El estado vegetativo
Estados de consciencia: Los trastornos de la conciencia constituyen un desafío médico debido a nuestro escaso conocimiento del fenómeno de la conciencia y sus mecanismos nerviosos.
Autor(es): Dres. Monti MM, LaureysS, Owen AM.
Enlace: BMJ 2010;341:c3765.
Estados de consciencia: Los trastornos de la conciencia constituyen un desafío médico debido a nuestro escaso conocimiento del fenómeno de la conciencia y sus mecanismos nerviosos.
Autor(es): Dres. Monti MM, LaureysS, Owen AM.
Enlace: BMJ 2010;341:c3765.
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El estado vegetativo puede ocurrir súbitamente (traumatismo de cráneo, hipoxia, hemorragia, infección), o presentarse en forma gradual (en la evolución de una enfermedad neurodegenerativa como la enfermedad de Alzheimer). Los pacientes en estado vegetativo aparentan estar despiertos, pero carecen de todo signo de conciencia sobre ellos o sobre el ambiente que los rodea.
Estudios clínicos retrospectivos de gran envergadura mostraron que cerca del 40% de los pacientes con diagnóstico de estado vegetativo poseen cierto nivel de conciencia.
En términos generales, nuestro conocimiento del estado vegetativo es incompleto. Si bien conocemos bastante sobre la neuropatología subyacente, nuestra capacidad para determinar el grado de conciencia y la función cognitiva es extremadamente limitada y esto se evidencia por la alta tasa de falsos diagnósticos.
¿Qué es y que no es el estado vegetativo?
Las guías 2003 del Colegio de Médicos del Reino Unido, definen el estado vegetativo como: “una condición clínica de falta de conciencia de uno mismo y del medio en la cual el paciente respira espontáneamente, tiene función circulatoria estable y ciclos de cierre y apertura de los ojos que simulan el sueño y el estado de alerta”.
Tres características clínicas definen el estado vegetativo: (a) ciclos de apertura y cierre de los ojos; (b) ausencia total de conciencia de sí mismo y del medio ambiente; y (c) preservación completa o parcial de las funciones autonómicas del hipotálamo y del tronco. Se considera que el estado vegetativo es persistente cuando dura más de un mes y permanente si dura más de 6 meses para las lesiones no traumáticas del cerebro, y un año para las lesiones traumáticas.
El American Congress of Rehabilitation Medicine sugirió que tanto la causa como el tiempo de evolución desde el inicio del estado vegetativo se deben documentar exhaustivamente, por ser datos importantes para el pronóstico.
Las guías 2003 del Colegio de Médicos del Reino Unido, definen el estado vegetativo como: “una condición clínica de falta de conciencia de uno mismo y del medio en la cual el paciente respira espontáneamente, tiene función circulatoria estable y ciclos de cierre y apertura de los ojos que simulan el sueño y el estado de alerta”.
Tres características clínicas definen el estado vegetativo: (a) ciclos de apertura y cierre de los ojos; (b) ausencia total de conciencia de sí mismo y del medio ambiente; y (c) preservación completa o parcial de las funciones autonómicas del hipotálamo y del tronco. Se considera que el estado vegetativo es persistente cuando dura más de un mes y permanente si dura más de 6 meses para las lesiones no traumáticas del cerebro, y un año para las lesiones traumáticas.
El American Congress of Rehabilitation Medicine sugirió que tanto la causa como el tiempo de evolución desde el inicio del estado vegetativo se deben documentar exhaustivamente, por ser datos importantes para el pronóstico.
Coma
Coma es el estado de falta de respuesta en el cual el paciente yace con los ojos cerrados, no responde a los estímulos y carece de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Estos pacientes o se recuperan o pasan a un estado vegetativo (o sea que presentarían signos de estar despiertos) dentro de las 4 semanas. El coma irreversible con ausencia de reflejos del tronco cerebral es señal de muerte cerebral, que no es lo mismo que estado vegetativo.
Estado mínimo de conciencia
El estado mínimo de conciencia es una condición en la cual el paciente, no sólo está despierto sino que además exhibe signos fluctuantes de conciencia (esto último lo diferencia del estado vegetativo). Este estado puede ser transitorio y evolucionar hacia la recuperación o persistir indefinidamente.
Coma vigil (locked-in syndrome)
El coma vigil o pseudocoma se puede confundir con el estado vegetativo. El paciente con coma vigil está despierto y consciente, pero es totalmente incapaz de producir respuestas motoras, o tiene un repertorio muy limitado de movimientos (parpadeo, rotación de la cabeza).
La tabla resume los diagnósticos diferenciales de daño cerebral.
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¿Cuál es la causa del estado vegetativo?
El estado vegetativo es causado por lesiones de la corteza y del tálamo, más que del tronco. Las lesiones traumáticas se asocian con daño difuso de la región subcortical. Las lesiones no traumáticas se asocian con necrosis extensa de la corteza cerebral, casi siempre acompañada de lesión del tronco.
¿Como se diagnostica el estado vegetativo?
No existen herramientas para cuantificar la extensión del estado de conciencia. Actualmente, el diagnóstico del estado vegetativo se basa sobre dos fuentes principales de información: una historia clínica detallada y la observación detenida del comportamiento espontáneo o provocado del paciente. El examen clínico incluye evaluaciones repetidas en diferentes momentos del día, porque los pacientes que no se encuentran en estado vegetativo pueden alternar períodos de conciencia con períodos de inconsciencia, así como observaciones circadianas en los niveles de despertar.
El examen tiene por objeto establecer:
- Estado de conciencia de sí mismo y del medio ambiente.
- Respuestas sostenidas, reproducibles, producidas o voluntarias ante estímulos visuales, olfatorios, auditivos, táctiles o dolorosos.
- Comprensión del lenguaje.
Si existe evidencia de estos hallazgos el paciente se considera mínimamente consciente. Si en ese estado es capaz de utilizar utensilios en forma apropiada o mantener cierto grado de comunicación, se considera que el paciente emergió del estado mínimo de conciencia a una condición de discapacidad grave. Si no hay evidencia de conciencia, el paciente está en estado vegetativo.
Existen diversas escalas para clasificar el estado de conciencia del paciente, pero difieren entre ellas en los resultados y la principal dificultad reside en la discrepancia de interpretar el comportamiento óculomotor.
¿Existen errores en el diagnóstico del estado vegetativo?
Efectivamente existen márgenes de error al interpretar el estado vegetativo y se deben a la falta de experiencia y entrenamiento del examinador. Uno de los factores de error es interpretar como estado vegetativo la falta de respuesta de un paciente que en realidad tiene cierto grado de conciencia, pero está mecánicamente discapacitado para comunicarse..
El diagnostico del estado vegetativo en inminentemente clínico, los resultados de las analíticas sanguíneas pueden ser normales ó alteradas por cualquier otra condición clínica que no sea el estado vegetativo propiamente dicho. El método clínico utilizado para diferenciar esta condición del coma y la muerte cerebral es el electroencefalograma.
El diagnostico del estado vegetativo en inminentemente clínico, los resultados de las analíticas sanguíneas pueden ser normales ó alteradas por cualquier otra condición clínica que no sea el estado vegetativo propiamente dicho. El método clínico utilizado para diferenciar esta condición del coma y la muerte cerebral es el electroencefalograma.
¿Cuál es la participación de los estudios por imágenes?
En los últimos años las técnicas por imágenes como la tomografía por emisión de positrones, la imagen de resonancia magnética y la electroencefalografía se emplearon para determinar la función residual del cerebro y el nivel de conciencia en pacientes en estado vegetativo sin recurrir al comportamiento motor.
Los estudios por imágenes en pacientes en estado vegetativo, mostraron reducción sistemática del metabolismo cerebral hasta en el 50% y reducción de actividad en el estado de reposo. También se observaron niveles inesperados de función cognitiva residual. Sin embargo, estos estudios requieren el acompañamiento clínico para confirmar el diagnóstico de estado vegetativo y ayudar a predecir la capacidad de recuperación del paciente.
El paciente en estado vegetativo domiciliario no necesita traslado a un centro de salud, su pronóstico no cambiará y lo que si se realizan son visitas domiciliarias con fines de sostén y educativos para los familiares y allegados a la persona en estado vegetativo. (Revisar pronóstico).
Al asistir a enfermos moribundos, los médicos de emergencia deben valorar el nivel de tratamiento médico que se requiere en las circunstancias específicamente propias de cada caso:
- El reconocimiento del derecho del paciente a la autodeterminación es central en los principios médicos, éticos y legales relevantes para las decisiones sobre el tratamiento médico a aplicar.
- Junto con el respeto al derecho del paciente a la autodeterminación, el médico también debe intentar mejorar el bienestar del paciente, ya sea paliando su sufrimiento u ordenando o cambiando por completo el proceso patológico. Si el tratamiento médico no consigue proporcionar bienestar al paciente, no existe ninguna obligación ética de proporcionarlo.
Los tratamientos que no proporcionan ningún beneficio al paciente o a la familia deben ser interrumpidos. El tratamiento médico que ofrece cierta esperanza de mejoría debe ser distinguido del tratamiento que simplemente prolonga o suspende el proceso mortal y no ofrece ninguna mejoría. El tratamiento médico, incluyendo el suministro médico de la nutrición e hidratación artificiales, no proporciona ningún beneficio a los enfermos en estado vegetativo persistente, una vez se ha establecido el diagnóstico con un grado de certeza elevado.
El médico de emergencia puede descartar el estado vegetativo como una verdadera emergencia ante cualquier emergencia ó urgencia con capacidad para recuperarse que llegase simultáneamente con estos pacientes a la sala de emergencia.
¿De que depende el pronóstico del paciente que se encuentra en estado vegetativo?
Depende de 3 factores: el tiempo transcurrido en estado vegetativo, la edad y el tipo de lesión cerebral.
Tiempo transcurrido en estado vegetativo
Existe relación inversa entre el tiempo transcurrido en estado vegetativo y las posibilidades de recuperar la conciencia y esta relación fue comprobada con estudios que abarcaron grandes números de pacientes. Las posibilidades de recuperar la conciencia al término de un año de iniciado el cuadro son del 18% cuando el estado vegetativo duró un mes y se reducen al 3% cuando duró 6 meses.
Edad
Los pacientes más jóvenes tienen mayores posibilidades de recuperar la conciencia que los de edad avanzada. Los pacientes menores de 20 años tienen el 21% de posibilidades de recuperar la conciencia al cabo de un año y ese porcentaje se reduce al 0% en los pacientes mayores de 40 años.
Tipo de lesión cerebral
Al término del año, las lesiones traumáticas del cerebro se asocian con evoluciones mejores en relación con las lesiones no traumáticas en términos de recuperación de la independencia (24% vs 4%) y recuperación de la conciencia (52% vs 13%). Cuando el estado vegetativo es de carácter permanente, las chances de recuperación son bajísimas y si esto ocurre suele asociarse con discapacidad grave.
Los trastornos de la conciencia constituyen un desafío médico debido a nuestro escaso conocimiento del fenómeno de la conciencia y sus mecanismos nerviosos.
Existen dos estrategias prometedoras para reducir el error de diagnóstico:
- Las evaluaciones del pacientes deben ser exhaustivas y realizadas por personal entrenado.
- La incorporación de los estudios por imágenes en recomendaciones revisadas podrá aumentar la detección de signos de conciencia ante situaciones de duda. También pueden permitir que los pacientes interactúen con el medio ambiente y hasta cierto grado interpretar sus deseos.
Resumen de los principales puntos sobre el estado vegetativo
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1. Borthwick C (1996) The permanent vegetative state: ethical crux, medical fiction? Issues Law Med. 1996 Fall;12(2):167-85. The author questions the validity of most PVS diagnoses, and the validity of the basic nosology. The fulltext is available on the author's website.
2. Laureys, Steven (2000), «The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state», Cyclotron Research Center and Department of Neurology B30
3. Matsuda, W.; Matsumura, A.; Komatsu, Y.; Yanaka, K. (2003), «Awakenings from persistent vegetative state: report of three cases with Parkinsonism and brain stem lesions on MRI», Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 74 (11): 1571, doi:10.1136/jnnp.74.11.1571, PMID 14617720
4. Owen, A.M.; Menon, D.K.; Johnsrude, I.S.; Bor, D. (2002), «Detecting residual cognitive function in persistent vegetative state», Neurocase 8 (5): 394–403, doi:10.1076/neur.8.4.394.16184
5. Boly, M. (2004), «Auditory Processing in Severely Brain Injured Patients», Arch Neurol 61: 233–238, doi:10.1001/archneur.61.2.233, PMID 14967772
6. Emmett, P. A. (1989), A Biblico-Ethical Response to the Question of Withdrawing Fluid and Nutrition from Individuals in the Persistent Vegetative State, 4-5, pp. 248–249
7. Ashwal, S. (1994), «Medical Aspects of the Persistent Vegetative State— Second of Two Parts», N Engl J Med 330 (22): 1572–1579, doi:10.1056/NEJM199406023302206, PMID 8177248
8. Owen, A.M.; Coleman, M.R.; Johnsrude, I.S.; Menon, D.K. (2005), «Residual auditory function in persistent vegetative state: A combined PET and fMRI study», Neuropsychological Rehabilitation 15 (3-4): 290–306, doi:10.1080/09602010443000579
9. Laureys, S.; Faymonville, M.E.; Peigneux, P.; Menon, D.K. (2002), «Cortical processing of noxious somatosensory stimuli in the persistent vegetative state», Neuroimage 17 (2): 732–741, doi:10.1016/S1053-8119(02)91236-X
10. Sara, M.; Sacco, S.; Cipolla, F.; Onorati, P. (2007), «An unexpected recovery from permanent vegetative state», Brain Injury 21 (1): 101–103, doi:10.1080/02699050601151761
11. Schiff, N.D.; Ribary, U.; Moreno, D.R.; Beattie, B. (2002), «Residual cerebral activity and behavioural fragments can remain in the persistently vegetative brain», Brain 125: 1210–1234, doi:10.1093/brain/awf131, PMID 12023311
12. «Diagnosis and management: Report of a working party of the Royal College of Physicians», Royal College of Physicians, 1996
13. Canavero S, et al. (2009), «Recovery of consciousness following bifocal extradural cortical stimulation in a permanently vegetative patient», Journal of Neurology, doi:10.1007/s00415-009-5019-4
14. Canavero S (editor) (2009), Textbook of therapeutic cortical stimulation, New York: Nova Science
15. Connolly, Kate. Víctimas de siniestro automotor en coma por 23 años estuvo consciente, The Guardian, 23 de noviembre 2009
16. Hall, Alan. 'I screamed, but there was nothing to hear': Man trapped in 23-year 'coma' reveals horror of being unable to tell doctors he was conscious, Daily Mail, 23 de noviembre 2009.
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