Hígado graso no alcohólico
Su identificación: Afecta a más del 20% de la población mundial y a la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, la mayor parte de los pacientes con son asintomáticos y el diagnóstico se basa sobre los valores aumentados de ALT.
Su identificación: Afecta a más del 20% de la población mundial y a la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, la mayor parte de los pacientes con son asintomáticos y el diagnóstico se basa sobre los valores aumentados de ALT.
Autor(es): Sattar N, Forrest E, Preiss D
Enlace: BMJ 2014; 349
Traducción y resumen: Dr. Ricardo Ferreira vía IntraMed,Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
1 Marchesini G, Moscatiello S, Di Domizio S, Forlani G. Obesity-associated liver disease. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(11 Suppl 1):S74-80.
2 Clark JM, Brancati FL, Diehl AME. Nonalcoholic fatty liver disease: the most common cause of abnormal liver enzymes in the US population. Gastroenterology 2011; 120(5 Suppl 1):A65.
3 Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55:2005-23.
4 Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:274-85.
5 Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011; 43:617-49.
6 Sung KC, Jeong WS, Wild SH, Byrne CD. Combined influence of insulin resistance, overweight/obesity, and fatty liver as risk factors for type 2 diabetes. Diabetes Care 2012; 35:717-22.
7 Loomba R, Abraham M, Unalp A, Wilson L, Lavine J, Doo E, et al. Association between diabetes, family history of diabetes, and risk of nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis. Hepatology 2012; 56:943-51.
8 Petersen KF, Dufour S, Feng J, Befroy D, Dziura J, Dalla MC, et al. Increased prevalence of insulin resistance and nonalcoholic fatty liver disease in Asian-Indian men. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103:18273-7.
9 Yki-Jarvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; published online 7 Apr.
10 Hart CL, Morrison DS, Batty GD, Mitchell RJ, Davey SG. Effect of body mass index and alcohol consumption on liver disease: analysis of data from two prospective cohort studies. BMJ 2010; 340:c1240.
11 Sorbi D, Boynton J, Lindor KD. The ratio of aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase: potential value in differentiating nonalcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 1999; 94:1018-22.
12 Westerbacka J, Corner A, Tiikkainen M, Tamminen M, Vehkavaara S, Hakkinen AM, et al. Women and men have similar amounts of liver and intra-abdominal fat, despite more subcutaneous fat in women: implications for sex differences in markers of cardiovascular risk. Diabetologia 2004; 47:1360-9.
13 Ryan CK, Johnson LA, Germin BI, Marcos A. One hundred consecutive hepatic biopsies in the workup of living donors for right lobe liver transplantation. Liver Transpl 2002; 8:1114-22.
14 Fraser A, Harris R, Sattar N, Ebrahim S, Davey SG, Lawlor DA. Alanine aminotransferase, gamma-glutamyltransferase, and incident diabetes: the British Women’s Heart and Health Study and meta-analysis. Diabetes Care 2009; 32:741-50.
15 Wong VW, Hui AY, Tsang SW, Chan JL, Wong GL, Chan AW, et al. Prevalence of undiagnosed diabetes and postchallenge hyperglycaemia in Chinese patients with non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:1215-22.
16 Chatterton H, Younger T, Fischer A, Khunti K. Risk identification and interventions to prevent type 2 diabetes in adults at high risk: summary of NICE guidance. BMJ 2012; 345:e4624.
17 Utzschneider KM, Largajolli A, Bertoldo A, Marcovina S, Nelson JE, Yeh MM, et al. Serum ferritin is associated with non-alcoholic fatty liver disease and decreased beta-cell function in non-diabetic men and women. J Diabetes Complications 2014; 28:177-84.
18 McPherson S, Henderson E, Burt AD, Day CP, Anstee QM. Serum immunoglobulin levels predict fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2014; 60:1055-62.
19 Lilford RJ, Bentham L, Girling A, Litchfield I, Lancashire R, Armstrong D, et al. Birmingham and Lambeth Liver Evaluation Testing Strategies (BALLETS): a prospective cohort study. Health Technol Assess 2013; 17:i-307.
20 Targher G, Byrne CD. Clinical review: nonalcoholic fatty liver disease: a novel cardiometabolic risk factor for type 2 diabetes and its complications. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:483-95.
21 Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, Gramlich T, Ong JP, Hurley M, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 123:745-50.
22 De Moura Almeida A, Cotrim HP, Barbosa DB, de Athayde LG, Santos AS, Bitencourt AG, et al. Fatty liver disease in severe obese patients: diagnostic value of abdominal ultrasound. World J Gastroenterol 2008; 14:1415-8.
23 Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J Hepatol 2012; 56:255-66.
24 Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1):S11-63.
25 Jolly K, Lewis A, Beach J, Denley J, Adab P, Deeks JJ, et al. Comparison of range of commercial or primary care led weight reduction programmes with minimal intervention control for weight loss in obesity: lighten up randomised controlled trial. BMJ 2011; 343:d6500.
26 Shyangdan D, Clar C, Ghouri N, Henderson R, Gurung T, Preiss D, et al. Insulin sensitisers in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review. Health Technol Assess 2011; 15:1-110.
27 Targher G, Day CP, Bonora E. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2010; 363:1341-50.
28 Ghouri N, Preiss D, Sattar N. Liver enzymes, nonalcoholic fatty liver disease, and incident cardiovascular disease: a narrative review and clinical perspective of prospective data. Hepatology 2010; 52:1156-61.
29 Hippisley-Cox J, Coupland C, Robson J, Brindle P. Derivation, validation, and evaluation of a new QRISK model to estimate lifetime risk of cardiovascular disease: cohort study using QResearch database. BMJ 2010; 341:c6624.
30 Eslami L, Merat S, Malekzadeh R, Nasseri-Moghaddam S, Aramin H. Statins for non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD008623.
31 Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, Griva T, Anagnostis P, Kargiotis K, et al. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) study: a post-hoc analysis. Lancet 2010; 376:1916-22.
32 Machado MV, Cortez-Pinto H. Non-invasive diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. A critical appraisal. J Hepatol 2013; 58:1007-19.
33 McPherson S, Stewart SF, Henderson E, Burt AD, Day CP. Simple non-invasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2010; 59:1265-9.
34 Merriman RB, Ferrell LD, Patti MG, Weston SR, Pabst MS, Aouizerat BE, et al. Correlation of paired liver biopsies in morbidly obese patients with suspected nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2006; 44:874-80.
|
El hígado graso no alcohólico (HGNA), es más frecuente que la variedad alcohólica debido al aumento de la obesidad. También es la causa más común de alteraciones en las pruebas de función hepática. Se estima que alrededor del 20% de la población general y hasta el 70% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DT2), sufren HGNA.
La primera etapa identificable es la de esteatosis hepática, que es benigna en lo que se refiere al riesgo de progresión a enfermedad hepática más avanzada. Sin embargo, dada su gran frecuencia, representa una causa importante de cirrosis. El HGNA está muy asociado con resistencia insulínica y con hiperglucemia.
El siguiente estadio es la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que presenta un componente inflamatorio. Las personas con EHNA tienen riesgo muy aumentado de evolucionar a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular.
EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® HEALTH BLOG
|
► ¿Quienes adquieren HGNA?
El principal factor de riesgo es la obesidad y la DT2. El sexo masculino y el antecedente familiar de DT2 también se asocian con mayor riesgo de HGNA y de EHNA, independientemente del índice de masa corporal.
El HGNA sólo se debe diagnosticar en personas que no consumen o que consumen sólo cantidades pequeñas de alcohol (consumo diario < 20 g en mujeres y < 30 g en hombres).
Causas más raras de HGNA son ciertos fármacos (amiodarona, diltiazem, esteroides, estrógenos sintéticos, tamoxifeno y tratamiento antirretroviral) y la pérdida intensa de peso después de derivaciones gastrointestinales.
► ¿Cuándo se debe sospechar el HGNA y cómo se lo diagnostica?
Es importante destacar que muchos pacientes con HGNA, con sobrepeso u obesidad, son asintomáticos y los estudios de función hepática son normales. Por lo tanto no se justifica la búsqueda de este trastorno sólo porque la persona sea obesa o padezca DT2.
La investigación se llevará a cabo cuando en un examen de rutina las pruebas de función hepática están alteradas moderadamente. El laboratorio en el HGNA muestra valores aumentados de transaminasas y la alanina aminotransferasa (ALT) está más aumentada que la aspartato aminotransferasa (AST). Estas características son especialmente útiles para diferenciar entre la esteatosis hepática del HGNA y la lesión hepática alcohólica, con esta última asociada a una alta relación AST/ALT.
Con la progresión de la esteatosis hepática hacia HGNA y la asociación con fibrosis, los valores de AST aumentan y con ellos la relación AST/ALT. Puede haber un aumento modesto de la gama glutamiltransferasa (GGT).
Otra forma de identificar HGNA es por el hallazgo accidental de aumento de la ecogenicidad en la ecografía abdominal realizada por otros motivos. Sin embargo, este estudio es de baja sensibilidad.
► Formas comunes de presentación del HGNA
El HGNA se debe sospechar ante los siguientes signos:
- índice de masa corporal aumentado;
- resistencia a la insulina aumentada;
- aumento de ALT con valores de AST menores que los de ALT;
- hipertrigliceridemia;
- valor bajo de C-HDL;
- aumento de la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
- consumo normal de alcohol;
- antecedentes familiares de DT2.
► ¿Cómo se diferencia el HGNA del hígado graso alcohólico?
En la esteatosis hepática por alcoholismo la relación AST/ALT es > 1,5. El hígado graso alcohólico se asocia con valores aumentados de C-HDL.
► ¿Cómo se trata el HGNA?
Según cómo se surja la sospecha de HGNA (con valores alterados de las transaminasas o con el hallazgo incidental en la ecografía), otros datos son útiles. Estudios anteriores de lípidos, DT2 en los pacientes y sus familiares, resultados anteriores de la glucemia o la HbA1c , antecedentes de consumo de alcohol, y el peso corporal proporcionan información que contribuye al diagnóstico.
Cuando se carece de esta información, se deben investigar los antecedentes personales y familiares e indicar los estudios complementarios necesarios. Si mediante un control de laboratorio o una ecografía abdominal se encuentran elementos que sugieren la presencia de HGNA, se repetirán las pruebas de función hepática a los 3-6 meses.
Se indicará al paciente un plan para mejorar sus hábitos de vida, adelgazar y disminuir el consumo de alcohol. Repetir las pruebas funcionales hepáticas en 3-6 meses en los pacientes con HGNA les dará tiempo para implementar cambios en sus hábitos de vida.
Resultados iguales o mejorados (disminución de la ALT o de otros parámetros metabólicos, como el peso corporal, los triglicéridos, la HbA1c) estimularán los hábitos de vida, mientras que el deterioro de los resultados se podrá abordar como se indica más abajo. La pesquisa de la DT2 es especialmente importante, dada la estrecha relación entre el HGNA y la hiperglucemia. La esteatosis hepática debida al HGNA es un factor de riesgo tanto para la DT2 como para la EHNA y su aparición debería incentivar las mejoras de los hábitos de vida.
Cuando las pruebas funcionales hepáticas están leve o moderadamente aumentadas (transaminasas 50-150 U/l, es decir 1-3 veces el límite superior de lo normal, con cifras de AST menores que las de ALT) y la información disponible (peso corporal, lípidos, HbA1c o glucosa, antecedentes familiares de DT2, consumo de alcohol) sugiere HGNA, también se deben repetir las pruebas hepáticas en 2-3 meses, así como aconsejar disminuir o preferentemente suprimir el consumo de alcohol y continuar mejorando los hábitos de vida para poder adelgazar.
El gran aumento de las transaminasas (> 150 U/l, con valores de AST menores que los de ALT) o el aumento de la fosfatasa alcalina deben hacer pensar en la posibilidad de otras causas y de enfermedad hepática progresiva, debida a HGNA u otra causa. Estos pacientes se deben volver a ver en algunas semanas para repetir las pruebas y considerar la interconsulta con un especialista.
Es importante tener en cuenta otros trastornos hepáticos que son tratables o que pueden tener consecuencias importantes para la pesquisa familiar, como la hepatitis viral crónica, la enfermedad hepática autoinmunitaria, la hemocromatosis o la lesión hepática inducida por fármacos. Con la creciente frecuencia de la obesidad es inevitable que haya otras enfermedades hepáticas entre aquéllos con factores de riesgo para HGNA. La esteatosis hepática concomitante es en sí misma un cofactor para la progresión de otras enfermedades hepáticas.
Si bien sólo unos pocos pacientes con función hepática alterada padecerán enfermedad hepática grave que exija tratamiento inmediato, la mayoría de los resultados anormales persisten en las pruebas siguientes.
► ¿Es necesaria la ecografía cuándo hay fuerte sospecha de HGNA?
En la mayoría de los pacientes con alteraciones leves de los valores de transaminasas y características bioquímicas y de factores de riesgo compatibles con esteatosis hepática debida a HGNA, los médicos piden una ecografía hepática .
Sin embargo, la ecografía tiene varias limitaciones importantes: la variabilidad entre los ecografistas; las dificultades técnicas en los pacientes obesos; la incapacidad para distinguir la EHNA, que es mucho más probable que progrese a enfermedad hepática avanzada, de la simple esteatosis; la falta de un sistema de calificación, el enorme número de pacientes que podrían necesitar ecografía y la falta de otras opciones terapéuticas basadas sobre los resultados de la ecografía.
En opinión de los autores, el beneficio de pedir habitualmente una ecografía hepática para diagnosticar el HGNA en pacientes con características fenotípicas y bioquímicas sugestivas, sin signos de otra enfermedad hepática no está demostrado y es muy cuestionable.
► El descenso del peso y los cambios en los hábitos de vida son el objetivo clave en el HGNA
Debido a la baja incidencia de enfermedad hepática progresiva en el HGNA y el tiempo necesario para que se desarrolle enfermedad hepática avanzada, los estudios aleatorizados sobre las mejoras en los hábitos de vida y sobre distintos fármacos se han limitado a cambios en marcadores indirectos como criterios principales de valoración. Por lo tanto no hay hasta ahora evidencia concluyente sobre ningún enfoque terapéutico especial.
Para la mayoría de los pacientes con HGNA, la clave es aconsejar sobre los hábitos de vida para lograr un descenso de peso sostenible. Una revisión sistemática reciente de 23 estudios que evaluaron el efecto de la alimentación o la actividad física en poblaciones con HGNA mostró que estas modificaciones de los hábitos de vida redujeron invariablemente la grasa hepática y mejoraron los valores de glucosa y la sensibilidad a la insulina. Si las pruebas de glucemia confirman la DT2 o muestran que el paciente tiene alto riesgo de sufrirla, aconsejar sobre los hábitos de vida es esencial para el tratamiento de estos pacientes.
Evidencia reciente de un estudio aleatorizado muestra que los programas comerciales para adelgazar pueden tener mejores resultados que los consejos médicos. Si loa valores de ALT y GGT disminuyen junto con el descenso de peso, estos resultados se deben compartir con los pacientes como un incentivo para sostener los cambios en sus hábitos de vida. Ninguno de los numerosos estudios con tratamientos farmacológicos (metformina, pioglitazona, vitamina E, estatinas) mostró evidencia conclusiva de disminución en la progresión de la enfermedad hepática.
► ¿Qué ocurre si los pacientes ya están recibiendo una estatina o necesitan una estatina sobre la base de su riesgo cardiovascular?
Puesto que muchos pacientes con HGNA tendrán factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, muchos ya estarán recibiendo una estatina o quizá necesiten recibirla. El tratamiento con estatinas, incluidas las de alta potencia, es seguro en presencia de HGNA y no se debe evitar por el aumento de leve a moderado de las transaminasas. Evidencia preliminar del estudio griego Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation sugiere que aquéllos con aumento de las transaminasas hasta tres veces por encima del límite superior de lo normal pueden obtener un mayor beneficio cardiovascular con las estatinas.
Falta, sin embargo evidencia robusta de la seguridad de las estatinas en los casos con HGNA y con estos aumentos de las transaminasas y probablemente lo mejor sea evitar las estatinas salvo que las recomiende el especialista en hepatología. En los pacientes con transaminasas <150 U/l (<3 veces el límite superior de lo normal) en el momento de comenzar con las estatinas, es prudente repetir los estudios uno dos meses después.
►Artículo ➔ Noticia ➲ Tema básico ➜ Editorial
1 Marchesini G, Moscatiello S, Di Domizio S, Forlani G. Obesity-associated liver disease. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(11 Suppl 1):S74-80.
2 Clark JM, Brancati FL, Diehl AME. Nonalcoholic fatty liver disease: the most common cause of abnormal liver enzymes in the US population. Gastroenterology 2011; 120(5 Suppl 1):A65.
3 Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55:2005-23.
4 Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:274-85.
5 Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011; 43:617-49.
6 Sung KC, Jeong WS, Wild SH, Byrne CD. Combined influence of insulin resistance, overweight/obesity, and fatty liver as risk factors for type 2 diabetes. Diabetes Care 2012; 35:717-22.
7 Loomba R, Abraham M, Unalp A, Wilson L, Lavine J, Doo E, et al. Association between diabetes, family history of diabetes, and risk of nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis. Hepatology 2012; 56:943-51.
8 Petersen KF, Dufour S, Feng J, Befroy D, Dziura J, Dalla MC, et al. Increased prevalence of insulin resistance and nonalcoholic fatty liver disease in Asian-Indian men. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103:18273-7.
9 Yki-Jarvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; published online 7 Apr.
10 Hart CL, Morrison DS, Batty GD, Mitchell RJ, Davey SG. Effect of body mass index and alcohol consumption on liver disease: analysis of data from two prospective cohort studies. BMJ 2010; 340:c1240.
11 Sorbi D, Boynton J, Lindor KD. The ratio of aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase: potential value in differentiating nonalcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 1999; 94:1018-22.
12 Westerbacka J, Corner A, Tiikkainen M, Tamminen M, Vehkavaara S, Hakkinen AM, et al. Women and men have similar amounts of liver and intra-abdominal fat, despite more subcutaneous fat in women: implications for sex differences in markers of cardiovascular risk. Diabetologia 2004; 47:1360-9.
13 Ryan CK, Johnson LA, Germin BI, Marcos A. One hundred consecutive hepatic biopsies in the workup of living donors for right lobe liver transplantation. Liver Transpl 2002; 8:1114-22.
14 Fraser A, Harris R, Sattar N, Ebrahim S, Davey SG, Lawlor DA. Alanine aminotransferase, gamma-glutamyltransferase, and incident diabetes: the British Women’s Heart and Health Study and meta-analysis. Diabetes Care 2009; 32:741-50.
15 Wong VW, Hui AY, Tsang SW, Chan JL, Wong GL, Chan AW, et al. Prevalence of undiagnosed diabetes and postchallenge hyperglycaemia in Chinese patients with non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:1215-22.
16 Chatterton H, Younger T, Fischer A, Khunti K. Risk identification and interventions to prevent type 2 diabetes in adults at high risk: summary of NICE guidance. BMJ 2012; 345:e4624.
17 Utzschneider KM, Largajolli A, Bertoldo A, Marcovina S, Nelson JE, Yeh MM, et al. Serum ferritin is associated with non-alcoholic fatty liver disease and decreased beta-cell function in non-diabetic men and women. J Diabetes Complications 2014; 28:177-84.
18 McPherson S, Henderson E, Burt AD, Day CP, Anstee QM. Serum immunoglobulin levels predict fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2014; 60:1055-62.
19 Lilford RJ, Bentham L, Girling A, Litchfield I, Lancashire R, Armstrong D, et al. Birmingham and Lambeth Liver Evaluation Testing Strategies (BALLETS): a prospective cohort study. Health Technol Assess 2013; 17:i-307.
20 Targher G, Byrne CD. Clinical review: nonalcoholic fatty liver disease: a novel cardiometabolic risk factor for type 2 diabetes and its complications. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:483-95.
21 Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, Gramlich T, Ong JP, Hurley M, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 123:745-50.
22 De Moura Almeida A, Cotrim HP, Barbosa DB, de Athayde LG, Santos AS, Bitencourt AG, et al. Fatty liver disease in severe obese patients: diagnostic value of abdominal ultrasound. World J Gastroenterol 2008; 14:1415-8.
23 Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J Hepatol 2012; 56:255-66.
24 Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1):S11-63.
25 Jolly K, Lewis A, Beach J, Denley J, Adab P, Deeks JJ, et al. Comparison of range of commercial or primary care led weight reduction programmes with minimal intervention control for weight loss in obesity: lighten up randomised controlled trial. BMJ 2011; 343:d6500.
26 Shyangdan D, Clar C, Ghouri N, Henderson R, Gurung T, Preiss D, et al. Insulin sensitisers in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review. Health Technol Assess 2011; 15:1-110.
27 Targher G, Day CP, Bonora E. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2010; 363:1341-50.
28 Ghouri N, Preiss D, Sattar N. Liver enzymes, nonalcoholic fatty liver disease, and incident cardiovascular disease: a narrative review and clinical perspective of prospective data. Hepatology 2010; 52:1156-61.
29 Hippisley-Cox J, Coupland C, Robson J, Brindle P. Derivation, validation, and evaluation of a new QRISK model to estimate lifetime risk of cardiovascular disease: cohort study using QResearch database. BMJ 2010; 341:c6624.
30 Eslami L, Merat S, Malekzadeh R, Nasseri-Moghaddam S, Aramin H. Statins for non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD008623.
31 Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, Griva T, Anagnostis P, Kargiotis K, et al. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) study: a post-hoc analysis. Lancet 2010; 376:1916-22.
32 Machado MV, Cortez-Pinto H. Non-invasive diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. A critical appraisal. J Hepatol 2013; 58:1007-19.
33 McPherson S, Stewart SF, Henderson E, Burt AD, Day CP. Simple non-invasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2010; 59:1265-9.
34 Merriman RB, Ferrell LD, Patti MG, Weston SR, Pabst MS, Aouizerat BE, et al. Correlation of paired liver biopsies in morbidly obese patients with suspected nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2006; 44:874-80.
No hay comentarios:
Publicar un comentario