Tratamiento de la menorragia
Sistema DIU-levonorgestrel versus tratamiento médico: Se observó una preferencia de las mujeres por el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel sobre el tratamiento clásico.
Autor(es): Janesh Gupta, Joe Kai, Lee Middleton, Helen Pattison, Richard Gray, Jane Daniels
Enlace: N Engl J Med 2013;368:128-37
El estudio ECLIPSE (Effectiveness and Cost-Effectiveness of Levonorgestrel-Containing Intrauterine System in Primary Care against Standard Treatment for Menorrhagia) es un estudio pragmático, multicéntrico y aleatorizado que comparó la efectividad del DIU-levonorgestrel con el tratamiento médico tradicional en atención primaria.
Un grupo de 571 mujeres con menorragia fue asignado al azar para el tratamiento con DIU-levonorgestrel o el tratamiento médico clásico (ácido tranexámico, ácido mefenámico, combinación estrógeno-progestágeno o, progesterona sola). El resultado primario fue el puntaje surgido de las respuestas de la paciente al sistema de medición Menorrhagia Multi-Attribute Scale (MMAS) (0 a 100 puntos; los puntajes más bajos indican mayor gravedad), evaluado durante un período de 2 años. Los resultados secundarios incluyeron la calidad de vida general y los puntajes de la actividad sexual e intervención quirúrgica.
Este estudio muestra que el DIU- levonorgestrel, comparado con los tratamientos médicos tradicionales de la menorragia, consigue más mejoría, la que vio reflejada en los mejores resultados en las actividades diarias y laborales, la vida social y familiar y el bienestar psicológico y la salud física.
En un análisis de subgrupo, el DIU-levonorgestrel fue menos beneficioso para las mujeres con un índice de masa corporal ≤25 comparadas con aquellas con un índice de masa corporal >25, una observación que fue explicada por una eficacia aparentemente mayor del tratamiento médico usual en las mujeres más delgadas. Este análisis fue uno de los varios análisis de subgrupo realizados y debe interpretarse con precaución ya que los hallazgos pueden ser azarosos y requieren confirmación. Los autores expresan que “esperábamos menos intervenciones quirúrgicas en el grupo DIU-levonorgestrel, pero las tasas fueron similarmente bajas en los dos grupos. Este hallazgo puede reflejar los criterios de elección utilizados en este estudio dado que fueron excluidas las mujeres con fibroides u otros trastornos. Por último, dada la historia natural de la menorragia, los resultados del estudio requieren ser evaluados durante un período mayor a los 2 años; el análisis adicional de intención de tratar está programado para los 5 a 10 años de seguimiento.
Este estudio mostró que tanto el DIU-levonorgestrel como el tratamiento médico clásico redujeron los efectos adversos de la menorragia en la vida de las mujeres durante un período de 2 años, pero el DIU-levonorgestrel fue la primera opción más efectiva, a juzgar por la mejoría que logra sobre el impacto de la menorragia en la calidad de vida femenina.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
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El sangrado menstrual intenso o menorragia es un problema común que puede tener un efecto importante en las vidas de las mujeres y constituir una carga tanto en las pacientes como en los sistemas de salud. La menorragia motiva el 18,5% de las consultas ginecológicas en EE. UU. y el 20% en el Reino Unido, donde más del 5% de las mujeres de 30 a 49 años consulta anualmente al médico de familia por este problema. Las tasas de procedimientos quirúrgicos para la menorragia van de 17,8/10.000 mujeres de 25 a 44 años en EE. UU. y de 14,3/10.000 mujeres de 24 a 59 años en el Reino Unido.
Existe una gran discordancia entre las mediciones objetivas de la pérdida de sangrado menstrual y la percepción que tienen las mujeres sobre la cantidad del sangrado. Solamente la mitad de las mujeres con menorragia que consulta al médico tiene un flujo menstrual mayor al umbral clínico establecido de 80 ml por ciclo menstrual. La medición del nivel de hemoglobina en la sangre menstrual recolectada en el apósito protector no es útil y no suele ser aceptada por las mujeres. Las mediciones diarias del sangrado tampoco sirven para reflejar lo que experimenta la mujer y constituye una carga para ella. Las guías clínicas actuales recomiendan cambiar la importancia que se da a la cantidad del sangrado menstrual por una definición centrada en el sangrado menstrual intenso que interfiere con el bienestar físico, emocional y de la vida social de la mujer.
Hay varios tratamientos no hormonales y hormonales para el tratamiento de la menorragia. Para tratar este problema, desde 2009 en el Reino Unido y desde antes en Europa está disponible el dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel (DIU- levonorgestrel). Aunque fue desarrollado como un método anticonceptivo, el DIU-levonorgestrel también reduce la pérdida de sangre menstrual. En 2007, las guías del Reino Unido introdujeron la opción del DIU-evonorgestrel para el tratamiento de la menorragia. Un metaanálisis actual que incluyó los resultados de 9 estudios aleatorizados pequeños (n = 783 mujeres) de DIU- levonorgestrel comparado con los tratamientos no hormonales y hormonales, mostró que el DIU-levonorgestrel se asoció a una reducción mayor del flujo menstrual a los 3 a 12 meses de seguimiento. Sin embargo, no está claro si los beneficios observados a corto plazo son persistentes, en particular porque las tasas de interrupción del DIU-levonorgestrel fue 28% a los 2 años, mientras que se desconocen cuáles son sus efectos sobre la calidad de vida relacionada con el sangrado menstrual.
Un grupo de 571 mujeres con menorragia fue asignado al azar para el tratamiento con DIU-levonorgestrel o el tratamiento médico clásico (ácido tranexámico, ácido mefenámico, combinación estrógeno-progestágeno o, progesterona sola). El resultado primario fue el puntaje surgido de las respuestas de la paciente al sistema de medición Menorrhagia Multi-Attribute Scale (MMAS) (0 a 100 puntos; los puntajes más bajos indican mayor gravedad), evaluado durante un período de 2 años. Los resultados secundarios incluyeron la calidad de vida general y los puntajes de la actividad sexual e intervención quirúrgica.
El puntaje del MMAS mejoró desde el inicio del estudio hasta los 6 meses en ambos grupos (aumento medio: 32,7 y 21,4 puntos, repectivamente). Esta mejoría se mantuvo durante un período de 2 años pero fue significativamente mayor en el grupo DIU-levonorgestrel (diferencia media entre los grupos: 13,4 puntos). La mejoría en todos los dominios del MMAS (dificultades prácticas, vida social, vida familiar, trabajo y actividades diarias, bienestar psicológico y salud física) fue significativamente superior en el grupo DIU-levonorgestrel comparado con el grupo de tratamiento clásico, lo que también sucedió en 7 de los 8 dominios relacionados con la calidad de vida. A los 2 años, eran más mujeres que seguían utilizando el DIU-levonorgestrel, que las que seguían cumpliendo el tratamiento clásico (64% vs. 38%). No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en lo referente a la tasa de intervención quirúrgica o los puntajes de actividad sexual, como tampoco en cuanto a la aparición de eventos adversos.
Al inicio del estudio y según el puntaje específico obtenido en la escala MMAS y el puntaje general de la versión 2 de la encuesta SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey. Puntaje 0: muy afectada; puntaje 100: no afectada) las mujeres estaban muy afectadas por la menorragia. Los puntajes mejoraron significativamente en un lapso de 2 años en ambos grupos terapéuticos. Sin embargo, las mejoras en los puntajes medios y los síntomas residuales para los 6 dominios del MMAS fueron mayores con el DIU- levonorgestrel que con el tratamiento médico usual. La diferencia promedio entre ambos grupos en el puntaje general del MMAS en los 2 años de seguimiento fue 13,4 puntos, con más mejoría en el grupo DIU- levonorgestrel—una diferencia que fue estadística significativa y clínicamente útil. La diferencia entre los 2 grupos fue >0,5 SD, que es la diferencia mínima clínicamente importante identificada en una revisión sistemática de estudios que informan datos tales como la medida de la calidad de vida relacionada con la salud. Una diferencia de 13,4 puntos representa un cambio en 2 o 3 dominios del MMAS pasando de un estado de profunda afectación por la menorragia a sufrir efectos mínimos (por ej., desde interrupciones laborales y de la vida diaria frecuentes a interrupciones ocasionales) o de estar mínimamente afectada a no estar afectada (por ej., de experimentar cierta tensión en la vida familiar a no sentir ninguna tensión en esa área). La diferencia entre los grupos informada aquí, dicen los autores, también es mayor que la informada en un estudio de observación que comparó a mujeres con menorragia tratadas con cirugía y no tratadas con cirugía.
Las fortalezas de este trabajo aleatorizado son su tamaño (mayor que el de otros estudios de tratamientos de la menorragia), diseño multicéntrico, inclusión de pacientes étnicamente representativos de la población del Reino Unido, tasas relativamente bajas de pérdida del seguimiento y evaluación de los resultados durante un período de 2 años y no de 6 a 12 meses como en los estudios previos. Por otra parte, los estudios anteriores han tenido como objetivo la reducción de la pérdida menstrual, la cual, dicen, no refleja el impacto de la menorragia en la vida de las mujeres. Por el contrario, agregan, el principal resultado medido en este trabajo ha sido cuantificado por la misma paciente, está psicométricamente validado y corresponde a una condición específica del MMAS, la cual refleja mejor el efecto que ejerce la menorragia en las mujeres. El factor principal por el cual la mujer decide solicitar tratamiento es más la interferencia de la menorragia con su calidad de vida que la cantidad del sangrado menstrual en sí misma.
Los autores enumeran algunas limitaciones del estudio: la gama de opciones disponibles para el tratamiento médico complica cualquier esfuerzo para comparar el DIU- levonorgestrel con cada uno de los demás agentes. Sin embargo, la elección entre los diversos agentes es representativa de una práctica clínica habitual. Por otra parte, un gran número de pacientes cambió los tratamientos durante el transcurso del estudio; sin embargo, se esperaría que el resultado de estos cambios sea la subestimación de los beneficios que se podrían alcanzar con un cumplimiento perfecto. Una serie de análisis de sensibilidad no hizo variar las conclusiones. Aunque las intervenciones estudiadas en este trabajo representan las opciones disponibles en atención primaria del Reino Unido, la inserción de DIU no es parte de la atención en esos consultorios en todos los contextos de la atención de la salud y, en algunas circunstancias, requiere la consulta con el ginecólogo.
Los 21,4 puntos promedio de mejoría del puntaje MMAS del grupo con tratamiento clásico desde el inicio del estudio hasta los 6 meses de seguimiento, que se mantuvo hasta los 2 años, no se explica por un cambio de tratamiento, dado que cuando se excluyó del análisis el cambio al tratamiento con DIU-levonorgestrel las mejorías fueron similares. Las tasas más elevadas de interrupción del tratamiento clásico comparadas con las producidas durante el tratamiento con DIU-levonorgestrel podrían ser el resultado de un mayor alivio de los síntomas en este último grupo, pero otra explicación posible sería que la interrupción del tratamiento médico usual no requiere consulta médica. Sin embargo, a los 2 años, el dispositivo había sido removido en el 36% de las mujeres del grupo DIU-levonorgestrel, generalmente por su falta de efectividad o por sangrado irregular o prolongado, motivos bien conocidos de suspensión del tratamiento con DIU-levonorgestrel. Esta proporción coincide con la proporción de mujeres que discontinuaron el DIU-levonorgestrel en trabajos pequeños que lo compararon con la histerectomía (31% de 117 mujeres a los 12 meses) o con la ablación endometrial (28% de 105 mujeres a los 2 años).
Este estudio mostró que tanto el DIU-levonorgestrel como el tratamiento médico clásico redujeron los efectos adversos de la menorragia en la vida de las mujeres durante un período de 2 años, pero el DIU-levonorgestrel fue la primera opción más efectiva, a juzgar por la mejoría que logra sobre el impacto de la menorragia en la calidad de vida femenina.
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1. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, et al. Financial and quality-of-life burden of dysfunctional uterine bleeding among women agreeing to obtain surgical treatment. Womens Health Issues 2009;19:70-78
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