Actualización en tratamientos para la neuropatía diabética
Todavía queda mucho por hacer para mejorar el tratamiento: Los autores actualizan los datos sobre los dos escenarios terapéuticos inherentes a la neuropatía diabética: la modificación de la enfermedad y el control del dolor.
Autor(es): Dr. Vera Bril, SIIC
Enlace: Journal of the Peripheral Nervous System 17(Sup. 2):22-27, May 2012
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El término neuropatía diabética abarca los trastornos de los nervios periféricos que sufren las personas con diabetes mellitus y puede clasificarse, en sentido más amplio, como simétrica o asimétrica. Las neuropatías simétricas incluyen la polineuropatía diabética sensitivomotora (la forma más frecuente) y la neuropatía hipoglucémica, entre otras. Las neuropatías asimétricas comprenden las mononeuropatías de los miembros superiores (síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel cubital y plexopatía braquial), las parálisis nerviosas de los pares craneales III y VI, las mononeuropatías de los miembros inferiores (parálisis del nervio peroneo), la plexorradiculoneuropatía diabética lumbosacra y la radiculopatía troncal. La evaluación de las neuropatías asimétricas siempre requiere la exclusión de otros diagnósticos diferenciales. La mayor parte de las mononeuropatías no compresivas se resuelven espontáneamente con el tiempo, sin que existan hasta el momento intervenciones específicas para mejorar la recuperación de la neuropatía. Es posible que estos trastornos se deban a microvasculitis de las fibras nerviosas.
La forma más común de neuropatía diabética es la polineuropatía diabética sensitivomotora (PDSM). Otros diagnósticos que deben excluirse son polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, deficiencia de vitamina B12, paraproteinemia, otros tipos de polineuropatía como la familiar, y las asociadas a tóxicos, hipotiroidismo, neoplasias, etanol y síndrome urémico. Los síntomas de la PDSM pueden ser positivos o negativos. Los síntomas positivos consisten generalmente en parestesias y dolor distal en los miembros inferiores, que los pacientes suelen describir como quemazón, hiperestesia y alodinia. Los síntomas negativos suelen manifestarse como entumecimiento, pérdida de las sensaciones táctiles, insensibilidad a los cambios de temperatura, inestabilidad al deambular y caídas, artropatía neuropática, y traumatismos del pie que pasan inadvertidos y pueden dar lugar a infecciones, úlceras y amputaciones.
Es importante tener en cuenta que una cuarta parte de los pacientes con PDSM presentan un cuadro de depresión significativa persistente que puede requerir un tratamiento específico. La PDSM es un trastorno prevalente en las personas con diabetes; puede llegar a afectar hasta un 27.6% de los sujetos diabéticos y un 13% de los pacientes con intolerancia a la glucosa (un estado prediabético), lo que sugiere que la prediabetes también se asocia a la aparición de neuropatía.
El tratamiento de la PDSM incluye 2 aspectos: la modificación de la enfermedad y el control de los síntomas (dolor). En líneas generales, los ensayos que investigaron tratamientos para modificar la enfermedad no han logrado resultados eficaces, por lo que la mayoría de los ensayos clínicos se centran en el tratamiento del dolor asociado con este trastorno.
Un ensayo realizado en 1993 mostró una reducción del riesgo primario y secundario en los individuos con diabetes tipo 1 relacionada con la intensificación del control de la glucemia, en comparación con el tratamiento convencional. Los expertos llegaron a la conclusión de que, en estos sujetos, la intensificación del control glucémico reduce el riesgo de sufrir PDSM y detiene su progresión, a pesar de no lograr una regresión de la PDSM establecida.
Para los pacientes con diabetes tipo 2, la eficacia de la intensificación del control de la glucemia es más incierta. Recientemente se ha puesto en duda la recomendación de ejercer un control glucémico riguroso en los pacientes con diabetes tipo 2, ya que un estudio mostró un aumento del 20% en la mortalidad por todas las causas entre los participantes, lo que obligó a terminar antes el estudio. Por lo tanto, los beneficios del control estricto de la glucemia en los pacientes con diabetes tipo 2 son menos convincentes. Cada vez más datos demuestran que otros factores de riesgo (como la hipertensión arterial, el índice de masa corporal alto, la hiperlipidemia y el tabaquismo) predisponen a la aparición de PDSM, por lo que el control de los factores de riesgo puede ser una intervención eficaz para evitar la neuropatía en los pacientes diabéticos.
Con respecto a otros mecanismos fisiopatológicos que atacan las fibras nerviosas en los individuos con diabetes, las diversas intervenciones intentadas han fracasado. Es evidente que la regeneración axonal de los nervios periféricos está deteriorada en estos pacientes y es posible que este defecto impida cualquier tipo de recuperación una vez que se instaura la neuropatía axonal. Sin embargo, otros ensayos clínicos mejor diseñados podrían mostrar cierta modificación de la PDSM. Algunas veces es necesario que las intervenciones se sostengan durante varios años para producir modificaciones en la función nerviosa periférica. Por otra parte, podría ser necesario emplear estrategias dirigidas específicamente a la regeneración nerviosa.
Los pacientes con PDSM deben mantener un cuidado especial de los pies para ayudar a reducir las tasas de amputación. Deben prestar atención al calzado y a la prevención de lesiones accidentales que pueden pasar inadvertidas debido a la alteración de la sensibilidad. Además, es aconsejable que realicen ejercicios de fisioterapia para mejorar la movilidad, la marcha y el equilibrio, y otros regímenes de ejercicios como el tai chi chuan, que también pueden ser útiles.
El tratamiento principal para los pacientes con PDSM y neuropatía diabética dolorosa es el alivio del dolor. No hay datos que demuestren que el dolor neuropático responde a un mejor control glucémico o al ejercicio. La percepción del dolor no se explica simplemente por el grado de lesión de las fibras nerviosas periféricas; también influyen la modulación de la entrada nociceptiva por la médula espinal y los mecanismos cerebrales. El contexto, las funciones cognitivas, el nivel de lesión, el estado de ánimo y los cambios químicos estructurales desempeñan un papel importante en el grado de dolor percibido por el paciente. Además del manejo del dolor, deben considerarse otros factores en la atención integral de los sujetos con neuropatía diabética dolorosa, como las alteraciones del sueño, la limitación de las actividades físicas, los trastornos del humor y la peor calidad de vida.
Las expectativas de los pacientes deben ser tratadas con cuidado: las terapias contra la neuropatía diabética dolorosa no alivian el dolor por completo en la mayoría de los casos y suelen tener efectos adversos importantes que los pacientes deben conocer. Se comprobó que cuando se logran disminuciones del 30% y el 50% del dolor los pacientes refieren sentirse mucho mejor y muchísimo mejor, respectivamente. Por lo tanto, el objetivo de reducción del dolor debe ser de al menos un 30%. Por otra parte, la mayoría de los pacientes con dolor leve pueden rechazar cualquier tipo intervención debido a la posibilidad de efectos adversos asociados al tratamiento. Finalmente, la relación terapéutica entre el médico y el paciente es muy importante para el alivio del dolor.
Existen varios tratamientos contra la neuropatía diabética dolorosa; cada médico debe adaptar la intervención según las características individuales del paciente y su contexto clínico específico. Por ejemplo, un paciente con dolor neuropático intenso sin comorbilidades podría recibir pregabalina. Sin embargo, si presentara dolor neuropático intenso y edemas periféricos significativos, la pregabalina no sería de primera opción, dado que uno de sus efectos secundarios más frecuentes son los edemas periféricos. Asimismo, si un paciente sufre depresión asociada a la neuropatía diabética dolorosa, se debe considerar el tratamiento con un antidepresivo como la venlafaxina o la duloxetina.
Todavía queda mucho por hacer para mejorar el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, ya que hay muchos interrogantes sin resolver. En primer lugar, es una enfermedad crónica, pero se desconoce cuánto tiempo se debe tratar al paciente o cuál es el momento apropiado para suspender el tratamiento, puesto que todos los estudios hasta ahora han sido a corto plazo. Es posible calcular el número necesario para tratar, pero no el número necesario para dañar correspondiente a cada intervención, ya que los informes de efectos secundarios en los artículos publicados son insuficientes. El efecto de las intervenciones es de una magnitud no muy superior al del placebo, y la rentabilidad de los diferentes tratamientos no ha sido considerada hasta el momento. Tampoco se han logrado comprender los mecanismos de acción de muchas intervenciones que son eficaces para aliviar el dolor. Por otra parte, en la mayoría de los pacientes no se obtiene un completo alivio del dolor, sólo una proporción de los tratados responden a las intervenciones y faltan más datos acerca de la eficacia de la combinación de tratamientos. Es preciso sortear estos obstáculos a fin de encontrar una solución para esta enfermedad tan discapacitante.
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1. ACCORD Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Goff DC Jr, Probstfield JL, Cushman WC, Ginsberg HN, Bigger JT, Grimm RH Jr, Byington RP, Rosenberg YD, Friedewald WT (2011). Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 364:818–828.
2. Albers JW, Herman WH, Pop-Busui R, Feldman EL, Martin CL, Cleary PA, Waberski BH, Lachin JM, Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group (2010). Effect of prior intensive insulin treatment during the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) on peripheral neuropathy in type 1 diabetes during the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study. Diabetes Care 33:1090–1096.
3. Allet L, Armand S, de Bie RA, Golay A, Monnin D, Aminian K, Staal JB, de Bruin ED (2009). The gait and balance of patients with diabetes can be improved: a randomised controlled trial. Diabetologia 53:458–466.
4. Altman DG, Bland JM (1995). Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ 311:485.
5. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, European Federation of Neurological Societies (2010). EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 17:1113–e88.
6. Bril V, England J, Franklin GM, Backonja M, Cohen J, Del Toro D, Feldman E, Iverson DJ, Perkins B, Russell JW, Zochodne DW, American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (2011). Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 76:1758–1765.
7. Cameron NE, Eaton SE, Cotter MA, Tesfaye S (2001). Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetologia 44:1973–1988.
8. Chan YC, Lo YL, Chan ESY. Immunotherapy for diabetic amyotrophy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006521. DOI: 10.1002/14651858.CD006521.pub2.
9. Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 329:977–986.
10. Dyck PJ (1987). Diabetic neuropathy. In: Diabetic Neuropathy., Dyck PJ, Thomas PK, Asbury AK, Winegrad AI, Porte D (Eds). W.B. Saunders Co, Philadelphia, pp 223–237.
11. Dyck PJ, Norell JE, Tritschler H, Schuette K, Samigullin R, Ziegler D, Bastyr EJ III, Litchy WJ, O’Brien PC (2007). Challenges in design of multicenter trials: end points assessed longitudinally for change and monotonicity. Diabetes Care 30:2619–2625.
12. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM (2001). Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 94:149–158.
13. Freeman R, Durso-DeCruz E, Emir B (2008). Efficacy, safety, and tolerability of pregabalin treatment for painful diabetic peripheral neuropathy: findings from seven randomized, controlled trials across a range of doses. Diabetes Care 31:1448–1454.
14. Gore M, Brandenburg NA, Hoffman DL, Tai KS, Stacey B (2006). Burden of illness in painful diabetic peripheral neuropathy: the patients' perspectives. J Pain 7:892–900.
15. Hung JW, Liou CW, Wang PW, Yeh SH, Lin LW, Lo SK, Tsai FM (2009). Effect of 12-week tai chi chuan exercise on peripheral nerve modulation in patients with type 2 diabetes mellitus. J Rehabil Med 41:924–929.
16. Llewelyn JG, Thomas PK, King RHM (1998). Epineurial microvasculitis in proximal diabetic neuropathy. J Neurol 245:159–165.
17. Obrosova IG (2009). Diabetic painful and insensate neuropathy: pathogenesis and potential treatments. Neurotherapeutics 6:638–647.
18. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M (1995). Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28:103–117.
19. Papanas N, Vinik AI, Ziegler D (2011). Neuropathy in prediabetes: does the clock start ticking early? Nat Rev Endocrinol 7:682–690.
20. Perkins BA, Olaleye D, Bril V (2002). Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic polyneuropathy. Diabetes Care 25:565–569.
21. Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N (2000). Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 23(Suppl. 2): B21–B29.
22. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH, EURODIAB Prospective Complications Study Group (2005). Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 352:341–350.
23. Tracy JA, Engelstad JK, Dyck PJB (2009). Microvasculitis in diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. J Clin Neuromuscul Dis 11:44–48.
UKPDS Group (1998). Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:837–853.
24. Vileikyte L, Peyrot M, Gonzalez JS, Rubin RR, Garrow AP, Stickings D, Waterman C, Ulbrecht JS, Cavanagh PR, Boulton AJ (2009). Predictors of depressive symptoms in persons with diabetic peripheral neuropathy: a longitudinal study. Diabetologia 52:1265–1273.
25. Yesil S, Akinci B, Bayraktar F, Havitcioglu H, Karabay O, Yapar N, Demirdover C, Yener S, Yalcin M, Comlekci A, Eraslan S (2009). Reduction of major amputations after starting a multidisciplinary diabetic foot care team: single centre experience from Turkey. Exp Clin Endocrinol Diabetes 117:345–349.
26. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A, KORA Study Group (2009). Neuropathic pain in diabetes, prediabetes and normal glucose tolerance: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Pain Med 10:393–400.
27. Zochodne DW (2007). Diabetes mellitus and the peripheral nervous system: manifestations and mechanisms. Muscle Nerve 36:144–166.
28. Zochodne DW, Guo GF, Magnowski B, Bangash M (2007). Regenerative failure of diabetic nerves bridging transection injuries. Diabetes Metab Res Rev 23:490–496.
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