Nutrición en la fase aguda de la enfermedad crítica
Ventajas y desventajas de las vías enteral y parenteral: Recomendaciones actualizadas para la alimentación durante la fase aguda de la enfermedad crítica. Nutrición en la fase aguda de la enfermedad crítica
Autor(es): Dres. Michael P. Casaer, Greet Van den Berghe
Enlace: N Engl J Med 2014;370:1227-36.
Hasta hace poco, sin embargo, la causalidad de estas asociaciones permanecían poco claras, ya que la mayoría de los estudios en los que se basaron las recomendaciones publicadas para la alimentación de los pacientes internados en UCI eran de observación o estudios intervencionistas pequeños. Recientemente, el campo de la nutrición en la atención de pacientes críticos ha sido revisado, debido a los hallazgos de estudios aleatorizados y controlados que han abierto el debate sobre la práctica de la nutrición en UCI.
La resistencia a los procinéticos que afecta el vaciamiento gástrico suele considerarse una indicación de by pass gástrico, para administrar los alimentos más allá del píloro: Aunque la alimentación pospilórica puede permitir cantidades mayores de alimentos por vía enteral en un primer momento de la enfermedad crítica, los resultados de los ensayos aleatorizados y controlados no son concluyentes respecto del efecto sobre los resultados clínicos.
En un análisis post hoc de subgrupos del estudio EPaNIC, 517 pacientes que fueron internados en UCI con una contraindicación quirúrgica para la alimentación enteral tuvieron menos infecciones y mayor probabilidad de ser dados de alta en forma directa desde la UCI, si no habían recibido nutrición parenteral temprana. En estos pacientes, la inanición fue tolerada durante 1 semana de internación en UCI y mejoró los resultados clínicos. Por lo tanto, todavía se desconoce cuál es el momento más efectivo para iniciar la nutrición parenteral que brinde un claro beneficio para los pacientes críticamente enfermos.
No parece aceptable interferir con la respuesta metabólica temprana en la enfermedad crítica, ya sea con micronutrientes o, como se ha demostrado previamente, con hormonas anabólicas. Aunque el efecto desfavorable de las grandes cantidades de macronutrientes y factores de crecimiento durante la enfermedad aguda podría explicarse por la supresión que se produce de las vías de remoción de las células dañadas que reciclan los sustratos provenientes de la purificación de los residuos, se requieren más investigaciones para revelar los mecanismos subyacentes reales. Por otra parte, se deben hacer investigaciones sobre biomarcadores y sistemas de puntaje para identificar a los pacientes aptos para recibir macronutrientes para su recuperación y por lo tanto, que puedan beneficiarse de una nutrición precoz más compleja.
Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB
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Los pacientes en estado crítico internados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que requieren el soporte de los órganos vitales comúnmente tienen anorexia y pueden ser incapaces de alimentarse volitivamente durante períodos que van desde días hasta meses. A menos que a estos pacientes se les aporten macronutrientes por vía enteral o parenteral, se acumula un déficit energético que alcanza rápidamente proporciones que llevan a la emaciación del tejido magro asociada a resultados adversos. La respuesta catabólica a la enfermedad aguda crítica es mucho más pronunciada que la que se produce por el ayuno en personas sanas, ya que a menudo el déficit de energía en los pacientes con enfermedad aguda se superpone al provocado por la inmovilización y la respuesta al pronunciado estrés inflamatorio y endocrino. La atrofia y la debilidad graves del músculo esquelético que ocurren durante la enfermedad crítica se asocian a la necesidad de ventilación mecánica y rehabilitación prolongada.
En muchos estudios, el grado de déficit energético que se acumula en los pacientes críticamente enfermos está estrechamente relacionado con la duración de la estancia en UCI, lo que a su vez se asocia con un aumento de la incidencia de complicaciones infecciosas y riesgo de muerte.
Momento para iniciar la nutrición enteral
En una enfermedad aguda grave, la anorexia es parte de la respuesta fisiológica, la cual puede ser adaptativa o no adaptativa. Los estudios en animales y en seres humanos han comprobado un efecto trófico de los nutrientes enterales sobre la integridad de la mucosa intestinal, un hallazgo que justifica la utilización de la nutrición enteral temprana durante la enfermedad crítica.
En estudios de observación, los pacientes de UCI que fueron alimentados precozmente mediante nutrición enteral tuvieron mejores resultados que aquellos que no recibieron dicha alimentación. Sin embargo, la incapacidad para realizar nutrición enteral precoz puede ser más un marcador de la gravedad de la enfermedad (por ej., los pacientes que pueden recibir nutrición enteral están menos enfermos que aquellos que no pueden) que un mediador de complicaciones y malos resultados. Por lo tanto, el primer interrogante es, si los datos provenientes de los estudios aleatorizados y controlados avalan la iniciación temprana de la nutrición enteral en la fase aguda de las enfermedades críticas.
Un metaanálisis de 6 pequeños estudios con un total de 234 pacientes internados en UCI mostró mayor supervivencia en el grupo tratado con nutrición enteral iniciada inmediatamente, comparado con los pacientes cuya nutrición comenzó más tarde. Lamentablemente, la calidad de cada estudio de este metaanálisis fue mala. Por ejemplo, en esos estudios, el grupo comparativo recibió nutrientes parenterales dentro de las 24 horas de la internación en UCI, un factor que hace difícil interpretar los resultados.
El fundamento para la nutrición enteral precoz (en vez de la nutrición parenteral) es el menor riesgo de infección que se asocia a la vía parenteral, como se observó en los primeros estudios aleatorizados y controlados, que fueron realizados en una época en la cual los investigadores pudieron haber subestimado el peligro de la hiperglucemia pronunciada y la sobrealimentación en los pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, aún no se han realizado grandes estudios aleatorizados y controlados de alta calidad para comparar el beneficio de la nutrición enteral precoz versus la nutrición enteral retardada durante la etapa aguda de la enfermedad crítica.
Cálculo de las necesidades calóricas
Las necesidades calóricas de los pacientes en estado crítico siguen siendo tema de debate. A menudo, se estiman según las características de los pacientes antes del inicio de la enfermedad. Otros observadores argumentan que en la UCI, las necesidades calóricas difieren en cada paciente y por lo tanto deben estimarse diariamente en forma individual, sobre la base de las mediciones del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, tal como se determina mediante la calorimetría indirecta. Sin embargo, este método suele ser técnicamente difícil o imposible de llevar a cabo en los pacientes en estado crítico.
El Tight Calorie Control Study (TICACOS) incorporó a 130 pacientes sometidos a ventilación mecánica en UCI que recibieron nutrición, cuya planificación se basó en el gasto energético del paciente en reposo, medido por calorimetría indirecta. El estudio comprobó que estos pacientes recibieron más nutrición que los pacientes control, los que fueron alimentados para alcanzar el objetivo calórico calculado. La intervención dio lugar a una menor tendencia a la mortalidad hospitalaria pero con un aumento significativo de las infecciones y la estancia en UCI.
Debido a las interrupciones de la alimentación por diversos motivos y al retraso del vaciamiento gástrico, los pacientes suelen recibir menos cantidad de alimentos por vía enteral que la prescrita. Se ha considerado que el no cumplimiento de la nutrición prescrita es una de las razones por la cual la prescripción nutricional no mejora los resultados en los enfermos críticos. Esta hipótesis fue avalada por un pequeño ensayo aleatorizado y controlado en pacientes con lesión cerebral traumática. Este estudio mostró que la nutrición enteral con un objetivo calórico calculado, administrada inmediatamente después del ingreso a la UCI, redujo más las infecciones que la nutrición calculada, administrada gradualmente durante la primera semana en la UCI hasta alcanzar los objetivos calóricos.
Para abordar estos problemas, se desarrollaron con éxito enfoques para administrar mayor cantidad de alimentos por vía enteral en una etapa temprana de la enfermedad crítica. Dos grandes ensayos aleatorizados grupales enrolaron 462 y 1.118 pacientes respectivamente, e investigaron el efecto de tales protocolos sobre los resultados clínicos.
En los dos estudios, los protocolos incrementaron la cantidad de nutrición administrada. En el estudio más pequeño, la implementación del protocolo dio como resultado una disminución de la estancia hospitalaria y una reducción no significativa de la mortalidad hospitalaria. En el estudio más grande, en el cual a los centros participantes no se les permitió el entrecruzamiento, la implementación del protocolo resultó en una iniciación más temprana de la alimentación y un mayor logro de los objetivos calóricos, pero esto no proporcionó ningún beneficio en cuanto a la mortalidad o la duración de la estancia en la UCI o el hospital.
En un ensayo más reciente, el Trofic vs Full-Energy Enteral Nutrition in Mechanically Ventilate Patients with Acute Lung Injury (EDEN), los investigadores abordaron la cuestión de cuál es la cantidad de nutrición enteral que se debe administrar tempranamente durante la enfermedad crítica.
En este estudio, 1.000 pacientes relativamente jóvenes con lesión pulmonar aguda, bien nutridos, internados en UCI, eran aptos para la nutrición enteral y fueron asignados al azar para recibir solo una pequeña cantidad (trófico) de alimentación enteral durante 1 semana en la UCI o, nutrición enteral total desde el momento del ingreso en adelante.
Los primeros 272 pacientes enrolados fueron sometidos concomitantemente a la aleatorización del estudio OMEGA, el cual investigó el efecto de los ácidos grasos n-3 en los pacientes con lesión pulmonar aguda. De acuerdo al protocolo, se administraron lípidos o proteínas isocalóricos.
El estudio EDEN fue un estudio grande con una elevada metodología estándar. Aunque los pacientes del grupo que recibió alimentación trófica acumularon un déficit alimentario sustancialmente superior al del grupo que recibió nutrición enteral total durante 1 semana, no hubo diferencia en los resultados funcionales agudos o a largo plazo entre ambos grupos.
Estos resultados coinciden con los de un pequeño estudio aleatorizado y controlado de 240 pacientes internados en UCI con diversas enfermedades, los que fueron asignados al azar para ser subalimentados o para recibir alimentación completa. Los pacientes que fueron asignados al enfoque que permitió la subalimentación recibieron menos calorías pero tuvieron resultados que por lo menos fueron tan buenos como los de los pacientes asignados a la alimentación completa.
Volumen gástrico residual
Entre los pacientes internados en la UCI, el vaciado gástrico suele ser lento o dificultoso, lo que puede dar lugar a que la nutrición enteral se asocie congrandes volúmenes gástricos residuales. Dado que la regurgitación del contenido gástrico puede provocar una neumonía por aspiración, a menudo la alimentación enteral se discontinúa en los pacientes en los que se detectan grandes volúmenes gástricos residuales. Por esta razón, hay una antigua controversia acerca de si es aceptable la presencia de grandes volúmenes gástricos residuales.
Recientemente, 2 ensayos aleatorizados y controlados han abordado esta cuestión. El estudio Gastric Residual Volume during Enteral Nutrition in ICU Patients (REGANE), con la participación de 329 pacientes, mostró que los pacientes toleran hasta500 ml/día de volumen gástrico residual, en forma segura y con buena tolerancia.
El estudio Effect of Not Monitoring Residual Gastric Volume on the Risk of Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Receiving Mechanical Ventilation and Early Enteral Feeding (NUTRIREA 1) (Efecto de la falta de Monitoreo del Volumen Gástrico Residual sobre el Riesgo de Neumonía Asociada al Ventilador en Adultos con Ventilación Mecánica y Nutrición Enteral Temprana (que enroló a 449 pacientes) mostró que la omisión de la medición de los volúmenes gástricos residuales no aumentó la incidencia de aspiración o de complicaciones relacionadas.
Curiosamente, los dos estudios mostraron que al permitir la presencia de grandes volúmenes gástricos residuales se incrementó la cantidad de alimentación enteral administrada precozmente durante la enfermedad crítica, pero eso no modificó los resultados clínicos. Para mejorar el vaciamiento gástrico se recomienda administrar fármacos procinéticos como la metoclopramida o la eritromicina, la que puede ser más eficaz que la metoclopramida, pero no se han observado beneficios con respecto a los resultados clínicos.
Cuando los médicos de UCI utilizan solamente la vía enteral, a menudo la cantidad de calorías que se administra no alcanza los objetivos calculados. Esta discrepancia puede deberse a los efectos secundarios asociados a la nutrición enteral o al mal funcionamiento del tracto gastrointestinal. La pregunta clínica sigue siendo si en este tipo de pacientes se debe iniciar la alimentación parenteral: En caso afirmativo, la otra pregunta es: cuándo.
Los hallazgos de estudios de observación y pequeños estudios de intervención no han sido concluyentes. Aunque las guías europeas recomiendan iniciar tempranamente la nutrición parenteral (dentro de las 48 horas que siguen al ingreso a la UCI) para evitar la acumulación del déficit nutricional tan pronto como sea posible, las guías de EE. UU. y Canadá aconsejan que antes de considerar nutrición parenteral en los pacientes bien nutridos se administre nutrición enteral hipocalórica durante 1 semana. Este consejo se basa en la observación de complicaciones (por ej., anormalidades de la función hepática, hiperglucemia, hipertrigliceridemia e infecciones) asociadas a la nutrición parenteral y la sobrealimentación, reportadas en los primeros estudios.
En un gran ensayo aleatorizado y controlado –Impact of Early Nutrition Parenteral Compleiting Enteral Nutrition in Adults Critical Ill Patients (EPaNIC) (Impacto de la Nutrición Parenteral Precoz como Complemento de la Nutrición Enteral en Pacientes Adultos con Enfermedades Críticas) ─los pacientes de ambos grupos fueron sometidos al control estricto de la glucemia (nivel de referencia: 80-110 mg/dl) y recibieron oligoelementos y vitaminas parenterales, que fueron administrados hasta el inicio de nutrición enteral.
Los pacientes que recibieron nutrición parenteral precoz para suplementar la nutrición enteral insuficiente recibieron glucosa parenteral durante 2 días (aproximadamente 100 g el primer día y 180 g el día 2), lo cual fue seguido de la administración durante 3 días de preparados de nutrición parenteral entera, disponibles en el comercio, que brindan un promedio de 40 g de proteínas/litro/día.
El estudio enroló 4.640 pacientes críticamente enfermos con un puntaje promedio de la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) de 23 (en esta escala de evaluación, los puntajes oscilan entre el 0 y el 71; los puntajes más elevados indican enfermedades más graves).
Los pacientes fueron internados luego de una cirugía cardíaca, por complicaciones médicas posquirúrgicas, politraumatismos o traumas cerebrales, sepsis y otras emergencias que amenazan la vida. Después de 1 semana en la UCI, en ambos estudios la alimentación enteral cubrió solo el 20% de los requerimientos calóricos calculados.
En forma inesperada, los pacientes que recibieron nutrición enteral insuficiente fueron dados de alta de la UCI y del hospital más tempranamente, con menor incidencia de nuevas infecciones relacionadas con la UCI y de debilidad adquirida en la UCI; también tuvieron menor duración de las medidas de soporte para los órganos vitales que los pacientes que recibieron nutrición enteral insuficiente suplementada con nutrición parenteral. En el grupo tratado con nutrición parenteral hubo un ahorro muy importante de costos, derivado de la reducción de la necesidad de fármacos antibacterianos y antifúngicos. Los resultados coinciden, independientemente del tipo de enfermedad o de su gravedad.
En un segundo ensayo, el Impact of Supplemental Parenteral Nutrition on Infection Rate, Duration of Mechanical Ventilation, and Rehabilitation in ICU Patients (SPN) (Impacto de la Nutrición Parenteral Suplementaria sobre la Tasa de infección, Duración de la Ventilación Mecánica, y Rehabilitación en Pacientes de UCI), los investigadores se centraron en la cuestión pragmática de cómo tratar a los pacientes aptos para recibir nutrición enteral pero que no la toleran después de 3 días de ser administrada (representan el 12% de las admisiones en el estudio SPN).
El estudio enroló a 305 pacientes que al cuarto día de estar en la UCI todavía no habían recibido el 60% del objetivo calórico global, una meta que fue determinada mediante la calorimetría indirecta, realizada en el 65% de los pacientes.
Los pacientes fueron asignados al azar para recibir nutrición parenteral suplementaria o nutrición enteral sola, a partir del cuarto día de la internación en UCI. La media (±DS) de la diferencia entre grupos en el consumo calórico durante los 4 días de intervenciones fue alrededor del 25% del objetivo. (103 ± 18% vs .77 ± 27%).
La incidencia de infecciones entre los días 9 y 28 fue menor en los pacientes asignados al grupo de nutrición parenteral. Sin embargo, la tasa de infección durante los primeros 28 días de internación en UCI, que fue el punto final primario del estudio, no se vio afectada.
La intervención aleatorizada no tuvo un efecto importante sobre otros puntos finales clínicos. A diferencia de los primeros ensayos, la nutrición parenteral no se asoció con mayor riesgo de infección. Sin embargo, tampoco se asoció con un beneficio clínico evidente.
En un tercer ensayo, el Early Parenteral Nutrition, los investigadores se ocuparon de otra cuestión pragmática: ¿la nutrición parenteral debe administrarse tempranamente ene el subgrupo de pacientes con una enfermedad en estado crítico que tienen una contraindicación relativa para la nutrición enteral temprana?
En este estudio, 1.372 pacientes de 31 UCI fueron asignados al azar para recibir nutrición parenteral precoz (con una preparación entera conteniendo 33 g de proteínas/litro) dentro de las 24 horas de internado en la UCI o de haber recibido tratamiento estándar a criterio del médico tratante. Los pacientes fueron enrolados a las 13,8 horas promedio de su internación en la UCI, y dentro de la primera hora después del enrolamiento se comenzó con la nutrición parenteral temprana.
En el grupo de tratamiento convencional, 253 de los 686 pacientes (36,9%) recibieron nutrición parenteral durante los primeros días de su estancia en UCI, y el 27,1% de ellos recibió nutrición parenteral luego de un promedio de 1,99 días, mientras que otro 7,0% recibió nutrición parenteral suplementada con nutrición enteral luego de un promedio de 5,58 días.
El protocolo de estudio aconsejaba a los médicos la prescripción de oligoelementos y vitaminas por vía parenteral solo para el grupo que recibía nutrición parenteral temprana. No hubo una diferencia significativa entre los grupos en el punto final primario y la mortalidad a los 60 días, pero la duración de la ventilación mecánica (un resultado terciario) fue menor en el grupo que recibió nutrición parenteral temprana.
Se desconoce si la nutrición parenteral temprana es beneficiosa para los pacientes con una contraindicación absoluta para la nutrición enteral prolongada. Dado que al evitar la nutrición parenteral se produce un ayuno prolongado, estos pacientes suelen ser excluidos de los estudios.
Un metaanálisis de 7 ensayos aleatorizados, controlados, publicados entre 1981 y 1994 (que implican un total de 798 pacientes) mostró que la nutrición parenteral, comparada con ninguna alimentación, se asoció con una mayor tasa de infección.
Aminoácidos
Otro punto controvertido es cuáles son los aminoácidos preferidos para prescribir en la nutrición enteral y parenteral. Durante la enfermedad crítica, la gluconeogénesis, que utiliza aminoácidos generados en la degrdación del músculo esquelético, no puede ser suprimida por completo por el aporte exógeno de glucosa. Este fenómeno puede ser explicado, en parte, por la respuesta compleja al estrés, la cual causa resistencia a la insulina.
Por consiguiente, se deduce que la administración de proteína exógena podría inducir un ahorro de proteínas en los pacientes críticamente enfermos, a través de la estimulación de la síntesis proteica. No obstante, los análisis de la asociación entre la ingesta de proteínas y los resultados han mostrado resultados conflictivos.
En un ensayo aleatorizado, controlado, con la participación de 50 pacientes en tratamiento de reemplazo renal, se investigó el efecto de aumentar la dosis de proteínas. En esta población altamente seleccionada se incrementó la cantidad de proteínas lo que alteró el balance de nitrógeno calculado pero no los resultados clínicos. Por lo tanto, la relación proteína-calorías más eficaz para los pacientes críticamente enfermos sigue siendo desconocida.
El aminoácido libre esencial más abundante es la glutamina. Se sintetiza predominantemente en el músculo esquelético. En los pacientes críticamente enfermos, los niveles bajos de glutamina se asocian con mala evolución. Se considera que los niveles bajos de glutamina derivan de la pérdida de masa muscular, ya que con la pérdida de masa muscular, la producción de glutamina puede no ser suficiente ante el mayor requerimiento de glutamina por parte de las células inmunológicas, los enterocitos y los hepatocitos. Por lo tanto, la glutamina fue catalogada como un aminoácido "condicionalmente esencial"durante el estado crítico de una enfermedad, lo que condujo a la hipótesis de que la suplementación con glutamina podría mejorar los resultados.
Un metaanálisis de ensayos aleatorizados y controlados anteriores, con un total de 485 pacientes, mostró que el aporte de glutamina disminuiría el riesgo de infección, la duración de la estancia hospitalaria y el riesgo de muerte. Un ensayo escandinavo que fue interrumpido anticipadamente debido al lento reclutamiento no mostró ninguna diferencia en la tasa de muerte o de disfunción orgánica con la suplementación con glutamina.
En dos ensayos recientes de alta calidad, aleatorizados, controlados, se estudió el efecto en pacientes críticos de 2 dosis de glutamina.
En el Scottsh Intensive Care Glutamine or Selenium Evaluative Trial (SIGNET), que incorporó a 500 pacientes, se evaluaron los efectos de una dosis de glutamina de 0,1 a 0,2 g/kg/día, mientras que en el Reducing Deaths Due to Oxidative Stress (REDOXS) (Reducción de las Muertes por Estrés Oxidativo), con la participación de 191.223 pacientes, se evaluó 1 dosis de 0,6 a 0,8 g/kg/día de glutamina.
El estudio SIGNET no mostró beneficios de las dosis bajas de glutamina administradas por vía parenteral a pacientes que recibieron nutrición parenteral. En los pacientes con insuficiencia de orgánica que recibieron altas dosis de nutrición parenteral temprana más glutamina por vía enteral, el estudio REDOXS mostró un aumento absoluto de 6,5 puntos porcentuales en la tasa de mortalidad, a los 6 meses.
Estos resultados contradicen el concepto de la deficiencia de glutamina condicional, y los datos de ensayos importantes no son compatibles con el aporte suplementario sistemático de glutamina.
El complemento de arginina en el primer período del posoperatorio puede disminuir la tasa de complicaciones infecciosas y la duración de la estancia en el hospital. Sin embargo, la evidencia actual no apoya su utilización durante la enfermedad crítica.
Lípidos
El tipo de lípidos usados en las formulas nutricionales puede afectar el proceso inflamatorio. Los ácidos grasos n-3 que están presentes en el aceite de pescado tienen efectos antiinflamatorios. Los ácidos grasos n-9 del aceite de oliva tienen un efecto inmunológico más neutral, mientras que los ácidos grasos n–6 del aceite de soja tienen propiedades proinflamatorias.
Teniendo en cuenta que los pacientes con lesión pulmonar aguda tienen niveles bajos de ácidos grasos n-3 circulantes y que los ácidos grasos n-6 tienen propiedades proinflamatorias, se ha propuesto que el perfil lipídico de los nutrientes que se administran a tales pacientes influye en el desarrollo o el empeoramiento de la lesión pulmonar aguda.
En 3 estudios pioneros de 411 pacientes, un programa de nutrición enteral modificada, con una mayor relación ácidos grasos n-3:ácidos grasos n-6, resultó en una reducción de las tasas de muerte y la aparición de insuficiencia orgánica nueva, junto con la reducción de la duración de la estancia en UCI, comparado con el programa de nutrición que se basó en los lípidos presentes en el aceite de maíz o de canola. Un estudio posterior mostró efectos clínicos similares en pacientes con sepáis.
El estudio más reciente e importante, el estudio OMEGA, realizado en 272 pacientes, se interrumpió prematuramente al comprobar la inutilidad de la administración enteral de ácidos grasos n–3 más antioxidantes. Por otra parte, en el grupo de pacientes que recibió ácidos grasos n–3, ese estudio mostró menos días libres del ventilador y más días de internación en la UCI.
En un estudio de 100 pacientes internados en una UCI, las preparaciones parenterales basadas en pescado no han mostrado beneficios en esos pacientes, mientras que el aceite de oliva (con ácidos grasos n–9), comparado con el aceite de soja, no afectó ni la inflamación ni los resultados. En la actualidad, faltan pruebas provenientes de estudios de alta calidad para hacer recomendaciones sobre los lípidos específicos a utilizar en los enfermos críticos.
Selección de micronutrientes
Los micronutrientes (oligoelementos, vitaminas y electrolitos) son administrados en los enfermos críticos para prevenir las deficiencias y complicaciones asociadas. Tras el agotamiento de los depósitos de micronutrientes durante la inanición, el reinicio de la nutrición puede dar lugar a un síndrome de realimentación, durante el cual se ponen de manifiesto las deficiencias de tiamina, potasio y fosfato, las que potencialmente pueden causar complicaciones mortales, como insuficiencia cardiaca, acidosis láctica, arritmias cardíacas e insuficiencia respiratoria. En consecuencia, se justifica la administración sistemática de micronutrientes intravenosos en la fase aguda de la enfermedad crítica hasta que el paciente llega a la ingesta enteral total.
Para reducir el daño oxidativo celular y el fallo orgánico en los pacientes en estado crítico, se ha propuesto la administración de dosis farmacológicas de oligoelementos (selenio, cobre, magnesio, zinc y hierro) y vitaminas (E, C y beta carotenos) . Pese a los alentadores resultados de un metanálisis de los estudios iniciales, un ensayo aleatorizado y controlado de alta potencia estadística y adecuada calidad no mostró tal beneficio.
El suplemento de selenio puede ser beneficioso en las poblaciones en las que la deficiencia de selenio es frecuente el beneficio del selenio es avalado por un metaanálisis reciente. Por lo tanto, es posible que factores tales como la dosis, la presencia la o ausencia de deficiencia previa a la aparición de la enfermedad, y el tipo de enfermedad crítica pueden determinar el beneficio de la intervención.
Recientes ensayos aleatorizados metodológicamente sólidos y adecuadamente controlados no han obtenido evidencias inequívocas de que los protocolos destinados a administrar precozmente una nutrición de reemplazo entera en el curso de la enfermedad crítica brinden beneficios clínicos.
Las conclusiones de los estudios EPaNIC y EDEN despiertan una importante preocupación acerca de de que la nutrición entera temprana en la enfermedad crítica no proporciona beneficio y puede causar daños en algunas poblaciones o contextos.
Los estudios Early Parenteral Nutrition y Suplementary Parenteral Nutrtion indican que la nutrición parenteral por sí misma no puede aumentar el riesgo de complicaciones. Estos nuevos puntos de vista limitan el número de intervenciones nutricionales que pueden ser recomendadas con confianza en la práctica diaria de la atención de enfermos críticos.
A la luz de las nuevas evidencias de los ensayos que incluyeron pocos o ningún paciente gravemente desnutridos, parece razonable iniciar alguna alimentación gástrica que también aporte micronutrientes, una vez que la condición del paciente se estabilice y pueda hacer una ingesta hipocalórica de macronutrientes durante la primera semana de la enfermedad crítica. No se ha aclarado si los pacientes con desnutrición preexistente deben ser tratados de manera diferente.
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