/Y/W-135): Esta es una vacuna tetravalente para la profilaxis de la meningitis. Se considera un complemento de la quimioprofilaxis antibiótica.

Interconsultas

Las interconsultas en la enfermedad meningocócica incluyen los siguientes:

• Cirujano: En casos relacionados con gangrena de las extremidades
• Hematólogo: Puede ser necesaria para gestionar la coagulopatía
• Cardiólogo: Puede ser necesaria la evidencia de la insuficiencia cardiaca, pericarditis
• Infectólogo: Asistir en la gestión y proporcionar orientación en la terapia antimicrobiana
• Especialista en medicina preventiva: Evaluar el riesgo de la comunidad asociada con un caso índice y de inicio a la notificación a las autoridades sanitarias locales y regionales si está indicado.
• Ortopedista y / o cirujano vascular

Asegúrese de que el departamento de salud local es notificado de casos sospechosos y/o comprobados de infección meningocócica para ayudar en la evaluación de los contactos cercanos y en la profilaxis.

•  Complicaciones

Las complicaciones de la infección meningocócica incluyen los siguientes:

• CID
• Shock y Colapso vasomotor
• Hemorragia suprarrenal y insuficiencia
• Meningitis
• Disfunción de nervios craneales, con especial participación de 6º, 7º y 8º par craneal.
• Convulsiones o sordera en las fases agudas de la meningitis
• Epilepsia Post-meningitis (raro)
• Coma
• Trombocitopenia
• Artritis séptica
• Herpes labial (5-20% de los pacientes con enfermedad meningocócica)
• Artritis inmune compleja que implica múltiples articulaciones
• Pericarditis debido a la reacción inmunológica o toxina
• Insuficiencia cardiorrespiratoria que requiere intubación traqueal y soporte inotrópico.
• Insuficiencia renal que requiere la hemofiltración, hemodiálisis o diálisis peritoneal
• Síndrome de compartimento peritoneal debido a una grave fuga capilar abdominal que requiere la colocación de un grifo.
• Perturbación psicológica después de terapia intensiva o complicaciones
• Taponamiento debido a pericarditis
• Endocarditis Bacteriana
• Miocarditis
• Gangrena  (Actualmente llamada Fascitis necrotizante)
• Uretritis y endometritis
• Osteomielitis
• Conjuntivitis purulenta y sinusitis

Las complicaciones de la meningococcemia puede ocurrir en el momento de la enfermedad aguda o durante la fase de recuperación. Muchas complicaciones ocurren en meningococcemia fulminante. Los pacientes con meningococcemia fulminante pueden desarrollar insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilación mecánica. Los pacientes con CID severa puede desarrollar una diátesis hemorrágica con hemorragias en los pulmones, las vías urinarias y del tracto gastrointestinal. Las complicaciones isquémicas de la DIC se han descrito hasta en un 50% de los supervivientes de meningococcemia fulminante.

Las complicaciones de la infección meningocócica también incluyen la enfermedad del complejo inmune que conduce a la artritis, pericarditis, miocarditis, neumonitis y 10-14 días después de la infección primaria

Meningitis meningocócica puede progresar a obnubilación mental, estupor, coma o, lo que puede estar relacionado con aumento de la ICP, y tales pacientes son propensos a la hernia. Otras complicaciones poco frecuentes de meningitis incluyen trombosis venosa aguda y retardada, que por lo general se manifiesta como un déficit neurológico focal.

La infección meningocócica puede propagarse a través del torrente sanguíneo y se localizan en otras partes del cuerpo, donde puede causar complicaciones supurativas. La artritis séptica, pericarditis purulenta, [31] y endoftalmitis [32] puede ocurrir, pero son poco frecuentes.

Hasta el 5% de los pacientes con meningococcemia desarrollar una pericarditis purulenta con dolor subesternal y disnea aproximadamente 1 semana después de la aparición de la enfermedad. La participación del pericardio en la enfermedad meningocócica es una institución bien reconocida pero rara complicación. Se ha descrito con N meningitidis serotipos C, B, 135-W, Y. y [33]

Neumonía meningocócica se ha descrito y probablemente resulta de aspiración de N meningitidis. El serogrupo W-135 de meningococos se encontró que era más probable que cause esta forma de la enfermedad meningocócica, así como pericarditis y artritis séptica.

Aproximadamente el 10% de los pacientes con enfermedad meningocócica desarrollar artritis supurativa, por lo general de las articulaciones de la rodilla. Esto generalmente se hace evidente en las primeras 48 horas de tratamiento. Artritis Supurativa se cree que ocurre sobre una base inmunológica.

Enfermedad meningocócica recurrente se ha asociado con deficiencias hereditarias de diversos componentes del terminal del sistema del complemento.

•  Tratamiento complicaciones

Las complicaciones de la enfermedad meningocócica también deben ser tratados. Una de las complicaciones más comunes que tienen lugar durante el curso del tratamiento es la artritis, que se ha encontrado en aproximadamente el 10% de los pacientes con enfermedad meningocócica. Esta complicación ocurre generalmente dentro de los primeros días de tratamiento y se manifiesta como derrame de una articulación grande, a menudo de la rodilla. Derrames articulares suelen resolverse sin un cambio en la terapia, en ocasiones, la artrocentesis repetidas es necesario para controlar los síntomas.

Otras complicaciones posibles son estados isquémicos causados ​​por la anormalidad de la coagulación y complicaciones neurológicas de la meningitis. El paciente debe ser observado por cualquier secuelas neurológicas; la frecuencia de las anomalías neurológicas parece estar relacionado con la gravedad de la enfermedad aguda. Algunos secuelas neurológicas pueden desarrollar en ausencia de meningitis.

Atención interna

Se requiere hospitalización para pacientes gravemente enfermos con fiebre, dolor de cabeza y petequias. Comenzar a tratamiento antibiótico. Precauciones respiratorias generalmente incluyen la colocación del paciente en una habitación privada con un manejo adecuado del aire y el uso de una máscara respiratoria por cualquier persona que entra en la habitación del paciente. Suspender las precauciones de aislamiento respiratorio después de 24 horas de antibióticos.

Monitorizar la presión sanguínea, la producción de orina, y la función cardíaca, así como las plaquetas, fibrina y productos de degradación de fibrina. La atención de apoyo pueden ser necesarios, incluido el mantenimiento de equilibrio de líquidos y electrolitos y fármacos vasoactivos en estado de shock (por ejemplo, dopamina). Cualquier sospecha de meningococcemia fulminante en pacientes con hipotensión y alteraciones graves de la coagulación. En tales casos, el seguimiento en una unidad de cuidados intensivos se requiere.

•  Pronóstico 

La enfermedad meningocócica puede progresar muy rápidamente y puede resultar en la pérdida de la vida, deterioro neurológico, o gangrena periférica. Los pacientes con deficiencia de componente terminal del complemento tienen un pronóstico más favorable. Un desenlace fatal se asocia con deficiencias properdina. Coagulopatía con un tiempo de tromboplastina parcial de más de 50 segundos o una concentración de fibrinógeno de menos de 150 mg / dl indica un mal pronóstico.

Un estudio multicéntrico de evaluación de los serogrupos en niños con infección por meningitis N descubrió que la enfermedad meningocócica sigue siendo causa de morbilidad y mortalidad en los niños. El estudio encontró que, en general, 55 (44%) de los aislamientos fueron del serogrupo B, 32 (26%) fueron del serogrupo C, y 27 (22%) fueron del serogrupo Y. Todos menos uno aislado (intermedio) fueron sensibles a la penicilina. La tasa de mortalidad global en esta población pediátrica fue de 8%. [29]

El pronóstico de la meningitis meningocócica es relativamente bueno si el paciente no está ni en estado de coma ni tiene signos neurológicos focales. La mayoría de los pacientes con esta forma se recuperan por completo cuando la terapia antimicrobiana apropiada se administra inmediatamente después de la presentación. Varios investigadores han identificado características pronósticas no favorables en pacientes con meningococcemia mediante parámetros clínicos y de laboratorio en el momento de la hospitalización.

Casos aislados de meningitis meningocócica (5% de tasa de mortalidad) tienen un mejor pronóstico que septicemia meningocócica (10-40% de tasa de mortalidad).

Un estudio en el que N meningitidis se detectó con la reacción en cadena de polimerasa (PCR) para cuantificar la carga bacteriana que los pacientes con una mayor carga bacteriana fueron más propensos a morir o tener secuelas de la enfermedad permanente y eran más propensos a tener una estancia hospitalaria más prolongada. [ 30]

•  Secuelas

Un estudio de casos y controles se examinaron los resultados en los pacientes que habían sobrevivido a la enfermedad meningocócica en la adolescencia y se encontró que tenían peor salud mental, apoyo social, calidad de vida, y los resultados educativos, así como una mayor fatiga, que los controles bien pareados. [ 34]

Un estudio europeo encontró que aproximadamente el 4% de los sobrevivientes de la infección meningocócica tuvo secuelas. En el Reino Unido, aproximadamente el 5% de los supervivientes tienen secuelas neurológicas, sordera neurosensorial principalmente. Amputación o injertos de piel debido a la isquemia digital o rama, y ​​necrosis severa de la piel se requiere en el 2-5% de los supervivientes en el Reino Unido.

En los Estados Unidos en 2005, 11-19% de los sobrevivientes de la infección meningocócica grave con secuelas de salud, incluida la pérdida auditiva neurosensorial, amputaciones y trastornos cognitivos.

Un estudio realizado en los Países Bajos que incluía pacientes que habían sobrevivido a un shock séptico por meningococo en la niñez encontró que el 35% de estos pacientes presentaban algún grado de deterioro neurológico;. Cefalea crónica representaron la mayor proporción de los síntomas de deterioro [35]

Otro estudio de los Países Bajos examinó piel cicatrices y secuelas ortopédicas tras el choque séptico meningocócica. Cuarenta y ocho por ciento de los niños había cicatrices en la piel, que van desde las cicatrices que desfiguran extremadamente a los que eran apenas visibles, el 14% de los pacientes presentaron secuelas ortopédicas, 8% había sufrido la amputación, y 6% tuvieron una menor diferencia de longitud de las extremidades (más frecuente en los pacientes que fueron particularmente joven cuando ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos [UCIP] para el shock séptico meningocócica). Los pacientes con cicatrices o secuelas ortopédicas fueron significativamente más altos puntajes de severidad de enfermedad. (Ver las imágenes de abajo). [36]

Imagen superior: Un bebé de 9 meses de edad, en estado de shock séptico con lesiones cutáneas purpúricas Neisseria meningitis. Foto por D. Scott Smith, MD, tomada en Stanford University Hospital Imagen media: La pierna de un niño de 9 meses de edad, en estado de shock séptico con una erupción cutánea que evoluciona rápidamente purpúricas. Foto por D. Scott Smith, MD, tomada en la Universidad de Stanford Hospital.  Imagen inferior: Lesiones purpúricas por Neisseria meningitis en la oreja y la mejilla de un niño de 9 meses de edad, que está en shock séptico. Foto por D. Scott Smith, MD, tomada en la Universidad de Stanford Hospital.                                                                                                                                                                                                       EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG

Mortalidad

La tasa de letalidad de la meningitis meningocócica varía en función de la prevalencia de la enfermedad, la forma clínica de la enfermedad y las condiciones socioeconómicas de la sociedad en la que las infecciones se producen. En los Estados Unidos, la tasa de letalidad es de aproximadamente 10%. Unidades especializadas en áreas geográficas con una alta incidencia de la meningitis meningocócica han reducido sus tasas de mortalidad a menos del 5%.

El pronóstico de meningococcemia fulminante es reservado. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se presentan con este tipo de enfermedad meningocócica no sobreviven, a pesar de la pronta administración de terapia antimicrobiana apropiada. La mayoría de las muertes ocurren dentro de las 48 horas. La tasa de mortalidad puede ser tan alta como 70% en los países en desarrollo. Los sobrevivientes de meningococcemia fulminante puede tener complicaciones isquémicas.

Los casos de meningococcemia fulminante también puede estar asociada con la complicación de la hemorragia masiva adrenal (Waterhouse-Friderichsen síndrome). En estos casos, la tasa de mortalidad es cercana al 100%.

Una tasa de mortalidad del 40-80% en pacientes con meningococcemia se asocia con la aparición aguda de petequias menos de 12 horas antes de la admisión, shock, coma, fiebre alta, bajo recuento de leucocitos periféricos, trombocitopenia, títulos elevados de antígeno sérico, la ausencia de meningitis, acidosis metabólica, y DIC. La mitad de todos los pacientes con shock que mueren lo hacen dentro de las primeras 12 horas de hospitalización. [37] asociada con meningococcemia DIC tiene una tasa de mortalidad superior al 90%. Los casos de meningitis meningocócica aislados (5% de tasa de mortalidad) tienen un mejor pronóstico que septicemia meningocócica (10-40% de tasa de mortalidad). En 2005, la tasa de mortalidad en los Estados Unidos fue de 10-14%. Meningitis meningocócica sin terapia antibiótica es uniformemente fatal.

•  Vacunación 

Los meningococos son diplococos gramnegativos. Las cepas patógenas son envueltos en una cápsula de polisacárido, lo que facilita la invasión y que es un objetivo obvio para vacunas candidatas. El serogrupo del organismo se asigna a partir de la reacción de los sueros para la cápsula de polisacárido. [73, 74, 75] Purificó vacunas de polisacáridos contra bacterias encapsuladas (que, además de los meningococos, neumococos y Haemophilus incluyen) son poco inmunogénicas en niños pequeños. En contraste, la vacuna conjugada para el grupo C de meningococos en la que el serogrupo C de polisacáridos de meningococos se conjuga con la proteína CRM197 parece proporcionar protección inmunogénica para los niños pequeños. Se administra a todos los niños durante el período 1999-2000 en el Reino Unido.

En enero de 2001, la eficacia a corto plazo de esta vacuna en Inglaterra se informó de que el 97% de los adolescentes y el 92% para los niños. Estos primeros resultados confirman la superioridad de esta vacuna para las vacunas de polisacárido C de fricción. El calendario de vacunación Reino Unido ha cambiado desde entonces para incluir un refuerzo meningocócica a los 12 meses (en combinación con refuerzo Hib), porque los estudios mostraron que la eficacia de la vacuna se redujo a 1 año a alrededor de 80%.

En los Estados Unidos, 2 vacunas meningocócicas están disponibles. MPSV4 (vacuna antimeningocócica polisacárida), que es tetravalente, se recomienda para utilizar sólo en individuos de 2-10 años de edad que están en riesgo de contraer la enfermedad meningocócica, tales como aquellos con deficiencias de complemento terminales y asplenia. Una sola dosis de la vacuna no protege a los niños más pequeños, especialmente los menores de 2 años.

La vacuna conjugada MCV4, que también es tetravalente, está aprobado para personas de 9 meses a 55 años que están en mayor riesgo. [76, 77] Además, MCV4 se administra a todos los niños de 11-12 años de edad o estudiantes no vacunados en ingreso a la escuela secundaria o la universidad. Esta vacuna tiene la ventaja de producir una mayor duración de anticuerpos protectores. Las vacunas contra los serotipos del grupo B son difíciles de hacer. Debido a que la cápsula de polisacáridos del meningococo del grupo B es química y antigénicamente idéntica a la del cerebro humano y los antígenos fetales, es poco inmunogénico en seres humanos, y su uso puede inducir autoinmunidad.

Otros componentes bacterianos, tales como proteínas de membrana externa bacterianas, están siendo investigados para su uso en vacunas. Las vacunas se han preparado mediante el uso de simples complejos de estas proteínas. Estos incluyen vacunas que implican vesículas de membrana externa, que contienen proteínas de membrana externa en las esferas de la membrana lipídica bacteriana.

Aunque algunos ensayos de vacuna del serogrupo B demuestran una eficacia general de más de 50%, la protección para el grupo de edad más vulnerable no se ha demostrado. En aquellos individuos con una respuesta inmune detectable, la actividad bactericida en suero después de la vacunación parece estar limitado a la cepa de la vacuna.

► Las consideraciones de seguridad

La seguridad de la vacuna meningocócica polisacárida en mujeres embarazadas no ha sido evaluado, y debe evitarse a menos que el riesgo de infección es alto. La vacuna no está indicada de rutina, también para los trabajadores de atención de salud en los Estados Unidos. El riesgo de síndrome de Guillain-Barré (GBS) parece ser ligeramente mayor entre los receptores de la vacuna MCV4. [78] El CDC estima que la tasa de 0,2 por 100.000 personas-mes en los individuos de 11-19 años que recibieron la vacuna. El tipo de fondo se estimó en 0,11 por cada 100.000 personas-meses en este grupo de población.

Los CDC recomiendan que las personas que no tienen antecedentes de SGB recibir MCV4, aunque las personas con antecedentes de SGB en riesgo especialmente alto de enfermedad meningocócica (por ejemplo, los microbiólogos rutinariamente expuestos a cepas de N. meningitidis) podría considerar la vacunación.

► Prevención de casos secundarios

Quimioprofilaxis antimicrobiana de los contactos íntimos es el principal medio de prevención de casos secundarios de enfermedad meningocócica esporádica. Persona a persona transmisión puede ser interrumpida por la administración de un agente antimicrobiano que erradica el estado asintomático portador nasofaríngeo. Sulfonamidas, rifampicina, minociclina, ciprofloxacina, ceftriaxona y son los fármacos que se han demostrado para erradicar los meningococos de la nasofaringe.

Debido a que la tasa de enfermedad en contactos secundarios es más alto inmediatamente después de la aparición de la enfermedad en el paciente, la quimioprofilaxis debe administrarse tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las 24 horas. Si la quimioprofilaxis se retrasa más de 14 días, es probable que sea un valor limitado, aunque todavía se recomienda hasta 4 semanas después de la presentación del paciente.

► Riesgos de infección

La infección meningocócica es probablemente introducido en las familias de los adultos asintomáticos y luego se extendió a través de una o más contactos en el hogar para infectar a los miembros más jóvenes de la familia. Los contactos familiares se definen como personas que viven en la misma casa con una persona que tiene una enfermedad meningocócica. Una definición operativa comúnmente utilizado por las autoridades de salud pública incluye a las personas que comen y duermen bajo el mismo techo que el caso índice.

La tasa de ataque de la enfermedad meningocócica entre los contactos domésticos ha sido estimada en varios cientos de veces mayor que en la población general. La tasa de ataque secundario es inversamente proporcional a la edad y se estima que aproximadamente el 10% de los contactos familiares de 1-4 años. El riesgo de contraer la enfermedad meningocócica también puede aumentar en otras poblaciones cerradas, como los de las guarderías y escuelas infantiles.

Los trabajadores de salud que estén expuestos a las secreciones de aerosol de pacientes con enfermedad meningocócica tienen 25 veces más probabilidades de contraer la enfermedad que es la población general. La probabilidad de adquirir la infección se incrementa 100-1000 veces en los contactos íntimos de las personas con meningococcemia.

► Quimioprofilaxis

La Academia Americana de Pediatría recomienda la quimioprofilaxis antimicrobiana de los contactos de las personas con enfermedad invasiva meningocócica, incluidos los miembros del hogar, las personas en las guarderías y jardines de infancia y las personas directamente expuestas a las secreciones orales del paciente (por ejemplo, besar, compartir comida o bebidas) dentro los 7 días anteriores a la aparición de la enfermedad en el caso índice.

La decisión de administrar quimioprofilaxis a otras poblaciones se obtiene solo después de consultar con las autoridades de salud pública, que tienen una mejor comprensión de los patrones de la enfermedad que actualmente existen en la comunidad. Considere la posibilidad de quimioprofilaxis antimicrobiana en el personal del hospital que han tenido contacto directo con las secreciones orales de un paciente con la enfermedad meningocócica de actividades tales como la respiración boca a boca, intubación endotraqueal, o la gestión de un tubo endotraqueal. Para reducir aún más el riesgo de infección en el entorno clínico, el cuidado personal para pacientes con conocidos o sospechosos infección meningocócica deben usar máscaras, además de tomar las precauciones estándar.

Los pacientes con enfermedad meningocócica que son hospitalizados se debe colocar en precauciones respiratorias durante las primeras 24 horas de tratamiento antimicrobiano efectivo. Cuando se hace esto, el riesgo para el personal con contacto casual o indirecta se cree que es insignificante. Quimioprofilaxis antimicrobiana no se recomienda en el personal del hospital que sólo tienen contacto casual o indirecto con un paciente con la enfermedad meningocócica.

Para los viajeros, la quimioprofilaxis antimicrobiana debe ser considerado para cualquier pasajero que tenía contacto directo con las secreciones respiratorias de un paciente índice o para cualquier persona sentada al lado de un paciente índice en un vuelo prolongado (es decir, que tiene una duración ≥ 8 h).

► Medicamentos profilácticos

La rifampicina es comúnmente utilizado para la profilaxis de la meningitis de contactos en el hogar en los Estados Unidos, donde un tercio de las cepas prevalentes son resistentes a una sulfadiazina. Un curso de 2 días de rifampicina se recomienda. La rápida aparición de rifampicina resistente meningococos impide el uso de este medicamento en grandes poblaciones. La quimioprofilaxis de sulfadiazina meningococos resistentes a la rifampicina debe ir acompañada de una estrecha observación de los contactos en el hogar en busca de signos de enfermedad.

Una sola dosis de ciprofloxacina se ha encontrado que proporciona una alternativa eficaz a la rifampicina para la erradicación de portador de meningococo en adultos. El ciprofloxacino no se recomienda en menores de 18 años debido a que ha causado el daño del cartílago inmaduro en animales de experimentación. Una única inyección IM de ceftriaxona se ha encontrado para erradicar portador de meningococo. La dosis de ceftriaxona quimioprofiláctico es de 250 mg IM en adultos y 125 mg IM en niños. La ceftriaxona se prefiere en niños que rechazan la medicación oral y puede ser utilizado en el embarazo.

Aislamientos meningocócicos que son susceptibles a la sulfadiazina puede ser erradicado con un curso de 2 días de sulfadiazina. La alta incidencia de efectos adversos ha limitado la aceptación de la minociclina como medio de erradicar el estado de portador. La enfermedad meningocócica se puede prevenir por vacunación con específicos de grupo polisacáridos capsulares meningocócicos. [79] polisacáridos purificados de los grupos A, C, Y y W-135 meningococos se han utilizado para estimular específicos de grupo anticuerpos bactericidas humorales.

•  Educación al paciente

Educación para la salud mejora el reconocimiento público de las erupciones no escaldadas  asociadas con la enfermedad meningocócica y jugó un papel decisivo en la reducción de la mortalidad en el Reino Unido.

Los padres reconocen fácilmente la prueba de vaso, si una erupción no desaparece cuando un vaso de vidrio se presiona contra la piel, la erupción se nonblanching y consejo médico se debe buscar inmediatamente.

Hay más información disponible en las organizaciones benéficas y organizaciones de apoyo al paciente, como la Fundación Meningitis Research (MRF) y la Fundación Nacional de Meningitis. Para más información la educación del paciente, vea el Centro de Salud Infantil, del cerebro y del sistema nervioso Center y el Centro de Infecciones, así como la meningitis en adultos, la meningitis en los niños, y la infección del cerebro.

► Dieta y actividad

Los pacientes con meningitis o meningococcemia fulminante corren el riesgo de vómitos y debe ser prevenido de tomar nada por vía oral antes de la mejoría clínica sustancial con la terapia antimicrobiana. El nivel de actividad del paciente se determina por la gravedad de la presentación. El reposo en cama es recomendado para pacientes con sospecha de enfermedad meningocócica. En la mayoría de los casos graves, los pacientes están obligados cama.

► Referir si esta en un centro de atención primaria ó segundo nivel

Una vez que el paciente se haya estabilizado, intente transferir a él o ella a un centro de atención terciaria porque la sepsis meningocócica frecuentemente produce disfunción multiorgánica. Transferir a una Unidad de Cuidados intensivos (UCI) es necesario en aproximadamente 20% de los casos pediátricos de infección meningocócica.

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► Meningococemia: Sepsis meningocócica con purpura fulminante

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB  

•  Referencias bibliográficas

1. Jarva H, Ram S, Vogel U, Blom AM, Meri S. Binding of the complement inhibitor C4bp to serogroup B Neisseria meningitidis. J Immunol. May 15 2005;174(10):6299-307.
2. Nkosi J, Thakrar A, Kumar K, Ahmadie R, Fang T, Lytwyn M, et al. Meningococcal serotype Y myopericarditis. Diagn Microbiol Infect Dis. Feb 2009;63(2):223-7. 
3. Horino T, Kato T, Sato F, Sakamoto M, Nakazawa Y, Yoshida M, et al. Meningococcemia without meningitis in Japan. Intern Med. 2008;47(17):1543-7. 
4. Pollard AJ, Nadel S, Ninis N, Faust SN, Levin M. Emergency management of meningococcal disease: eight years on. Arch Dis Child. Apr 2007;92(4):283-6.
5. Razminia M, Salem Y, Elbzour M, Teves D, Deshmukh H, Khosla S. Importance of early diagnosis and therapy of acute meningococcal myocarditis: a case report with review of literature. Am J Ther. May-Jun 2005;12(3):269-71.  
6. Pathan N, Faust SN, Levin M. Pathophysiology of meningococcal meningitis and septicaemia. Arch Dis Child. Jul 2003;88(7):601-7. 
7. Livorsi DJ, Stenehjem E, Stephens DS. Virulence factors of gram-negative bacteria in sepsis with a focus on Neisseria meningitidis. Contrib Microbiol. 2011;17:31-47.
8. Zughaier SM. Neisseria meningitidis capsular polysaccharides induce inflammatory responses via TLR2 and TLR4-MD-2. J Leukoc Biol. Mar 2011;89(3):469-80.
9. Plant L, Sundqvist J, Zughaier S, Lövkvist L, Stephens DS, Jonsson AB. Lipooligosaccharide structure contributes to multiple steps in the virulence of Neisseria meningitidis. Infect Immun. Feb 2006;74(2):1360-7.
10. Faust SN, Levin M, Harrison OB, Goldin RD, Lockhart MS, Kondaveeti S, et al. Dysfunction of endothelial protein C activation in severe meningococcal sepsis. N Engl J Med. Aug 9 2001;345(6):408-16. 
11. Pathan N, Hemingway CA, Alizadeh AA, Stephens AC, Boldrick JC, Oragui EE, et al. Role of interleukin 6 in myocardial dysfunction of meningococcal septic shock. Lancet. Jan 17 2004;363(9404):203-9. 
12. Pathan N, Williams EJ, Oragui EE, Stephens AC, Levin M. Changes in the interleukin-6/soluble interleukin-6 receptor axis in meningococcal septic shock. Crit Care Med. Aug 2005;33(8):1839-44. 
13. El Bashir H, Laundy M, Booy R. Diagnosis and treatment of bacterial meningitis. Arch Dis Child. Jul 2003;88(7):615-20. 
14. MacLennan J, Kafatos G, Neal K, Andrews N, Cameron JC, Roberts R, et al. Social behavior and meningococcal carriage in British teenagers. Emerg Infect Dis. Jun 2006;12(6):950-7.
15. Faber J, Henninger N, Finn A, Zenz W, Zepp F, Knuf M. A toll-like receptor 4 variant is associated with fatal outcome in children with invasive meningococcal disease. Acta Paediatr. Mar 2009;98(3):548-52. 
16. Jansen AG, Sanders EA, VAN DER Ende A, VAN Loon AM, Hoes AW, Hak E. Invasive pneumococcal and meningococcal disease: association with influenza virus and respiratory syncytial virus activity?. Epidemiol Infect. Nov 2008;136(11):1448-54. 
17. Ortega-Sanchez IR, Meltzer MI, Shepard C, Zell E, Messonnier ML, Bilukha O, et al. Economics of an adolescent meningococcal conjugate vaccination catch-up campaign in the United States. Clin Infect Dis. Jan 1 2008;46(1):1-13.
18. Cathie K, Levin M, Faust SN. Drug use in acute meningococcal disease. Arch Dis Child Educ Pract Ed. Oct 2008;93(5):151-8.
19. Tappero JW, Reporter R, Wenger JD, Ward BA, Reeves MW, Missbach TS, et al. Meningococcal disease in Los Angeles County, California, and among men in the county jails. N Engl J Med. Sep 19 1996;335(12):833-40. 
20. Brundage JF, Ryan MA, Feighner BH, Erdtmann FJ. Meningococcal disease among United States military service members in relation to routine uses of vaccines with different serogroup-specific components, 1964-1998. Clin Infect Dis. Dec 1 2002;35(11):1376-81.
21. Wilder-Smith A. W135 meningococcal carriage in association with the Hajj pilgrimage 2001: the Singapore experience. Int J Antimicrob Agents. Feb 2003;21(2):112-5.
22. Wilder-Smith A, Barkham TM, Earnest A, Paton NI. Acquisition of W135 meningococcal carriage in Hajj pilgrims and transmission to household contacts: prospective study. BMJ. Aug 17 2002;325(7360):365-6. 
23. Wilder-Smith A, Chow A, Goh KT. Emergence and disappearance of W135 meningococcal disease. Epidemiol Infect. Jul 2010;138(7):976-8.
24. Vyse A, Wolter JM, Chen J, Ng T, Soriano-Gabarro M. Meningococcal disease in Asia: an under-recognized public health burden. Epidemiol Infect. Apr 15 2011;1-19.
25. Davison KL, Ramsay ME. The epidemiology of acute meningitis in children in England and Wales. Arch Dis Child. Aug 2003;88(8):662-4. 
26. Health Protection Agency. Invasive meningococcal infections, England and Wales, laboratory reports: weeks 51-52/2007.
27. Christensen H, May M, Bowen L, Hickman M, Trotter CL. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. Dec 2010;10(12):853-61. 
28. Moura AS, Pablos-Méndez A, Layton M, Weiss D. Epidemiology of meningococcal disease, New York City, 1989-2000. Emerg Infect Dis. Mar 2003;9(3):355-61.
29. Kaplan SL, Schutze GE, Leake JA, Barson WJ, Halasa NB, Byington CL, et al. Multicenter surveillance of invasive meningococcal infections in children. Pediatrics. Oct 2006;118(4):e979-84.
30. Darton T, Guiver M, Naylor S, Jack DL, Kaczmarski EB, Borrow R, et al. Severity of meningococcal disease associated with genomic bacterial load. Clin Infect Dis. Mar 1 2009;48(5):587-94. 
31. Vienne P, Ducos-Galand M, Guiyoule A, Pires R, Giorgini D, Taha MK, et al. The role of particular strains of Neisseria meningitidis in meningococcal arthritis, pericarditis, and pneumonia. Clin Infect Dis. Dec 15 2003;37(12):1639-42.
32. Wong JS, Balakrishnan V. Neisseria meningitidis endogenous endophthalmitis: case report and literature review. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. May-Jun 1999;36(3):145-52.  
33. Zeidan A, Tariq S, Faltas B, Urban M, McGrody K. A case of primary meningococcal pericarditis caused by Neisseria meningitidis serotype Y with rapid evolution into cardiac tamponade. J Gen Intern Med. Sep 2008;23(9):1532-5.  
34. Borg J, Christie D, Coen PG, Booy R, Viner RM. Outcomes of meningococcal disease in adolescence: prospective, matched-cohort study. Pediatrics. Mar 2009;123(3):e502-9.
35. Buysse CM, Raat H, Hazelzet JA, Hulst JM, Cransberg K, Hop WC, et al. Long-term health status in childhood survivors of meningococcal septic shock. Arch Pediatr Adolesc Med. Nov 2008;162(11):1036-41.
36. Buysse CM, Oranje AP, Zuidema E, Hazelzet JA, Hop WC, Diepstraten AF, et al. Long-term skin scarring and orthopaedic sequelae in survivors of meningococcal septic shock. Arch Dis Child. May 2009;94(5):381-6.
37. Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet. Jun 30 2007;369(9580):2196-210.
38. Welch SB, Nadel S. Treatment of meningococcal infection. Arch Dis Child. Jul 2003;88(7):608-14. 
39. Feldman HA. Meningococcal infections. Adv Intern Med. 1972;18:117-40.
40. Parmentier L, Garzoni C, Antille C, Kaiser L, Ninet B, Borradori L. Value of a novel Neisseria meningitidis--specific polymerase chain reaction assay in skin biopsy specimens as a diagnostic tool in chronic meningococcemia. Arch Dermatol. Jun 2008;144(6):770-3. 
41. Periappuram M, Taylor MR, Keane CT. Rapid detection of meningococci from petechiae in acute meningococcal infection. J Infect. Nov 1995;31(3):201-3. 
42. Arend SM, Lavrijsen AP, Kuijken I, van der Plas RN, Kuijper EJ. Prospective controlled study of the diagnostic value of skin biopsy in patients with presumed meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Oct 2006;25(10):643-9. 
43. Dolan Thomas J, Hatcher CP, Satterfield DA, Theodore MJ, Bach MC, Linscott KB, et al. sodC-based real-time PCR for detection of Neisseria meningitidis. PLoS One. May 5 2011;6(5):e19361. 
44. Guarner J, Greer PW, Whitney A, Shieh WJ, Fischer M, White EH, et al. Pathogenesis and diagnosis of human meningococcal disease using immunohistochemical and PCR assays. Am J Clin Pathol. Nov 2004;122(5):754-64. 
45. Fernández-Rodríguez A, Alcalá B, Alvarez-Lafuente R. Real-time polymerase chain reaction detection of Neisseria meningitidis in formalin-fixed tissues from sudden deaths. Diagn Microbiol Infect Dis. Apr 2008;60(4):339-46.  
46. Bryant PA, Li HY, Zaia A, Griffith J, Hogg G, Curtis N, et al. Prospective study of a real-time PCR that is highly sensitive, specific, and clinically useful for diagnosis of meningococcal disease in children. J Clin Microbiol. Jul 2004;42(7):2919-25.  
47. de Filippis I, do Nascimento CR, Clementino MB, Sereno AB, Rebelo C, Souza NN, et al. Rapid detection of Neisseria meningitidis in cerebrospinal fluid by one-step polymerase chain reaction of the nspA gene. Diagn Microbiol Infect Dis. Feb 2005;51(2):85-90. 
48. Lin HW, Yin JH, Lo JP, Wang YH, Lee SY, Lu JJ. Use of universal polymerase chain reaction assay and endonuclease digestion for rapid detection of Neisseria meningitides. J Microbiol Immunol Infect. Dec 2004;37(6):371-4. 
49. Richardson DC, Louie L, Louie M, Simor AE. Evaluation of a rapid PCR assay for diagnosis of meningococcal meningitis. J Clin Microbiol. Aug 2003;41(8):3851-3.
50. Health Protection Agency. Guidance for the public health management of meningococcal disease in the UK. 
51. [Guideline] Prevention and control of meningococcal disease: recommendations for use of meningococcal vaccines in pediatric patients. Pediatrics. Aug 2005;116(2):496-505.
52. [Guideline] Revised recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices to Vaccinate all Persons Aged 11-18 Years with Meningococcal Conjugate Vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Aug 10 2007;56(31):794-5. 
53. [Guideline] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of invasive meningococcal disease in children and young people. A national clinical guideline. National Guidelines Clearinghouse. May 2008. 
54. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. Jan 10 2008;358(2):111-24. 
55. Jaeschke R, Angus DC. Living with uncertainty in the intensive care unit: should patients with sepsis be treated with steroids?. JAMA. Jun 10 2009;301(22):2388-90. 
56. Tuncer AM, Gür I, Ertem U, Ece A, Türkmen S, Deniz B, et al. Once daily ceftriaxone for meningococcemia and meningococcal meningitis. Pediatr Infect Dis J. Oct 1988;7(10):711-3. 
57. Hart CA, Cuevas LE. Meningococcal disease in Africa. Ann Trop Med Parasitol. Oct 1997;91(7):777-85. 
58. Food and Drug Administration. Ceftriaxone (marketed as Rocephin) information. 2008:
59. Roche. Important clarification of prescribing information. Contraindications. http://www.rocheusa.com. Available at http://www.gene.com/gene/products/information/rocephin. Accessed June 28, 2012. 
60. Medicines and healthcare products regulatory agency. Ceftriaxone; incompatibility with calcium containing solutions. 2008: 
61. Food and Drug Administration. Ceftriaxone (marketed as Rocephin) Information. http://www.fda.gov. Available at http://www.fda.gov/Cder/drug/infopage/ceftriaxone/default.htm. Accessed April 2009. 
62. Aiuto LT, Barone SR, Cohen PS, Boxer RA. Recombinant tissue plasminogen activator restores perfusion in meningococcal purpura fulminans. Crit Care Med. Jun 1997;25(6):1079-82.  
63. Derkx B, Wittes J, McCloskey R. Randomized, placebo-controlled trial of HA-1A, a human monoclonal antibody to endotoxin, in children with meningococcal septic shock. European Pediatric Meningococcal Septic Shock Trial Study Group. Clin Infect Dis. Apr 1999;28(4):770-7. 
64. Rivard GE, David M, Farrell C, Schwarz HP. Treatment of purpura fulminans in meningococcemia with protein C concentrate. J Pediatr. Apr 1995;126(4):646-52.
65. de Kleijn ED, de Groot R, Hack CE, Mulder PG, Engl W, Moritz B, et al. Activation of protein C following infusion of protein C concentrate in children with severe meningococcal sepsis and purpura fulminans: a randomized, double-blinded, placebo-controlled, dose-finding study. Crit Care Med. Jun 2003;31(6):1839-47. 
66. [Best Evidence] Nadel S, Goldstein B, Williams MD, Dalton H, Peters M, Macias WL, et al. Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: a multicentre phase III randomised controlled trial. Lancet. Mar 10 2007;369(9564):836-43.
67. Levin M, Quint PA, Goldstein B, Barton P, Bradley JS, Shemie SD, et al. Recombinant bactericidal/permeability-increasing protein (rBPI21) as adjunctive treatment for children with severe meningococcal sepsis: a randomised trial. rBPI21 Meningococcal Sepsis Study Group. Lancet. Sep 16 2000;356(9234):961-7.
68. Vincent JL, Abraham E, Annane D, Bernard G, Rivers E, Van den Berghe G. Reducing mortality in sepsis: new directions. Crit Care. Dec 2002;6 Suppl 3:S1-18.
69. Day KM, Haub N, Betts H, Inwald DP. Hyperglycemia is associated with morbidity in critically ill children with meningococcal sepsis. Pediatr Crit Care Med. Nov 2008;9(6):636-40. 
70. Herrera R, Hobar PC, Ginsburg CM. Surgical intervention for the complications of meningococcal-induced purpura fulminans. Pediatr Infect Dis J. Aug 1994;13(8):734-7. 
71. Besner GE, Klamar JE. Integra Artificial Skin as a useful adjunct in the treatment of purpura fulminans. J Burn Care Rehabil. Jul-Aug 1998;19(4):324-9. 
72. Faibis S, Widmer R, Sapir S, Peretz B, Shapira J. Meningococcal septicaemia and dental complications: a literature review and two case reports. Int J Paediatr Dent. May 2005;15(3):213-9. 
73. Aaberge IS, Oster P, Helland OS, Kristoffersen AC, Ypma E, Høiby EA, et al. Combined administration of meningococcal serogroup B outer membrane vesicle vaccine and conjugated serogroup C vaccine indicated for prevention of meningococcal disease is safe and immunogenic. Clin Diagn Lab Immunol. May 2005;12(5):599-605.
74. Bethell D, Pollard AJ. Meningococcal vaccines. Expert Rev Vaccines. Jun 2002;1(1):75-84.
75. Pollard AJ. Global epidemiology of meningococcal disease and vaccine efficacy. Pediatr Infect Dis J. Dec 2004;23(12 Suppl):S274-9.
76. [Guideline] Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWY-D) among children aged 9 through 23 months at increased risk for invasive meningococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Oct 14 2011;60(40):1391-2. 
77. FDA News Release. FDA approves the first vaccine to prevent meningococcal disease in infants and toddlers. April 22, 2011. Available at http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm252392.htm. Accessed April 27, 2011. 
78. Update: Guillain-Barré syndrome among recipients of Menactra meningococcal conjugate vaccine--United States, June 2005-September 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Oct 20 2006;55(41):1120-4. 
79. [Guideline] Updated recommendations for use of meningococcal conjugate vaccines --- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Jan 28 2011;60(3):72-6. 
80. Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Prophylactic use of antibiotics for prevention of meningococcal infections: systematic review and meta-analysis of randomised trials. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Mar 2005;24(3):172-81. 
81. Licensure of a meningococcal conjugate vaccine for children aged 2 through 10 years and updated booster dose guidance for adolescents and other persons at increased risk for meningococcal disease--Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Aug 5 2011;60(30):1018-9. 
82. Licensure of a meningococcal conjugate vaccine (Menveo) and guidance for use - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Mar 12 2010;59(9):273.
83. Haemophilus influenzae type b (Hib) and meningococcal serogroup C (MenC) vaccines for children - Factsheet.http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_106052. Accessed 8/7/2011. 
84. Updated recommendations for use of meningococcal conjugate vaccines --- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Jan 28 2011;60(3):72-6. 
85. Endler G, Marculescu R, Starkl P, Binder A, Geishofer G, Müller M, et al. Polymorphisms in the interleukin-1 gene cluster in children and young adults with systemic meningococcemia. Clin Chem. Mar 2006;52(3):511-4.