Manejo del dolor abdominal recurrente en niños
Diagnóstico y tratamiento: Lineamientos generales para su evaluación y manejo, remarcando la importancia de un buen diálogo con el niño y su familia. Un trabajo de gran utilidad práctica para guardar y tener al alcance de la mano para consulta.
Autor(es): Dr. John Jackman
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Para el médico clínico, el dolor abdominal recurrente (DAR) presenta ciertos desafíos particulares. Es una causa de gran ansiedad en los niños y sus familias. Muchos adultos asocian el dolor abdominal con diagnósticos graves como apendicitis aguda o procesos gastrointestinales malignos. Por lo tanto, hay cierta tensión (a menudo no verbalizada) entre el médico y la familia con respecto a la necesidad de encontrar una causa física del dolor. El examen físico generalmente es normal. El laboratorio y los estudios por imágenes son generalmente útiles para excluir causas orgánicas y dar seguridad, más que para determinar la causa del dolor.
Surgen futuros desafíos por la gran cantidad de clínicos que están involucrados en el cuidado de los niños. Los chicos con DAR pueden presentarse al médico generalista, en el servicio de emergencia, o con el médico o el enfermero de la escuela, y puede ser referido a un pediatra general o comunitario, a un gastroenterólogo infantil, a un nutricionista, a un alergista, a un psiquiatra o a un psicólogo. Cada uno de ellos puede tener una perspectiva diferente de los niños con DAR. La naturaleza prolongada de esta condición lleva a que los chicos sean atendidos por diferentes médicos, y pueden recibir indicaciones contradictorias.
El DAR es más común en chicos en edad escolar. El pico de incidencia parecería ser entre los 5 y los 8 años, con un segundo pico en la adolescencia. Algunos estudios sugieren una incidencia ligeramente mayor en niñas.a
El DAR es un síntoma, no una enfermedad. En la gran mayoría de los casos no se encuentra una causa patológica identificable. Hay muchas condiciones raras o infrecuentes que pueden presentarse con DAR, y es imposible proveer una lista exhaustiva. En muchas de estas enfermedades habría otros síntomas acompañantes que indicarían el diagnóstico.
Las características que apuntan a una causa patológica identificable subyacente del DAR son:
- Sitio inusual del dolor, por ejemplo cuadrante superior derecho, fosa ilíaca
- Patrón inusual del dolor, por ejemplo dolor persistente que empeora
- Pérdida de peso
- Fiebre y/o síntomas sistémicos mayores
- Diarrea crónica y/o sangre en materia fecal
Los pacientes que presentan estas características llamadas “banderas rojas” deberían ser investigados exhaustivamente en busca de una causa patológica subyacente. Los pacientes que no presentan estas características tienen alta probabilidad de tener un trastorno gastrointestinal funcional (TGIF).
Los síntomas de TGIF a menudo presentan un patrón reconocible particular. Estos están caracterizados por los criterios diagnósticos Rome III. Los trastornos se dividen en los siguientes grupos:
- A: Trastornos esofágicos funcionales
- B: Trastornos gastroduodenales funcionales
- C: Trastornos intestinales funcionales
- D: Síndrome de dolor abdominal funcional
- E: Trastornos funcionales de la vesícula biliar y esfínter de Oddi
- F: Trastornos funcionales ano-rectales
- G: Trastornos GI funcionales de la infancia: lactantes/niños pequeños
- H: Trastornos GI funcionales de la infancia: niños/adolescentes
Las categorías más relevantes para la práctica pediátrica son la G y la H, aunque en los adolescentes hay algún entrecruzamiento con el patrón de síntomas de los adultos. El alcance de esta revisión no abarca los trastornos funcionales de los bebés como el cólico del lactante o la constipación infantil funcional, centrándose en los trastornos que causan DAR en niños y adolescentes.
Estos son:
- Dispepsia funcional
- Todos los siguientes, por lo menos una vez por semana por al menos 2 meses:
- Dolor persistente o recurrente o malestar focalizado en hemiabdomen superior (sobre el ombligo).
- Que no cede al defecar o no está asociado con cambios en la frecuencia o forma de la materia fecal (por ejemplo, que no tenga síndrome de colon irritable).
- Que no tenga evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.
- Síndrome de intestino irritable
- Dos de los siguientes, por lo menos una vez por semana por al menos 2 meses:
- Malestar abdominal o dolor asociado con dos o más de los siguientes por lo menos el 25% del tiempo.
- Aumenta al defecar.
- Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
- Comienzo asociado con un cambio en la forma (apariencia) de la materia fecal.
- Que no tenga evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.
- Migraña abdominal: Todos los siguientes, dos o más veces en un período de 12 meses.
- Episodios de dolor periumbilical agudo e intenso por al menos 1 hora.
- Intervalos de salud habitual de semanas a meses.
- El dolor interfiere con las actividades normales.
- Anorexia
- Nauseas
- Vómitos
- Cefalea
- Fotofobia
- Palidez
- Que no tenga evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.
- Dolor abdominal funcional de la infancia
- Todos los siguientes por lo menos una vez por semana por al menos 2 meses:
- Dolor abdominal episódico o continuo.
- Criterios insuficientes para otros TGIFs.
- Que no tenga evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.
- Síndrome de dolor abdominal de la infancia
- Que cumpla los criterios de dolor abdominal funcional de la infancia más uno o más de los siguientes:
- Alguna pérdida de las funciones diarias
- Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de miembros, o dificultad para dormir.
Debe realizarse una historia clínica focalizada. Esta debe dilucidar la naturaleza del dolor, sitio e irradiación, frecuencia y duración de los ataques, síntomas asociados, disparadores, factores que agravan o calman el dolor, y la exploración de la salud en general. Debe identificarse en esta etapa el entorno social y familiar. Deberán explorarse los efectos del dolor en las actividades diarias, incluyendo el ausentismo escolar y la falta de participación en las actividades recreativas habituales. Debe buscarse una historia familiar de dolor abdominal recurrente y otros síndromes de dolor recurrente (por ejemplo, cefaleas, migrañas).
Examen físico
Es importante realizar un examen físico completo en la primera consulta. Se deberá constatar el estado nutricional del niño (peso, piel, pelo, uñas, palidez) y cualquier signo de enfermedad aguda (taquicardia, taquipnea, deshidratación). El examen abdominal debe incluir una palpación superficial para determinar tensión, y una palpación profunda para determinar masas.
Esto es útil para establecer si el niño experimenta dolor en el momento del examen físico. Un niño que refiere dolor (y a menudo tensión central) en el momento de la evaluación, pero que no tiene rigidez abdominal, está activo y se moviliza, y en el cual se puede realizar la palpación profunda con distracción, es más probable que tenga un TGIF que una causa orgánica de dolor.
Paradójicamente, un chico con TGIF puede parecer que tiene comportamientos de dolor extremo, retorciéndose y llorando con dolor. A menudo se constata que estos comportamientos se incrementan con la presencia de los padres o de los médicos. Los chicos con causas orgánicas de dolor tienden a permanecer acostados, y toleran la palpación pero con evidencia de malestar (cara de dolor, sacan la mano que palpa, tensionan la pared abdominal).
Se puede obtener información al observar como el chico se mueve en el consultorio, como se acomoda en la camilla, si se puede sentar o acostar con facilidad, y como se comporta en la sala de espera.
Discusión con el niño y la familia
Si no hay banderas rojas, y con hallazgos que sugieren TGIF como diagnóstico más probable, los clínicos deberían comenzar el proceso de informar al niño y a la familia sobre el diagnóstico. Esta es una parte importante del proceso terapéutico. Se deberá explicar que no todos los dolores abdominales son marcadores de enfermedad subyacente, y que en la mayoría de los niños con dolor abdominal recurrente, no se encuentra causa orgánica. Las siguientes son formas útiles de decirlo:
“Algunas veces nuestros cuerpos nos hacen sentir dolor para decirnos que hay algo mal, como una pierna rota o un ataque cardíaco. Pero a veces sentimos dolor sin que haya algo mal, como un dolor de cabeza o un dolor de espalda al final de un largo día. Por razones que no entendemos completamente, los chicos tienen una tendencia particular a tener dolor abdominal aún cuando no hay nada mal por dentro. Como tu médico me aseguraré que no haya nada malo, y veré que puedo hacer para que los dolores se vayan, y como enfrentarlos cuando aparezcan.”
Esto plantea la escena de que no se encuentra causa subyacente, sin menospreciar el dolor ni diciendo implícitamente que “todo está en la cabeza”. Esto le reafirma al niño y a la familia que sus síntomas son reales y que están siendo tomados en serio..
No son necesarios estudios en un niño sin banderas rojas y con síntomas que encajan claramente en una de las categorías de TGIF. Sin embargo, los estudios a menudo sirven para reafirmar al médico que no hay patología orgánica, y para reafirmar a la familia que se está haciendo todo para buscar la causa subyacente. Es importante no sobre-investigar, y deben tenerse en cuenta los potenciales efectos perjudiciales de los estudios invasivos.
Pueden tenerse en cuenta los siguientes estudios básicos en chicos con DAR persistente
- Análisis de orina, microscopía y urocultivo
- Recuento de sangre completo
- Función hepática
- Proteína C reactiva (PCR) y/o eritrosedimentación (ERS)
Estos estudios, junto con la historia clínica y el examen físico, serían adecuados para identificar la gran mayoría de las enfermedades orgánicas subyacentes. Se indicarán más estudios, basados en los casos particulares. Deben considerarse los riesgos relativos y los beneficios de cada análisis.
• Pesquisa de anticuerpos de celiaquía
Están indicados si hay palidez, pérdida de peso, cambio en la frecuencia o en la forma de la materia fecal, anemia microcítica, historia familiar de enfermedad celíaca, o una clara relación entre los síntomas y la ingesta de productos con trigo (y la resolución de los síntomas cuando se excluyen estos productos de la dieta).
• Ecografía abdominal y pélvica
Una ecografía abdominal jugaría un rol terapéutico importante en reasegurar al niño y a la familia la ausencia de una enfermedad orgánica seria subyacente. En la mayoría de los niños con DAR la ecografía será normal. La baja incidencia de ecografías anormales podrían llevar a los radiólogos a pensar que la ecografía no está indicada. Sin embargo, una ecografía normal a menudo es un paso útil para avanzar en el manejo del niño.
• Radiografía simple de abdomen
Una Rx simple de abdomen es un estudio muy poco útil. Puede mostrar un megarecto en caso de constipación severa de la infancia, y podría infrecuentemente mostrar otras patologías raras como piedras o calcificaciones dentro de una masa. Expone al niño a una dosis significativa de radiación y es infrecuente que provea más información que la que suministra la ecografía. La radiografía no es necesaria para diagnosticar constipación infantil.
• Prueba de Helicobacter pylori
La infección gástrica por H. pylori puede identificarse con la prueba de urea marcada con carbono espirado o la prueba del antígeno en la materia fecal. Las pruebas serológicas son menos útiles. Tienen una alta sensibilidad pero baja especificidad, lo que lleva a resultados falsos positivos. La serología no distingue entre infección actual o pasada.
La relación entre la infección por H. pylori y el DAR en la infancia no es clara. Las pruebas deberían reservarse para los chicos con síntomas de inflamación del tracto GI superior como dolor epigástrico luego de comer. Habiendo detectado H. pylori en alguna prueba, es difícil de argumentar que no debe tratarse activamente. Sin embargo, debe tenerse en mente que la erradicación del H. pylori puede no resolver los síntomas del DAR.
• Imágenes del aparato GI superior, endoscopía y biopsia
Las pruebas invasivas con radiología con contraste, endoscopía y biopsia se deberían reservar para los niños con síntomas claros sugestivos de gastritis que no resolvieron con el manejo médico simple, o si está indicado por tener otras pruebas positivas, por ejemplo anticuerpos de enfermedad celíaca.
El chico y la familia deberían llevar un diario de los síntomas para ver las asociaciones entre ataques de pánico y estímulos ambientales, situaciones particulares o estados emocionales. El chico debería registrar que estaba haciendo y que estaba sintiendo cuando apareció el dolor. Deberían constatar la duración del ataque y cualquier efecto funcional, por ejemplo días de escuela perdidos, necesidad de interrumpir la actividad.
La revisión del diario de síntomas en las consultas siguientes podría ayudar al clínico cuando se discute sobre los síndromes de dolor no orgánicos.
En las consultas de seguimiento deben revisarse los progresos del niño y el patrón de los síntomas. Deben buscarse nuevos síntomas o banderas rojas de enfermedad orgánica. El niño debe ser pesado y medido para asegurar que no hay detención del crecimiento. Los resultados de los estudios deben estar disponibles y compartirse con el niño y la familia,
Deberá revisarse el diario de síntomas si está disponible, y debe alentarse a que el niño y la familia discutan si notaron alguna conexión entre los síntomas y los posibles factores desencadenantes. Estos deberían incluir diversos puntos como los desencadenantes de la dieta, emocionales como el stress y la ansiedad, situacionales como una lección particular en la escuela, y los desencadenantes cronológicos como el dolor que aparece siempre en un día particular.
En esta etapa es posible habitualmente adscribir un diagnóstico. Raramente, se identificó una enfermedad orgánica, y deben hacerse el manejo apropiado y la derivación adecuada, por ejemplo, derivar la enfermedad inflamatoria intestinal al gastroenterólogo pediátrico. Para la mayoría de los chicos el diagnóstico será uno de los patrones reconocidos del TGIF de la clasificación de Rome III enumerada más arriba.
Manejo continuo del TGIF
La causa del TGIF es incierta. Sin embargo los clínicos deben ser capaces de ofrecer asistencia para aliviar los síntomas y permitir que los chicos continúen con su vida normal o cercana a lo normal.
Utilizar un modelo biosicosocial podría ayudar a enmarcar las intervenciones y asistir a la familia para entender la condición. En este modelo se propone combinar los factores biológicos, psicológicos y sociales en un paciente. Algunos de estos factores predisponen a que el niño presente TGIF, algunos desencadenan el comienzo del TGIF y algunos llevan a perpetuar esta condición.
Manejo farmacológico del TGIF
• Dispepsia funcional
Los antiácidos comunes pueden ser útiles. Se probaron a menudo los preparados con alginato. Los antagonistas de los receptores H2 son utilizados ampliamente aunque su eficacia en los TGIF no es clara. Los inhibidores de la bomba de protones no están autorizados para esta indicación en niños. A pesar de esto, los inhibidores de la bomba de protones son ampliamente utilizados y en forma creciente en la población pediátrica, sin una clara evidencia de eficacia.
• Síndrome de intestino irritable
El aceite de menta y los antiespasmódicos como la hioscina pueden dar un alivio sintomático.
• Migraña abdominal
Los ataques pueden responder a la rápida administración de analgesia simple. Se puede recomendar la combinación de paracetamol e ibuprofeno en dosis óptimas, repitiéndola si es necesario en el transcurso del ataque. Podría añadirse codeína para la analgesia adicional.
Pueden ser útiles los antieméticos como la metoclopramida, domperidona u ondansetrón, particularmente cuando las nauseas y los vómitos son las características prominentes. Los efectos adversos potenciales deben discutirse con el niño y la familia. Los triptanos no son utilizados comúnmente para tratar la migraña abdominal en niños.
La profilaxis puede indicarse si los ataques son lo suficientemente frecuentes como para causar una interrupción significativa de las actividades normales. Pueden usarse el pizotifeno y el propanolol y generalmente tienen efectos colaterales aceptables. Un diario de síntomas es útil para evaluar los beneficios.
• Dolor abdominal funcional en la infancia y síndrome de dolor abdominal funcional en la infancia
Debe probarse la analgesia simple con paracetamol e ibuprofeno. Algunos niños encuentran poco alivio en las medicaciones. No se ha demostrado que otros tratamientos farmacológicos sean efectivos.
A menudo se prescriben laxantes asumiendo que la constipación es la causa del dolor. Si existe una historia clara de constipación funcional (ver criterios de Rome III), entonces los laxantes podrían indicarse para manejar ese síntoma y prevenir escurrimiento y ensuciamiento, pero no serían beneficiosos en niños con dolor abdominal funcional sin constipación.
Manejo no farmacológico del TGIF
El uso del modelo biosicosocial podría ser útil para identificar factores que pueden modificarse.
• Factores biológicos
• Factores biológicos
A menudo se intentan realizar cambios en la dieta y algunos niños parece que sienten alivio con la simple modificación de la dieta. Si existe preocupación porque la dieta está siendo demasiado estricta, se indicaría un consejo nutricional por un nutricionista pediátrico. La migraña abdominal puede desencadenarse por constituyentes identificados de la dieta, que deberían excluirse.
• Factores psicológicos
• Factores psicológicos
Los jóvenes deberían estimularse para identificar factores psicológicos que contribuyen a sus síntomas. Para algunos, estos incluirían el stress y la ansiedad. Pueden expresar ansiedades particulares por ejemplo sobre la salud de otros miembros de la familia, sobre la relación con sus padres, o sobre su falta de logros comparados con las expectativas.
Si en este momento se sospecha un trastorno psicológico o psiquiátrico potencialmente serio (por ejemplo, trastorno alimentario, un trastorno obsesivo compulsivo) está indicada la derivación a un servicio de salud mental infantil. Los médicos de atención primaria o los pediatras generales podrían hacer ciertas intervenciones psicológicas dependiendo de sus habilidades, confianza y sus recursos y tiempo. La imposibilidad de lograr cualquier progreso en el control de los síntomas y de volver al funcionamiento normal debería estimular la derivación a un servicio de salud mental infantil para considerar una terapia cognitiva conductual u otra intervención.
• Factores sociales
Los jóvenes deberían tener la oportunidad de reflejar como su situación social interactúa con sus síntomas. Los jóvenes más maduros deberían tener la oportunidad de consultar sin que sus padres estén presentes.
Un cuestionario no estructurado les permitiría mostrar los factores sociales como la intimidación escolar, el ser miembro de una pandilla, la coerción de los pares para realizar actividades indeseadas, abuso sexual, violencia doméstica, y abuso físico. Las preguntas abiertas pueden seguirse de un cuestionario más dirigido para que el joven tenga la oportunidad de revelar cualquier abuso.
Si se identifica cualquier inquietud social, debe abordarse cuando sea posible. Se le debe decir a la familia que los temas sociales pueden predisponer, desencadenar o perpetuar el dolor. Cualquier inquietud sobre posible abuso debe ser manejada según las guías locales de protección infantil. Las inquietudes acerca de la escolaridad deben abordarse con los padres y las autoridades educativas de forma apropiada.
Si en este momento se sospecha un trastorno psicológico o psiquiátrico potencialmente serio (por ejemplo, trastorno alimentario, un trastorno obsesivo compulsivo) está indicada la derivación a un servicio de salud mental infantil. Los médicos de atención primaria o los pediatras generales podrían hacer ciertas intervenciones psicológicas dependiendo de sus habilidades, confianza y sus recursos y tiempo. La imposibilidad de lograr cualquier progreso en el control de los síntomas y de volver al funcionamiento normal debería estimular la derivación a un servicio de salud mental infantil para considerar una terapia cognitiva conductual u otra intervención.
• Factores sociales
Los jóvenes deberían tener la oportunidad de reflejar como su situación social interactúa con sus síntomas. Los jóvenes más maduros deberían tener la oportunidad de consultar sin que sus padres estén presentes.
Un cuestionario no estructurado les permitiría mostrar los factores sociales como la intimidación escolar, el ser miembro de una pandilla, la coerción de los pares para realizar actividades indeseadas, abuso sexual, violencia doméstica, y abuso físico. Las preguntas abiertas pueden seguirse de un cuestionario más dirigido para que el joven tenga la oportunidad de revelar cualquier abuso.
Si se identifica cualquier inquietud social, debe abordarse cuando sea posible. Se le debe decir a la familia que los temas sociales pueden predisponer, desencadenar o perpetuar el dolor. Cualquier inquietud sobre posible abuso debe ser manejada según las guías locales de protección infantil. Las inquietudes acerca de la escolaridad deben abordarse con los padres y las autoridades educativas de forma apropiada.
En los chicos con enfermedad orgánica identificada, el pronóstico dependerá de la naturaleza de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Los chicos con TGIF generalmente tienen buen pronóstico. Los estudios sugieren que el 30% de los pacientes tendrán síntomas persistentes en la edad adulta. Los estudios a largo plazo sugieren que los niños con TGIF tienen una incidencia aumentada de trastornos psiquiátricos en la edad adulta como ansiedad y depresión. La migraña abdominal tiende a resolver cerca de la pubertad pero puede tener recurrencias, o los pacientes pueden desarrollar la migraña clásica con cefalea.
El dolor abdominal recurrente es un síntoma común en la infancia. La enfermedad orgánica subyacente es rara, pero deben considerarse causas importantes tratables. Una historia clínica minuciosa, el examen físico, y un número limitado de estudios son adecuados para identificar una enfermedad orgánica importante. En niños sin enfermedad orgánica, se reconocen varios patrones de dolor funcional de acuerdo con la clasificación Rome III.
Un enfoque biosicosocial ayuda a identificar factores predisponentes, precipitadores y perpetuantes involucrados en la etiología. El manejo incluye la identificación de factores que se pueden someter a un cambio para promover la capacidad de adaptarse a los síntomas. El pronóstico a largo plazo es reservado, con pacientes predispuestos a continuar con los síntomas y adultos con problemas de salud mental.
El dolor abdominal recurrente es un motivo de consulta muy frecuente en pediatría. El presente artículo ofrece lineamientos generales para su evaluación y manejo, remarcando la importancia de un buen diálogo con el niño y su familia lo que permitirá evitar estudios, a veces invasivos, tratamientos e interconsultas innecesarias. Destacar el carácter benigno de esta afección en la mayoría de los casos, y proveer un lugar de escucha y contención en el consultorio puede llevar a un manejo más adecuado y acorde a la necesidad de cada niño.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
1. Apley, J., Naish, N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1000 children. Arch Dis Child. 1958;33:165–170.
2. Berger, M., Gieteling, M., Benninga, M. Chronic abdominal pain in children. BMJ. 2007;334:997.
3. Crushell, E., Rowland, M., Doherty, M. et al, Importance of parental conceptual model of illness in severe recurrent abdominal pain. Pediatrics. December 1, 2003;112:1368–1372.
4. Noe, J.D., Li, B. Navigating recurrent abdominal pain through clinical clues, red flags, and initial testing. Pediatric Annals. May 2009;38:259–266.
5. Rasquin, A., Di Lorenzo, C., Forbes, D. et al, Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006;130:1527–1537.
6. Spee, L.A., Madderom, M.B., Pijpers, M., van Leeuwen, Y., Berger, M.Y. Association between Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in children. Pediatrics. March 2010;125:e651–e669 (online publication).
7. Van Tilburg, M., Venepalli, N., Ulshen, M., Freeman, K., Levy, R., Whitehead, W. Parents’ worries about recurrent abdominal pain in children. Gastroenterol Nurs. 2006;29:50–55.
8. Website http://www.patient.co.uk/doctor/Recurrent-Abdominal-Pain-in-Children.html.
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1. Apley, J., Naish, N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1000 children. Arch Dis Child. 1958;33:165–170.
2. Berger, M., Gieteling, M., Benninga, M. Chronic abdominal pain in children. BMJ. 2007;334:997.
3. Crushell, E., Rowland, M., Doherty, M. et al, Importance of parental conceptual model of illness in severe recurrent abdominal pain. Pediatrics. December 1, 2003;112:1368–1372.
4. Noe, J.D., Li, B. Navigating recurrent abdominal pain through clinical clues, red flags, and initial testing. Pediatric Annals. May 2009;38:259–266.
5. Rasquin, A., Di Lorenzo, C., Forbes, D. et al, Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006;130:1527–1537.
6. Spee, L.A., Madderom, M.B., Pijpers, M., van Leeuwen, Y., Berger, M.Y. Association between Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in children. Pediatrics. March 2010;125:e651–e669 (online publication).
7. Van Tilburg, M., Venepalli, N., Ulshen, M., Freeman, K., Levy, R., Whitehead, W. Parents’ worries about recurrent abdominal pain in children. Gastroenterol Nurs. 2006;29:50–55.
8. Website http://www.patient.co.uk/doctor/Recurrent-Abdominal-Pain-in-Children.html.
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