Uso racional de fármacos para el tratamiento sintomático de la tos en pediatría

Uso racional de fármacos para el tratamiento sintomático de la tos en pediatría

Revisión: La tos es el motivo de consulta más frecuente en los servicios de emergencia pediátricos y constituye un mecanismo de defensa útil para mantener limpias las vías respiratorias, que la mayoría de las veces es preferible respetar.

Autor(es): Dr. Diego Enriquez 

Enlace: www.intramed.net

•  Resumen

La tos es el motivo de consulta más frecuente en los servicios de emergencia pediátricos.  El origen de la tos puede estar en cualquier sitio del aparato respiratorio.  La presencia o no de secreciones permite clasificarla en tos húmeda o seca.  La capacidad de expectorar las secreciones depende de la habilidad o de la madurez del niño y, cuanto más temprana es la edad, más dificultosos son todos estos procesos. Escuchar toser al niño es uno de los elementos más importantes para tipificar la tos y para orientarse en el algoritmo diagnóstico y terapéutico.

•  Introducción 

La tos es el motivo de consulta más frecuente en los servicios de emergencia pediátricos y constituye un mecanismo de defensa útil para mantener limpias las vías respiratorias, que la mayoría de las veces es preferible respetar.

El origen de la tos puede estar en cualquier sitio del aparato respiratorio, desde las fosas nasales hasta la pleura, por efecto de diferentes mecanismos, cada uno de los cuales determina un tipo de tos, un timbre diferente y distinta sintomatología acompañante. Junto con esto, la presencia o no de secreciones permite clasificarla en tos húmeda o seca.

La capacidad de expectorar las secreciones depende de la habilidad o de la madurez del niño y, cuanto más temprana es la edad, más dificultosos son todos estos procesos.

Escuchar toser al niño es uno de los elementos más importantes para tipificar la tos y para orientarse en el algoritmo diagnóstico y terapéutico.

•  Aspectos sociales

▶ Aspectos “sociales” de la tos en el niño ¹

La tos es el primer motivo de consulta en el ámbito de la atención primaria. Este no es un síntoma que genere mucha preocupación, pero sí provoca incomodidad para el niño y su familia, por lo que su demanda suele centrarse en este último aspecto y no en la gravedad de su causa.

Cuando durante una consulta de atención primaria o de un servicio de urgencias pediátricas atendemos a un niño afecto de un proceso agudo, nuestro principal objetivo es llegar, en lo posible, a un diagnóstico etiológico y pautar un tratamiento específico basado en nuestros conocimientos y experiencia personal. Quizás tan importante como llegar a un diagnóstico concreto es descartar la patología grave que pueda comprometer gravemente la salud del niño. Sin embargo, en muchas ocasiones, este objetivo no es el mismo que se nos demanda desde el entorno familiar del niño. Parece más bien que lo que se nos exigen son soluciones para los síntomas derivados de procesos generalmente no graves, pero que dificultan la asistencia del niño al colegio y provocan trastornos laborales a sus padres. Esta actitud se deriva de numerosos factores propios de la sociedad actual, entre los que se encuentra la actividad laboral de ambos progenitores, y de un planteamiento de las enfermedades habituales de la infancia como algo anormal e imprevisto. En ocasiones, se equipara el concepto de consulta urgente con el deseo de resolución inmediata del problema.

La actitud que deben tomar los profesionales ante esta creciente demanda puede oscilar entre la más estricta, es decir, evitar el uso de toda medicación sintomática desoyendo el reclamo parental, y una más complaciente y, a veces, temeraria. Es recomendable identificar aquellos casos en los que es conveniente administrar un agente para aliviar la tos según criterios de racionalidad. Debemos insistir, en primer lugar, en la normalidad de la tos y en su evolución espontánea a la resolución, así como en las medidas de administración de líquidos, humedad ambiental, lavado de secreciones nasales y tratamiento postural durante el sueño.

En cualquier caso, sobrellevar el día a día de una consulta de atención primaria no siempre permite ser tan riguroso. Basados en esto, en los casos en que el tratamiento sintomático de la tos se considere beneficioso, las opciones elegidas deben ser principalmente seguras, es decir, deben presentar la menor cantidad y gravedad de efectos adversos registrados.a

•  Normativa para tratamiento

▶ Primero la causa, después el tratamiento sintomático.

Las causas más frecuentes de producción de tos aguda o subaguda son las infecciones virales, que tienden a la autolimitación, por lo cual muchas veces no es necesario agregar ningún fármaco. En caso de persistencia de la tos o de alteración de la calidad de vida tanto del paciente como del grupo familiar, puede evaluarse y, siempre dentro de un marco de certidumbre, indicarse medicación sintomática con precaución y criterio racional según el tipo de tos y su fisiopatología.

▶ "Nunca debe tratarse la tos en forma sintomática si no se ha establecido su posible etiología”

Tampoco es conveniente inhibir la tos que posibilite la limpieza de las vías aéreas y, si hay secreciones, es conveniente facilitar su expectoración. Es particularmente complicado en edades tempranas el buen manejo de las secreciones bronquiales, por ello se genera gran ansiedad en los padres cuando ven a los niños pequeños con afectación de la respiración normal y escasos medios de aclaración.

El reflejo tusígeno es complejo y abarca los sistemas central y periférico, así como el músculo liso del árbol bronquial. Se ha sugerido que la inflamación de la mucosa bronquial produce broncoconstricción, la cual a su vez estimula los receptores de la tos localizados en las vías traqueobronquiales. La conducción aferente a partir de estos receptores ocurre por fibras del nervio vago.

Los fármacos que pueden afectar este mecanismo complejo de la tos de manera directa o indirecta son diversos. Es muy importante reconocer las diferencias entre los grupos terapéuticos para poder realizar el tratamiento sintomático de la tos de la manera más racional posible.

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•  Fármacos empleados

▶ Antitusivos: ^{2, 3, 4}

Son fármacos que inhiben el reflejo tusígeno. Según dónde ejerzan dicha función se los divide en centrales y periféricos:

• Centrales: actúan en el nivel del SNC y elevan el umbral de gatillo de la tos. Estos se clasifican en opioides (codeína, etilmorfina) y no opioides (dextrometorfano, clofedianol, butamirato). Las dosis inferiores a las de producción de analgesia sirven para suprimir la tos. La administración de dosis altas de todos estos agentes puede producir depresión respiratoria.

• Periféricos: actúan en el nivel de los receptores de la mucosa y son útiles en los casos de tos seca alta. Algunos ejemplos incluyen anestésicos locales, como la benzocaína en caramelos y los demulcentes, que forman una película protectora sobre la mucosa faríngea e impiden la estimulación de los receptores (caramelos o jarabes, miel).

Aspectos destacados de la utilización de antitusivos: 

• Inhiben el reflejo de la tos.
• Están indicados para casos de tos seca irritativa y molesta que no cumple función alguna y altera las actividades cotidianas del paciente, como comer, dormir, hablar, etc.
• Están contraindicados en casos en que los que hay secreciones bronquiales.
• No se recomiendan para menores de 4-6 años.

▶ Expectorantes: ^{2, 3, 4}

Son todos aquellos fármacos que favorecen la eliminación de las secreciones bronquiales, predominantemente, por el aumento del volumen de las secreciones bronquiales y la facilitación de su expulsión. Los mecanismos para lograr estos objetivos son tres fundamentalmente:

1- Aumento de la producción de secreciones, por lo que están indicados en aquellos casos en que el mucus alivia la tos por efecto demulcente natural. No están indicados si ya hay secreciones y son fluidas. Pueden ser de acción directa sobre las glándulas mucosas (bromhexina, ambroxol, guaifenesina) o indirecta por acción refleja vagal al irritar la mucosa gástrica (saponinas, como el extracto de Hedera helix).

2- Aumento de la efectividad del trabajo ciliar (mucocinesis). Los agonistas adrenérgicos beta 2, como el salbutamol y al ambroxol, se describen como agentes que inducen un trabajo ciliar mayor y más coordinado.

3- Efecto espasmolítico: se favorece la relajación de la capa muscular bronquial en forma directa o indirecta. Se ha sugerido que la irritación de la mucosa bronquial provoca broncoconstricción, la cual a su vez estimula los receptores de la tos, que tal vez expresan un tipo especializado de receptor de estiramiento.

La α-hederina inhibe la internalización de receptores β2-adrenérgicos en condiciones de estimulación, lo cual aumenta la reactividad de estos últimos. Este mecanismo de acción se confirmó, también, por métodos biofísicos. ^{8, 9}

Mucolíticos: ⁵Fluidifican las secreciones y disminuyen su viscosidad. Están indicados únicamente en casos de tos húmeda de secreciones espesas, viscosas y difíciles de eliminar. Algunos ejemplos de este grupo terapéutico incluyen despolimerizantes tioles (carboximetilcisteína, N-acetilcisteína, carboximetilcelulosa) y enzimas, como la ADNasa, fundamentalmente.

Se especula que los agentes que incrementan la producción de surfactante por parte de los neumonocitos tipo 2 también inducen una mayor fluidez del moco (ambroxol, Hedera helix).⁶

Antihistamínicos: ^{2, 3, 4} Inhiben la producción de secreciones serosas, la vasodilatación y el edema de la mucosa mediante el bloqueo de los receptores H1. Están indicados en rinosinusitis y contraindicados si hay secreciones bronquiales, puesto que favorecen su sequedad. Los mejores son los de 2da generación (desloratadina) por su menor pasaje al SNC, con lo cual tienen menos tendencia a ocasionar sueño y/o mareos.

Placebo: ² 

Se especula que el efecto farmacológico de los antitusivos corresponde un 15% a la efectividad de la droga activa y un 85% al efecto placebo. Hay publicaciones que evidencian en forma estadísticamente significativa la superioridad de un placebo vs. ninguna intervención. Esto demuestra que un jarabe no activo para la tos puede resultar eficaz en la mayoría de los casos.

•  Otros tratamientos usados 

▶ Otros tratamientos utilizados: ^{2, 3, 4}

Descongestivos: preferentemente, los administrados por vía oral, como la pseudoefedrina. Disminuyen la congestión por vasoconstricción y están indicados para las rinosinusitis tanto de origen viral como hiperreactivas.

Broncodilatadores: Para los casos de tos por broncoespasmo (salbutamol, ipratropio) ³.

Corticoides sistémicos: Están indicados cuando se presenta una marcada inflamación de la mucosa de las vías aéreas superiores o inferiores con compromiso de los flujos aéreos (mepredinisona, betametasona). Lo más frecuente es utilizarlos por períodos cortos (<5 a 7 días).

Corticoides inhalados: (fluticasona, por ejemplo) Se utilizan para prevenir cuadros de hiperreactividad bronquial (al igual que los inhibidores de leucotrienos) y rinitis alérgica.

Antibióticos: Cuando hay sobreinfección bacteriana sospechada por la eliminación de secreciones persistentemente verdosas y espesas tanto de las vías aéreas superiores como inferiores, acompañadas o no de hipertermia. El de elección es la amoxicilina con o sin inhibidores de las betalactamasas.

Hidratantes: Son recursos que aumentan el contenido acuoso del moco para favorecer su eliminación y ejercer su efecto demulcente, por ejemplo, la vaporterapia. a

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Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía EmergenMedHB

•  Referencias bibliográficas

1. García Mozo R., Alonso Alvarez A. Tratamiento sintomático de síntomas frecuentes en Pediatría. Bol. Pediatr. 2006; 46: 321-326. Otros Protocolos.

2. Scigliano S. Sociedad Argentina de Pediatría. Tos en el niño. PRONAP 2012. Módulo4,Capítulo1.

3. Bruton L, Lazo J, Parker K. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman & Gilman. Mc Graw Hill. Undécima edición 2006.

4. Paul IM1, Beiler J, McMonagle A, Shaffer ML, Duda L, Berlin CM Jr. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Dec; 161(12):1140-6.

5. Duncan F Rogers PhD FIBiol. Mucoactive Agents for Airway Mucus Hypersecretory Diseases. Respiratory Care. September 2007 vol 52 no 9.

6. Zhang ZQ, Huang XM, Lu H. Ambroxol for the prevention of respiratory distress syndrome in preterm infants: a meta-analysis. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2010 Nov; 12(11):858-63.

7. Trute A, Gross J, Mutschler E, Nahrstedt A. In vitro antispasmodic compounds of the dry extract obtained from Hedera helix. Planta Med 1997; 63: 125-129.

8. Hegener O, Prenner L, Runkel F, Baader SL, Kappler J, Häberlein H. Dynamics of beta-2- adrenergic receptor-ligand complexes on living cells. Biochemistry 2004; 43 (20): 6190 -6199.

9. Runkel F, Prenner L. Häberlein H. Ein Betrag zum Wirkmechanismus von Efeu. Pharm Ztg 2005; 4: 19-26.

10. Haen E. Pharmacological activities of Thymus vulgaris and Hedera helix. In: Abstracts of 2nd International Congress on Phytomedicine. Phytomedicine 1996; 3 (Suppl 1): 144 (Abstract SI-115).

11. EMA-HMPC (2011) Community herbal monograph on Hedera helix L. Doc. Ref. EMA/ HMPC/289430/2009. Disponible en: http://www.esma.europa.eu/docs/en_GB/document_library/HerbalCommunity_herbal_monograph/2011/04/WC500105313.pdf

12. Scigliano S. Sociedad Argentina de Pediatría. Tos en el niño. PRONAP 2012. Módulo 4, Capítulo 1.