Uso inadecuado de los servicios de Emergencia a nivel extrahospitalario
Definición, factores de influencia y consecuencias: Todo paciente que acude a un centro hospitalario, pero su demanda se puede resolver con los medios disponibles en un centro de salud, supone un uso inadecuado para el hospital.
Autor(es): Sergio Landróguez Salinas, Rafael Merina Díaz, Teresa Salcini Márquez
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En el medio hospitalario, los medios disponibles son todos los necesarios para cualquier eventualidad urgente o emergencia, incluida la especializada. Por lo tanto, es fácil suponer que habrá una gran diferencia entre ambos, no sólo de uso, sino en tiempos de espera, masificación, coste proporcional de la atención, etc.
Si nos referimos a las Urgencias Hospitalarias, todo aquel paciente que reclame los medios disponibles en el mismo, representará un caso adecuado, por ejemplo, necesidad de prueba de imagen, TAC, RNM, analítica sanguínea, etc. En contraposición, todo paciente que acude a un centro hospitalario, pero su demanda se puede resolver con los medios disponibles en un Centro de Salud, supone un uso inadecuado para el hospital, por ejemplo, acude por un catarro o una odontalgia.
Cualquier paciente que acuda a un Servicio de Urgencias Extrahospitalario, debe tener claro esta diferenciación. Si acude con una emergencia real, o incluso vital, por la premura de la situación, desconocimiento de su situación real, etc., se le atenderá con todos los medios materiales y humanos disponibles, pero la limitación de éstos, hará, más que probable, el traslado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias.
Pero en las Urgencias Extrahospitalarias, que son las que nos ocupan, la diferenciación es diferente y relativa. Si éstas se han convertido en una consulta de Atención Primaria a deshora, lo adecuado o inadecuado de la causa que genera la consulta, vendrá marcada por otros términos.
El problema a la hora de cuantificar de alguna forma esta inadecuación, se agrava cuando encontramos autores que aportan datos bastante variables sobre la misma.
El estudio del porcentaje de inadecuación entre diferentes trabajos proporciona una amplia variabilidad: desde menos del 15% hasta más del 80% (30). El uso de diferentes criterios para definir la inadecuación explica la discrepancia de los resultados (31). Los criterios utilizados para la valoración de inadecuación se realizan básicamente a través de criterios subjetivos, de protocolos de triaje y de criterios explícitos (definición de urgencias y/o protocolos de adecuación):
Criterios subjetivos: Implícitos, basados en el juicio clínico de uno o varios expertos, en función del motivo de consulta y la impresión de gravedad.
Protocolos de triaje: En la atención hospitalaria, éstos son estrictos, pero en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios, podríamos decir que casi no existen, ya que prácticamente todos los pacientes son atendidos por orden de llegada. Y a pesar de que en este medio, sólo una minoría de las demandas representan urgencias objetivas reales, éstas, afortunadamente, suelen ser bastante evidentes, por lo que, en estos casos, sí funciona un minitriaje que permite la atención urgente de dicho paciente, una vez que el personal de admisión lo comunica al médico o enfermero.
Criterios subjetivos: Implícitos, basados en el juicio clínico de uno o varios expertos, en función del motivo de consulta y la impresión de gravedad.
Protocolos de triaje: En la atención hospitalaria, éstos son estrictos, pero en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios, podríamos decir que casi no existen, ya que prácticamente todos los pacientes son atendidos por orden de llegada. Y a pesar de que en este medio, sólo una minoría de las demandas representan urgencias objetivas reales, éstas, afortunadamente, suelen ser bastante evidentes, por lo que, en estos casos, sí funciona un minitriaje que permite la atención urgente de dicho paciente, una vez que el personal de admisión lo comunica al médico o enfermero.
En todos los Servicios de Urgencias, sobre todo a nivel hospitalario, para reducir el tiempo medio de espera del paciente grave se implanta la consulta de clasificación o triaje que selecciona a los pacientes en varios niveles de gravedad. Esta tarea, a nivel hospitalario se realiza por personal de enfermería(32) o por personal médico.
Pero en las Urgencias Extrahospitalarias, la falta de recursos humanos especializados, hace inviable esta opción, que se suple en parte por un triaje más light, llevado a cabo por el celador encargado de la admisión de los pacientes.
En estos casos, influye enormemente la capacitación de este personal, ya que la subjetividad, la falta de conocimientos médicos, la mala comunicación, la falta de experiencia y cualquier factor que enmascare una verdadera urgencia, podrá retrasar la atención de un paciente que sí la requiera de verdad.
En realidad, el único triaje que se realiza en los Puntos Fijos de Atención Sanitaria es preguntarle simplemente al paciente el motivo de consulta, cosa que muchas veces el mismo usuario se resiste a contestar, aduciendo una intromisión a la intimidad por parte del personal no médico.
Incluso hemos comprobado como muchos pacientes, refieren un motivo de consulta en admisión y luego en consulta refieren otro completamente distinto, en la mayoría de las ocasiones por vergüenza, timidez o por situaciones embarazosas, en opinión del propio paciente. A veces, incluso se da la circunstancia de que si hubiesen dicho la verdad, podían haber sido atendidos antes, por tratarse de una situación más urgente que la referida en admisión.
El riesgo de este triaje en los Puntos Fijos de Atención Sanitaria, es que es poco eficaz, asumiendo el sistema que habrá sesgos en ambos sentidos, es decir, se atenderá antes a pacientes con demandas menos urgentes y patologías urgentes, sufrirán una espera mayor.
En ocasiones sucede que existe más de un Punto Fijo de Atención Sanitaria en la misma población, con el mismo horario de apertura, y que el paciente acude al que no está adscrito. En este caso, se informa al paciente de que le corresponde la atención en el otro punto, pero difícilmente se le puede negar la asistencia por el riesgo que ello conlleva (a pesar de hacerle un minitriaje y preguntarle qué le sucede). En estos casos, el rechazo de pacientes y derivación a su médico de cabecera no ha demostrado efectos perjudiciales para el usuario (33), pero las implicaciones éticas de negar tratamiento a un paciente que lo solicita y la posibilidad de cometer algún error en el triaje, no aconsejan su uso.
Criterios explícitos, basados en la definición de Urgencia Hospitalaria y en protocolos de adecuación. Buscan poner de manifiesto, bien con definiciones o con criterios preestablecidos, la existencia de un potencial riesgo vital, la necesidad de pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas complejas, que no pueden administrarse en otros dispositivos asistenciales como los Puntos Fijos de Atención Sanitaria.
Presentan la ventaja de ser objetivos, pero también algunas limitaciones importantes para nosotros: son ajenos a la disponibilidad de recursos extrahospitalarios y dependientes del proceso asistencial, por lo que serán candidatos a ser derivados a los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Según estos criterios, los valores de inadecuación varían entre un 26,8% (34) y un 38% (35).
Para estudiar esta cuestión, se desarrolla y valida un instrumento objetivo de identificación de urgencias inadecuadas (36): Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias (PAUH).
En la atención de Urgencias Extrahospitalarias, nos es de suma utilidad este protocolo y es tomado como referencia para contar con unos criterios objetivos que, de cumplirse, justifican inmediatamente la derivación al medio hospitalario.
El Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias (PAUH) valora como inadecuados aquellos casos cuya asistencia podría haberse realizado de forma similar extrahospitalariamente, comportándose como un instrumento muy específico, pero muy poco sensible para detectar inadecuación, altamente reproducible y capaz de identificar la fracción más claramente inadecuada de las visitas inadecuadas a los Servicios de Urgencias Hospitalarias.
Consta de un total de 26 criterios: 20 aplicables a pacientes derivados por un médico (criterios de gravedad, de tratamiento, de intensidad diagnóstica y otros criterios); y 6 aplicables a pacientes que acuden espontáneamente. Cuando se cumple cualquiera de ellos, la visita se cataloga como adecuada.
Sobre este modelo de Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias (PAUH), se han modificado algunos aspectos y se ha validado el Protocolo de Adecuación de Urgencias Hospitalarias modificado (PAUHm) (37). El cumplimiento de un solo criterio de cualquiera de los apartados siguientes, identificaría la visita a urgencias como adecuada, mientras que aquellos casos que no cumplieran ningún criterio, se considerarían inadecuados.
1. Criterios de gravedad:
1. Criterios de gravedad:
1.1. Pérdida de conciencia, desorientación, coma, insensibilidad (brusca o muy reciente).
1.2. Pérdida brusca de visión, audición o alteración en la articulación y/o comprensión del lenguaje.
1.3. Pérdida brusca de la capacidad funcional de cualquier parte del cuerpo incluidas las acontecidas de forma transitoria (<72 horas).
1.4. Alteración del pulso (<50/>140 lpm), excluir deportistas y tratados con fármacos que disminuyen la frecuencia cardiaca (betabloqueantes, verapamilo, diltiacen y otros fármacos depresores de la conducción auriculoventricular). Arritmias, se excluyen saltos, vuelcos en pacientes sin cardiopatía estructural conocida y pulso radial normal, así como pacientes con fibrilación auricular conocida y cuyo motivo de consulta sea diferente a inestabilidad cardiorrespiratoria.
1.5. Alteración de la presión arterial (sistólica: <90/>200 mmHg; diastólica: <60/>120 mmHg). Excluir cuando se conoce el diagnóstico de hipotensión arterial y el motivo de consulta no está relacionado con labilidad hemodinámica.
1.6. Frecuencia respiratoria >30 o <10.
1.7. Signos de mala perfusión cutánea: sudoración, frialdad, cianosis, livideces.
1.8. Alteración de electrolitos o gases sanguíneos (no considerar en pacientes con alteraciones crónicas de estos parámetros: insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria crónica, etc.; se exige criterios de estabilidad/similitud de valores con respecto a sus basales).
1.9. Fiebre persistente (5 días) no controlada con tratamiento en Atención Primaria.
1.10. Hemorragia activa (hematemesis, epistaxis, melenas, etc.). Se excluyen heridas superficiales que sólo requieren sutura y hematoquecia leve (manchado de papel, sin coágulos) roja rutilante posdefecación.
2. Criterios de tratamiento:
2.1. Administración de medicamentos intravenosos (excluidos la administración puntual de medicación intravenosa sin necesidad de fluidoterapia o vigilancia posterior como, por ejemplo, corticoides intravenosos en paciente con cuadro urticarial sin compromiso de la vía aérea y estabilidad hemodinámica) o fluidos por vía intravenosa (excepto mantenimiento de vía, vías secas o heparinizadas). No incluye medicación oral, rectal, intramuscular o subcutánea.
2.2. Administración de oxígeno; quedan excluidos pacientes con oxigenoterapia crónica domiciliaria que acuden por un motivo diferente a inestabilidad cardiorrespiratoria.
2.3. Colocación de yesos (excluye vendajes).
2.4. Intervención/procedimiento realizado en quirófano (excepto intervenciones realizadas en la sala de curas sin requerir anestesia general o regional o de materiales disponibles sólo a nivel hospitalario).
3. Criterios de intensidad diagnóstica:
3.1. Monitorización de signos vitales o toma de constantes cada 2 horas.
3.2. Radiología de cualquier tipo; para la radiología simple sólo se considera criterio si la petición se justifica explícitamente en la Historia Clínica de Urgencias y no es disponible su petición desde el Centro de Salud o Puntos Fijos de Atención Sanitaria que el paciente tiene asignado (considerando horarios y la necesidad de ver los resultados); se incluye ecografía, ecodoppler, TAC, estudios gammagráficos. Realización de estudios endoscópicos, lámpara de hendidura, medición de la presión intraocular o fondo de ojo con lente binocular.
3.3. Pruebas de laboratorio, se excluyen como criterios la glucemia capilar, orina elemental y test de embarazo (salvo en la sospecha de embarazo ectópico).
3.4. Dada la generalización del ECG como medio diagnóstico en Atención Primaria, sólo se considerará criterio si procede de aviso domiciliario y está clara su indicación; así un paciente con dolor torácico que acude de motu proprio, cumplirá criterios de adecuación no por realizarle un ECG, sino presumiblemente por criterios de gravedad, intensidad terapéutica y por ser un síntoma que sugiere urgencia vital.
4. Otros criterios: Considera como adecuadas todas las urgencias derivadas por un médico (legitima al paciente), desde la perspectiva de la interacción del usuario con su sistema sanitario.
4.1. El paciente está más de 12 horas en el Servicio de Urgencias Hospitalarias.
4.2. El paciente es ingresado en el hospital, trasladado a otro hospital, solicita alta voluntaria o fallece.
4.3. El paciente remitido por su médico se considera urgencia adecuada (sin implicar derivación adecuada). No obstante ante la presión social que sufre el facultativo para realizar derivaciones el entrevistador debe anotar el motivo de la derivación para valorar si se estima o no este criterio.
5. Criterios sólo aplicables a pacientes que acuden espontáneamente: Excluye el dolor torácico claramente mecánico (al movilizar, relacionado con el decúbito, determinadas posturas, etc.) y de instauración no reciente (> 24 horas); para dolores claramente mecánicos, siempre que sean recientes, acepta como adecuado bajo el amparo del criterio 5.2, ya que presume que el paciente no tiene porque saber medicina.
5.1. Proviene de un accidente (tráfico, laboral, en lugar público, etc.) y hay que evaluar al paciente.
5.2. Síntomas que sugieren urgencia vital: dolor torácico, disnea de instauración rápida, tiraje, dolor abdominal agudo.
5.3. Cuadro conocido por el paciente y que habitualmente requiere ingreso.
5.4. Al paciente le ha dicho el médico que acuda a urgencias si se presenta el síntoma.
5.5. Requiere atención médica primaria con rapidez y el hospital es el centro más cercano.
5.6. Otros en pacientes espontáneos (especificar): para aquellos casos adecuados para el entrevistador pero no encaja en otro apartado, deberá argumentarlo.
Recordamos e insistimos lo que comentamos al inicio de este apartado, que el cumplimiento de un solo criterio categoriza la visita a urgencias como adecuada, mientras que los casos que no cumplan ningún criterio, se considerarán inadecuados.
II. Factores que influyen en el uso de los Servicios de Urgencias.
Antes de estudiar el “buen uso” de las consultas catalogadas como urgentes en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios, vamos a analizar, en primer lugar, los principales factores que inciden sobre la utilización de los Servicios de Urgencias por los ciudadanos.
Diferenciaremos:
- Los factores de los usuarios, los que influyen en la demanda de urgencias propiamente dicha y
- Los factores del sistema sanitario, los que conforman los medios que se encuentran a disposición de los usuarios.
1. Factores dependientes del usuario. Serían todos los que inciden en la percepción de necesidad de cuidados sanitarios:
A. Educación e información sanitaria: Al estudiar los motivos que llevan a los pacientes a los Servicios de Urgencias, muchos declaraban que desconocían otro sitio donde podían dirigirse para ser atendidos. El tanto por ciento de estos puede diferir según el estudio que tomemos como referencia, variando entre un 32,5% (1) y un 50,5% (2).
En otro estudio, en el que se informaba al paciente dónde podía acudir y en qué horario, dependiendo de la patología por la que consultaba, se comprobó que las visitas posteriores disminuían, sobre todo en ancianos (3).
B. Universalidad de la sanidad: En nuestro medio, la sanidad se ha convertido en un derecho que el Estado debe garantizar a todas aquellas personas que no dispongan de recursos.
Los pacientes inmigrantes, los sin papeles, los indigentes, etc., suelen usar los Servicios de Urgencias como principal y único recurso sanitario, siendo, además, una población con un estado de salud sumamente frágil, con requerimientos médicos y de enfermería frecuentes (4). Muchas veces acuden a estos centros por desconocimiento, por escasez de recursos económicos o por la seguridad de que en los Servicios de Urgencias, siempre van a ser atendidos.
C. Factores socioculturales: En los tiempos que corren, en una sociedad en la que la información vuela a través de la televisión, de internet, de las redes sociales, etc., todos los avances científicos y médicos, son puestos a disposición de la ciudadanía casi al instante, y ésta, tras su conocimiento, quiere beneficiarse de todos ellos; de ahí que, muchas veces, acudan a urgencias solicitándolos directamente, en vez de informarse objetivamente del tema a través de su médico de cabecera.
Si a eso sumamos, el estado frenético en el que vivimos, siempre con prisas, y lo trasladamos a la salud, los pacientes preferirán siempre evitar esperas y optar por acudir a Urgencias, donde saben que no necesitan coger cita y podrán resolverle su problema antes.
Además, todos estos avances han hecho que aparezcan enfermedades
típicas de esta sociedad del primer mundo, como diabetes, accidente cerebrovascular (ACV), cardiopatías, etc., fácilmente tratables, con lo que la supervivencia, la morbilidad y la cronicidad, influirán sobre un aumento de la demanda asistencial.
Todo esto hará que nos encontremos con una población cada vez más anciana pero, al mismo tiempo, cada vez más necesaria, ya que las estructuras familiares en la actualidad, recurren cada vez con mayor frecuencia a los abuelos como recurso fundamental para hacerse cargo de la familia, cuidando a los nietos mientras los padres trabajan, por ejemplo, o incluso para volver a su domicilio y convivir con ellos, ante las nefastas perspectivas laborales actuales. Por lo tanto, este equilibrio que sostienen a menudo las personas mayores no puede romperse, por todo el trastorno que ocasiona, así que la solución pasa por acudir a los Servicios de Urgencias con ellos, donde será atendida su demanda sin esperar, solicitando un tratamiento global y rápido que solucione el problema.
Al mismo tiempo, esta convivencia con los abuelos, hace estrechar muchas veces los lazos familiares y hará que, cuando aquellos enferman, no se tolere la idea de la enfermedad, ni del fallecimiento, sin hacer nada, el momento de la muerte simplemente no se acepta, por lo que harán uso de los Servicios de Urgencia, para intentar alargar este proceso o incluso amortiguar dicho trance.
D. Factores ambientales: Numerosos estudios han demostrado como los más diversos elementos pueden influir sobre el uso de las Urgencias, y así se ha visto como los eventos deportivos (5), los ciclos lunares (6), las epidemias de gripe (7), los niveles de contaminación (8), los cambios atmosféricos o los ritmos semanales, todos ellos pueden provocar la saturación o la escasez de asistencia a los Servicios de Urgencias (9).
2. Factores dependientes del sistema sanitario: son todos los elementos que se encuentran a disposición del usuario para satisfacer su necesidad sanitaria.
a. Aumento o disminución de la oferta. Dice la Ley de Roemer, que la utilización de los servicios está relacionada con la oferta. A más oferta, más utilización. A más utilización, más posibilidades de sobreutilización o de mala utilización. Así, la utilización inadecuada, por exceso o por defecto, supone un coste de oportunidad que afecta a la estabilidad del sistema y a sus posibilidades de mejora, además de un riesgo para los pacientes (10, 11).
Aplicada a las Urgencias, se comprobó, efectivamente, que cuando se incrementó la capacidad de las mismas, también aumentó el número de pacientes que acudieron (12). Ante este hecho, en algunas ocasiones, la administración ha intentado limitar la oferta a los pacientes considerados no urgentes, para así controlar la demanda.
En España la cobertura sanitaria es prácticamente del 100% de la población, pero no se ha dispuesto ninguna limitación al acceso, como sucede en otros países. En la mayoría de los seguros privados en Estados Unidos, introdujeron a partir de los años 70, la figura del médico gatekeeper, que comparte en su rol, dos de los atributos del profesional de Atención Primaria: el primer contacto con los pacientes y la coordinación de las derivaciones al segundo nivel, a los especialistas.
En la definición americana, se define como gatekeeping, al proceso de autorización de las derivaciones por un médico de Atención Primaria designado para cumplir esta función. La mayoría de los seguros, pagan al médico de Atención Primaria por capitación, ponen a este en mayor o menor riesgo financiero, por el costo incurrido por sus pacientes si utilizan servicios especializados u hospitalarios (13). De esta forma, el gatekeeping, ha mostrado resultados en la reducción del uso abusivo de las urgencias (14, 15). La presión de los usuarios y la medicina defensiva, fue el principal enemigo de este sistema que, a veces, no consiguió redirigir a los pacientes a otras instancias y terminó asistiendo al Servicio de Urgencias (16).
b. Medidas disuasorias al uso del sistema sanitario. En España, la opción del copago farmacéutico, es ya una realidad, incluso hay Autonomías, como Cataluña, y quizás pronto se sumen otras, que marcan un doble sistema de copago. Por su actualidad y repercusión, vamos a destacar los principales puntos de su funcionamiento, ya que representan una opción novedosa, no contemplada hasta el momento. Este nuevo sistema de copago pretende, en parte, limitar el número de pacientes no urgentes, argumentando motivos disuasorios y no recaudatorios.
Desde su introducción, se reduce el número de personas que no tienen que pagar por sus medicamentos con receta, algo de lo que ya sólo se beneficiarán los parados sin prestación y las personas con pensiones no contributivas o renta de reinserción. A partir de ahí, se establecen diferentes categorías según la renta para los trabajadores activos y para el resto de pensionistas, que a partir de ahora tendrán que pagar un porcentaje del precio de sus medicinas. En concreto, los pensionistas pagarán un 10% del precio de sus medicamentos.
No obstante, aquellos con rentas inferiores a los 18.000 euros, no pagarán más de 8 euros al mes, un límite que para los pensionistas con rentas de más de 18.000 euros será de 18 euros mensuales, mientras que para quienes superen los 100.000 euros anuales, el tope estará en los 60 euros mensuales.
En el caso de los trabajadores activos, se acaba con el 40% generalizado que se pagaba hasta ahora y se establecen diferentes porcentajes de copago en función de la renta. Así, aquellos trabajadores con rentas inferiores a 18.000 euros, que no tienen obligación de tributar en el IRPF, y miembros de familias numerosas, seguirán pagando este mismo porcentaje (40%), mientras que en aquellos que superen esta renta, la aportación será de un 50%.
Al igual que con las pensiones, también existe una categoría para rentas altas, iguales o superiores a los 100.000 euros anuales, que en este caso pasarán a pagar un 60%.
Por último, los enfermos crónicos seguirán pagando un 10% como hasta ahora, así como los mutualistas de Muface, que continuarán pagando un 30%, tanto como trabajadores activos, como una vez que se jubilen.
Para que este copago se aplique con normalidad, el Ministerio ha creado varios códigos (TSI 001, sin aportación; TSI 002, aportación del 10%; TSI 003, aportación del 40%; TSI 004, aportación del 50%, y TSI 005, aportación del 60%), que irán impresos en las recetas para que el farmacéutico cobre la cantidad adecuada. No obstante, Sanidad ha determinado que en caso de duda se aplicará el criterio más favorable para el usuario.
Desde el 1 de julio de 2012, fecha en que entraron en vigor estas medidas Estatales, han logrado, al menos a corto plazo, un importante descenso del gasto farmacéutico y en sólo dos meses desde su puesta en marcha, se ha conseguido un ahorro de más de 400 millones de euros, registrando en julio un gasto farmacéutico de 702.867.409 de euros, un 23,9% menos en relación al mismo mes del año anterior (923,9 millones de euros). En Cataluña, donde este impuesto es una realidad desde el 23 de junio, se registró un descenso del 20% en el consumo de medicamentos en los meses de julio, agosto y septiembre. Destacar, como decíamos antes, que Cataluña es la única comunidad autónoma con doble sistema de copago de medicamentos debido a la entrada en vigor el 1 de julio del copago en función de la renta, de ámbito nacional, más el euro por receta implantado en junio en la comunidad autónoma. Recientemente, este último sistema ha sido puesto en tela de juicio, al ser tachado como anticonstitucional, por lo que su implantación definitiva aún está por resolver.
Con anterioridad a este nuevo copago, el resultado de su implantación en otros lugares fue variable; consiguió una reducción del número de visitas espontáneas, pero no de la utilización de los Servicios de Urgencias, que incluso aumentó (17). Este sistema fue más efectivo para controlar al paciente hiperfrecuentador (18).
c. La accesibilidad geográfica. La distancia desde el lugar de residencia hasta donde se encuentren los Servicios de Urgencias, influye de forma decisiva en la utilización de las mismas. Se ha relacionado la cercanía con patología no urgente. Especialmente influye el tiempo que se tarda en llegar.
La frecuentación, el porcentaje de visitas voluntarias y el porcentaje de patología equivalente a la de Atención Primaria son directamente proporcionales a la accesibilidad (19, 20, 21). La población urbana, bien comunicada, con buenos servicios públicos, etc., posee un acceso fácil a las Urgencias y, en general, lo utiliza con mayor frecuencia por patología banal. Por el contrario, la población rural, más alejada y con menos medios, acude fundamentalmente por patología grave (22).
d. Cobertura sanitaria en Atención Primaria. Es fácil pensar que aquellos pacientes que tienen una asistencia continuada y accesible a su médico de Atención Primaria, presentaron bajas tasas de demanda no urgente(23). En consecuencia, se puede deducir que una buena cobertura y asistencia sanitaria en Primaria, debe proporcionar una reducción del mal uso de las urgencias.
Algunos autores proponen el nivel de banalidad en las urgencias, como parámetro de calidad de la Atención Primaria (24). Pero existen estudios que indican lo contrario. Para determinar si influye la calidad, compararon áreas con Centros de Salud y otras cubiertas por el modelo tradicional de asistencia, sin encontrar diferencias en la frecuentación de las urgencias (25).
En otro estudio, se demostró la asistencia a urgencias, de motu proprio, entre las 10:00 y las 14:00h, horario de máximo rendimiento de los Centros de Salud, de un porcentaje del 80% (26), lo cual puso de manifiesto que los pacientes no siempre utilizan al médico de cabecera como primer contacto con el sistema sanitario.
La desconfianza en el médico de cabecera por su juventud o raza (27), insatisfacción o la percepción de barreras de acceso a los mismos (28), aumentaron las posibilidades de que la población acudiera a urgencias, en vez de a su médico.
e. Tiempos de espera y baja accesibilidad. Las largas listas de espera para las derivaciones a especialistas o para la realización de determinadas pruebas diagnósticas, incrementan la asistencia de demanda hospitalaria con el único propósito de acelerar esta espera y conseguir, vía urgencias, la realización de dicha consulta o prueba (22). En las Urgencias Extrahospitalarias ocurre lo mismo, pero a pequeña escala, ya que los medios y disponibilidad de pruebas diagnósticas son más limitados.
La demora en el acceso a las citas de la consulta del Médico de Familia, que generalmente es pequeña, (inferior a 48 horas, pero a veces superior a la semana), hace que muchos pacientes opten por acudir a los Puntos Fijos de Atención Sanitaria, de urgencias, para solucionar su demanda.
Y aunque en la mayoría de las ocasiones, este tiempo de demora para su médico de cabecera no es muy grande y no justifica el acceso a urgencias, hemos comprobado como en otras ocasiones, sí podría estar hasta justificada la demanda en urgencias a pesar de no ser urgente ya que, de otra forma, estos procesos ni siquiera existirán por el tiempo de evolución de la enfermedad, a la hora de la cita con su médico. Es decir, es absurdo dar una cita para el médico de cabecera por un catarro de vías altas para dentro de una semana, cuando sabemos que este proceso, si no existen complicaciones, estará prácticamente solucionado en ese tiempo.
Por lo tanto es, comprensible, y hasta justificable, el uso de las urgencias en los Puntos Fijos de Atención Sanitaria para ésta y otras muchas cuestiones que no permiten esa demora, aún cuando no representen, ni mucho menos, patología urgente. Es por ello que debemos insistir en que el llevar las agendas de Atención Primaria al día, sin demora, es fundamental si queremos evitar el uso poco adecuado de las Urgencias Extrahospitalarias.
Aún así, los pacientes seguirán acudiendo a los Puntos Fijos de Atención Sanitaria, por lo que el médico de urgencias podría hacer las funciones de gatekeeper, indicando al paciente una derivación al Servicio de Urgencias Hospitalarias, si así lo estima por la gravedad o necesidad de su dolencia y derivarlo al Hospital o a su médico de cabecera.
Otra forma de analizar los factores que influyen en el uso de los sistemas sanitarios, viene definida por el esquema de Andersen que, aplicado a la utilización de los servicios de salud, establece que dicho uso, es el resultado de la interacción de tres elementos principales:
A. Factores predisponentes: aquellos factores que están presentes antes de un proceso patológico y que son inherentes a la persona, y por tanto se consideran inmutables por cambios en las políticas de salud; se les denomina variables exógenas del modelo. Incluye la edad, nivel educativo, raza, el tamaño familiar, la actividad laboral y calidad de los servicios.
B. Factores mediadores: Aquellos que facilitan u obstaculizan el acceso a los servicios de salud y que son susceptibles de modificación mediante las políticas de salud. Incluyen características individuales (nivel de ingresos o tipo de seguro) y características poblacionales (disponibilidad y accesibilidad de servicios). En el modelo Español, con asistencia sanitaria universal no existirían, en teoría, problemas de accesibilidad económica. Los factores mediadores incluyen:
I. Accesibilidad temporal y administrativa: El funcionamiento de los servicios de Atención Primaria se estructura en torno a una serie de actividades programadas. En contraposición, los Servicios de Urgencias, prestan atención continuada las 24 horas del día y sin ningún tipo de impedimento administrativo.
II. Accesibilidad geográfica: La ampliación de los horarios de un Centro de Salud disminuye la utilización de los Servicios de Urgencias en el medio rural. Sin embargo, en el medio urbano, a igual accesibilidad se impone la atracción preferente por el medio hospitalario y los Puntos Fijos de Atención Sanitaria.
III. Accesibilidad cultural: En España, la excesiva burocratización y masificación de la Atención Primaria con anterioridad al inicio de la reforma asistencial, supuso un desprestigio generalizado que se extiende aún al sistema actual. Ocurre igual que en otros países, en los que también existe una marcada preferencia por la atención hospitalaria, en detrimento de la Atención Primaria.
C. Factores de necesidad: Se expresa a través de la percepción y gravedad de los síntomas de enfermedad. Se incluyen en este apartado el estado de salud percibido y la posible limitación de la actividad por problemas de salud.
I. Accesibilidad temporal y administrativa: El funcionamiento de los servicios de Atención Primaria se estructura en torno a una serie de actividades programadas. En contraposición, los Servicios de Urgencias, prestan atención continuada las 24 horas del día y sin ningún tipo de impedimento administrativo.
II. Accesibilidad geográfica: La ampliación de los horarios de un Centro de Salud disminuye la utilización de los Servicios de Urgencias en el medio rural. Sin embargo, en el medio urbano, a igual accesibilidad se impone la atracción preferente por el medio hospitalario y los Puntos Fijos de Atención Sanitaria.
III. Accesibilidad cultural: En España, la excesiva burocratización y masificación de la Atención Primaria con anterioridad al inicio de la reforma asistencial, supuso un desprestigio generalizado que se extiende aún al sistema actual. Ocurre igual que en otros países, en los que también existe una marcada preferencia por la atención hospitalaria, en detrimento de la Atención Primaria.
C. Factores de necesidad: Se expresa a través de la percepción y gravedad de los síntomas de enfermedad. Se incluyen en este apartado el estado de salud percibido y la posible limitación de la actividad por problemas de salud.
Esta variable se considera como el antecedente más inmediato al uso y se supone que cuando los factores predisponentes o de necesidad son los que condicionan las diferencias en el acceso, el sistema de salud es equitativo(29).
Por el contrario, cuando son los factores mediadores los que permiten explicar las diferencias fundamentales, se considera que el sistema de salud es desigual o imparcial.
III. Consecuencias del uso inadecuado de los Servicios de Urgencias.
La actual masificación en la demanda de los servicios sanitarios, Atención Primaria y Urgencias, ocasiona graves perjuicios para el funcionamiento del actual sistema de salud, así como un creciente e insostenible gasto económico. Esta congestión, da lugar a numerosas consecuencias que, en los Servicios de Urgencias, se traducirían de la siguiente forma:
1) Efectos sobre el coste económico:
La atención sanitaria, a pesar de que no es un valor percibido por el usuario, en general, es muy cara y supone un gran gasto económico destinado a mantener toda la infraestructura sanitaria de urgencias, tanto extrahospitalaria, como hospitalaria (dispositivos, centros coordinadores, transportes sanitarios, etc.).
La atención sanitaria, a pesar de que no es un valor percibido por el usuario, en general, es muy cara y supone un gran gasto económico destinado a mantener toda la infraestructura sanitaria de urgencias, tanto extrahospitalaria, como hospitalaria (dispositivos, centros coordinadores, transportes sanitarios, etc.).
Algunos autores insisten en el alto coste medio por pacientes que acuden a urgencias, por lo que, si se consiguiese reducir el número de pacientes no urgentes, se reduciría también aquel.
Muchos pacientes acuden a los servicios de Urgencias Extrahospitalarias y hospitalarias, porque no se les atienden con la suficiente rapidez como quisieran en Atención Primaria, por lo tanto, sería lógico pensar, que lo primero que debería recibir una reforma, sería el modelo de Atención Primaria (38).
Dentro de la factura total, las urgencias banales no son las únicas culpables de este elevado coste; los mayores responsables del sobregasto económico, son los usuarios hiperfrecuentadores, que además presentan un mayor nivel de patología banal (39). Otros autores, sin embargo, sostienen que la mayoría de los recursos los consumen los pacientes graves al compararlos con los procesos banales (40, 41).
En conclusión, si queremos reducir costes, no sólo habría que derivar a Atención Primaria los pacientes banales, sino además, mejorar el control de los pacientes crónicos.
La situación de los hiperfrecuentadores ha sido muy tenida en cuenta y entre éstos, a los que se les señala como consumidores excesivos de recursos, la situación es heterogénea; los hay que acuden por problemas leves y otros que acuden con regularidad por presentar un estado de salud frágil. Así que, el perfil de estos pacientes puede responder a más de un motivo (42).
Una propuesta sería reorganizar las urgencias cuando la demanda aumenta para satisfacer a los usuarios, en vez de intentar derivarlos a otros puntos de atención sanitaria; ello supondría poner en marcha medidas como la prevención del agravamiento de determinadas patologías, planes de salud y vacunas, control de enfermedades crónicas en la comunidad, hacer más asequible la medicación esencial, aumentar la disponibilidad de horarios de Atención Primaria y el acceso a pruebas diagnósticas de forma más ágil, además de incluir un control especializado regular y sin listas de espera (43).
Este tipo de reforma sanitaria, conllevaría una gran inversión económica y podría repercutir en un nivel de salud beneficioso para el paciente, pero aquellos que requieran acudir a Urgencias, finalmente lo harían y el control del uso en las mismas, se vería realmente reducido en una escasa cuantía.
Por lo tanto, y sabiendo que es un hecho probado, que los pacientes banales ocasionan graves perjuicios sobre los pacientes urgentes y graves, habría que dirigir más los objetivos de mejora, en cambiar esta situación y conseguir filtrar/educar/redirigir/concienciar mejor a estos pacientes, en vez de intentar ahorrar costes.
2) Efectos sobre el funcionamiento:
a) Prolongacion del tiempo de espera: Una vez que el paciente ha pasado por Admisión, debe esperar su turno. Son demoras sin perjuicio vital, aunque en la actualidad se ha observado que cada vez son más prolongadas(44).
Esta espera, para muchos excesiva, ha aumentado la frecuencia de fugas, pacientes que deciden abandonar el Servicio de Urgencias antes de ser atendidos (45). Se podría pensar que son pacientes no urgentes y por eso se van, pero existe un estudio que determinó que el 11 % de ellos, regresaron en el período de una semana e incluso algunos tuvieron que ser ingresados (46).
Con el fin de reducir este tiempo medio de espera, ya hemos comentado que en las urgencias hospitalarias se ha instaurado el sistema de triaje asociado a la consulta de pacientes no urgentes o banales. Esta consulta de pacientes menos urgentes, funciona del mismo modo que las Urgencias Extrahospitalarias, en las que apenas se usan recursos de enfermería y sus directrices incluyen no pedir pruebas complementarias u otros medios técnicos.
Esta situación, ocasiona muchas veces una atención percibida por el paciente demasiado buena, con muchas ventajas, lo que ocasiona a veces, en las ya masificadas consultas de Urgencias Extrahospitalarias, un efecto no deseado, un efecto llamada para los pacientes banales, que tras ser atendidos con gran celeridad y a cualquier hora del día, o sea, mejor que en la consulta de su médico de cabecera, repiten la experiencia, lo que favorece que estos pacientes vuelvan al Servicio de Urgencias.
b) Demora del tratamiento: La presencia de numerosos pacientes, cuyo diagnóstico y tratamiento puede esperar y no son considerados como verdaderas urgencias, ocasiona un aumento del tiempo medio de espera de todos los usuarios antes de ser atendidos por el personal sanitario.
Para el paciente no grave, supone motivo de enojo e incluso indignación, pero para el paciente grave puede suponer una situación realmente perniciosa: sufrimiento adicional, empeoramiento de su patología por retraso o falta de tratamiento e incluso riesgo vital (47, 48).
En las consultas de Urgencias Extrahospitalarias, este tiempo es mucho menor que en el medio hospitalario, pero vemos como también sucede demasiado a menudo la situación descrita.
c) Saturación o colapso: se produce cuando los recursos físicos (admisión, sala de espera, consultas), se encuentran ocupados al 100%. Esta circunstancia es más difícil de observar en las Urgencias Extrahospitalarias que en el Hospital, pero no imposible, siendo en general, de ocurrir, una situación temporal que se resuelve en un breve lapso de tiempo. Todo ello salvo que, circunstancias más excepcionales alarguen este estado, como por ejemplo, la salida del médico o el enfermero de urgencias a un aviso, que dejaría el Punto Fijo de Atención Sanitaria sin personal sanitario.
d) Secuestro de recursos: Durante la atención al paciente no urgente, se gasta tiempo, recursos materiales y de personal. En su admisión, en la atención durante la consulta del médico, en la ejecución del tratamiento por parte del personal de enfermería, en todo. Este tiempo se convierte en valioso, si lo hubiésemos aprovechado en la atención de pacientes que acuden con urgencias reales.
e) Disminución de la calidad de la asistencia: La presión asistencial obliga al personal facultativo a disminuir el tiempo dedicado a cada paciente. Y sucede que, cuando el paciente percibe que no se le atiende con suficiente diligencia, pierde la confianza en el médico, el trato se hace más inhumano y todo ello aumenta la posibilidad de errores (49, 50).
f) Posibilidad de errores médicos: Se analizaron los diferentes factores que contribuyen a cometer un error en el entorno sanitario en general (51). Un factor que favoreció el error del médico, que provocó un diagnóstico o tratamiento equivocado, fue la falta de tiempo para analizar debidamente cada caso, circunstancia frecuente en los Servicios de Urgencias.
Otros elementos analizados como generadores de errores, afectando tanto al personal sanitario, como al no sanitario, fue el aumento del nivel de estrés en el entorno de trabajo, la masificación como elemento generador de aquel o un funcionamiento límite del sistema sanitario, factores que elevaban el porcentaje de errores en todo el personal.
g) Aumento de reclamaciones: Las urgencias son lugares donde pacientes y familiares sufren a veces una gran tensión emocional por las situaciones difíciles que les toca vivir. Los largos tiempos de espera, el trato poco humano o los errores que se pueden producir como consecuencia de la saturación del personal, da lugar al aumento de protestas verbales y de reclamaciones. Incluso, en ocasiones, la agresión física puede llegar a ser una salida de estos usuarios. No es raro, por tanto, encontrar personal de seguridad en los Servicios de Urgencias para prevenir hechos de este tipo.
h) Medicina defensiva: El facultativo, ante el temor de recibir una reclamación, decide muchas veces solicitar pruebas complementarias innecesarias con el fin de respaldar su propio criterio médico en caso de conflicto. También se solicita un mayor número de pruebas en los momentos de escasez de tiempo para valorar cada paciente. Estos hechos se dan con mayor frecuencia en los médicos con menos experiencia (MIR).
Las consecuencias son un aumento de la iatrogenia en los pacientes y un aumento de la demanda en los servicios técnicos, circunstancias que provocan retrasos en la realización de pruebas en pacientes que verdaderamente sí las requieren.
i) Repercusión en el resto del Centro de Salud: La coexistencia de urgencias con el resto de las consultas, hace que ambas tiendan a afectarse mutuamente, tendiendo a la saturación de una u otra forma. Si el paciente acude a urgencias por un problema banal que debe ser atendido por su médico, será redirigido a su consulta, donde, probablemente, estará atendiendo a sus pacientes programados, con lo cual, su interrupción le provocará un retraso.
De la misma forma, si mandamos un tratamiento de urgencia o la solicitud de una prueba diagnóstica a enfermería, ésta tendrá que hacer un hueco en su consulta, con la repercusión negativa sobre su agenda.
j) Consecuencias sanitarias: El uso de los Servicios de Urgencias como alternativa a la Atención Primaria, rompe una de las características fundamentales que debería tener un buen sistema sanitario, como es la continuidad asistencial. Con ello se obstaculiza el seguimiento en el cumplimiento y efectividad del tratamiento (52, 53).
Al mismo tiempo, el paciente se priva de la prestación de servicios preventivos y promotores de la salud, propia del entorno de la Atención Primaria. Incluso el consejo que se da al paciente en el Servicio de Urgencias para que acuda a su médico de cabecera, es ignorado con frecuencia, una vez que éstos han visto solucionado su problema médico.
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